Oordeel 2020-08, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 16-04-2020

Patiënte leed aan een borderline persoonlijkheidsstoornis met recidiverende depressies, PTSS en somatoforme klachten, waar zij uitgebreid medicamenteus en psychotherapeutisch voor behandeld was. De huisarts vond het verzoek te complex, waarop patiënte zich tot Expertisecentrum Euthanasie wendde. De arts werd in haar oordeel - dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden en dat er geen behandelmogelijkheden meer waren - gesteund door de geraadpleegde onafhankelijk psychiater en de consulent.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, was sprake van een borderline persoonlijkheidsstoornis met recidiverende depressies, PTSS en somatoforme klachten. Deze klachten ontwikkelde zij als gevolg van haar onveilige en traumatiserende jeugdervaringen. Patiënte was door de jaren heen uitgebreid medicamenteus en psychotherapeutisch behandeld. Daarnaast werd zij enige tijd begeleid door een FACT-team.

Geen van alle behandelingen hadden effect. Patiënte had al vanaf haar vroege jeugd een doodswens. Zij had faalangsten, vertoonde vluchtgedrag en durfde mensen niet te vertrouwen. Zij ervoer een terugkerende en toenemende moeheid, waardoor ze zich somber voelde, zich isoleerde en nergens energie voor had.

Patiënte had met haar huisarts over haar euthanasieverzoek gesproken. De huisarts wilde dit verzoek niet inwilligen, omdat zij de situatie te complex vond. Patiënte meldde zich ruim een jaar voor het overlijden aan bij Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts heeft vijfmaal met patiënte over haar verzoek gesproken. Tijdens het eerste gesprek heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. De arts raadpleegde circa een maand voor de levensbeëindiging een onafhankelijk psychiater voor een second opinion.
Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte ruim een week voor de levensbeëindiging.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd volgens de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts dient dan met grote behoedzaamheid om te gaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL).
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL).
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Uit deze gesprekken bleek dat patiënte goed besefte wat haar verzoek en de uitvoering van dat verzoek voor concrete gevolgen zou hebben.

Daarbij heeft de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater gevraagd. Volgens de onafhankelijk psychiater begreep patiënte wat euthanasie inhield en wat de consequenties hiervan waren. Zij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. De onafhankelijk psychiater heeft bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Bovendien constateert de commissie dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Volgens de consulent had patiënte een lang bestaande en goed overwogen wens om euthanasie.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond. Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

Uit de stukken is het de commissie gebleken dat patiënte gedurende circa dertig jaar op velerlei wijzen behandeld is voor haar klachten, maar dat geen van alle behandelingen blijvend effect hebben gehad. Begeleiding door een FACT-team vond patiënte onvoldoende toereikend en daarbij raakte ze met haar behandelaars in conflict. De behandeling werd dan ook gestaakt.

De arts heeft in haar verslagen toegelicht dat zij gezien de langdurige en ineffectieve behandelgeschiedenis ervan overtuigd was dat er geen behandeling meer was die het lijden van patiënte kon verminderen. De commissie stelt vast dat de arts hiertoe ook een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd. De door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater concludeerde dat er geen behandelingen van het psychiatrisch ziektebeeld waren die een voldoende en blijvend positief effect op patiënte zouden hebben. Het was voor patiënte moeilijk om langdurige relaties aan te gaan en dit gold ook voor behandelrelaties.

Volgens de onafhankelijk psychiater bleek uit haar lange behandelgeschiedenis dat behandelresultaten niet bij patiënte konden beklijven. Zij achtte daarom de kans dat er met een behandeling een structurele verandering bewerkstelligd zou worden bijzonder klein. De consulent was deze mening eveneens toegedaan en vond hierin steun in het verslag van de onafhankelijk psychiater.

Uit het verslag van de arts, het SCEN-verslag van de consulent en de uitgebreide verslaglegging van de onafhankelijke psychiater is het de commissie duidelijk geworden dat er voor deze patiënte geen redelijke andere oplossing meer was en dat haar lijden uitzichtloos was.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Patiënte had vanaf haar vroege jeugd een doodswens, die altijd een rode draad in haar leven had gevormd. Daarnaast had zij faalangsten, vertoonde zij vluchtgedrag en had zij weinig vertrouwen in de mensen om haar heen.  

Ook voelde patiënte zich ernstig vermoeid, waardoor zij nergens meer toe kwam. Zij isoleerde zich en voelde zich voortdurend somber. Patiënte was teleurgesteld dat de uitgebreide psychotherapeutische behandelingen niet voor verbetering hadden gezorgd. Zij beschouwde het leven enkel nog als overleven. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.