Oordeel 2019-133, zorgvuldig, medisch specialist, combinatie van psychiatrische en somatische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 25-03-2020

De psychiater heeft met grote behoedzaamheid gehandeld in een euthanasieverzoek van een patiënte met PTSS, dat in haar vroege jeugd was ontstaan in combinatie met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en somatische aandoeningen. De door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was, er sprake was van uitzichtloos lijden en dat er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren. De consulent kwam tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, was sprake van een in haar zeer vroege jeugd ontstane posttraumatische stressstoornis (PTSS) als gevolg van misbruik en mishandeling, in combinatie met een borderline persoonlijkheidsstoornis en somatische aandoeningen waaronder een post-whiplash-syndroom als gevolg van ongelukken.

Zij werd zowel medicamenteus als psychotherapeutisch, klinisch en ook ambulant, decennialang uitgebreid behandeld. Dit alles had echter geen blijvend resultaat. Patiënte leed onder herbelevingen van haar trauma's. Zij was sociaal geïsoleerd doordat zij niet meer kon werken of vrijwilligerswerk kon doen. Zij was lichamelijk tot bijna niets meer in staat. Patiënte was wanhopig en uitgeput. Zij had geen enkel perspectief meer op verbetering van kwaliteit van leven. Patiënte had al heel lang een doodswens en vroeg om euthanasie.

Haar huisarts vond het verzoek te complex. Patiënte wendde zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts raadpleegde, een klein half jaar voor het overlijden, een onafhankelijke psychiater, die patiënte tweemaal sprak. Vervolgens raadpleegde de arts, twee maanden voor het overlijden, als onafhankelijke consulent een SCEN-arts.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. Patiënte wilde graag haar organen doneren maar dit werd afgewezen omdat in de toegewezen donorregio donoren overleden door euthanasie op grond van psychiatrische problematiek niet (meer) geaccepteerd worden.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is bijgevoegd in bijlage I.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts dient dan met grote behoedzaamheid om te gaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijke psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijke psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

De commissie stelt vast dat de arts in het kader van de grote behoedzaamheid een onafhankelijke psychiater heeft geraadpleegd. Zowel de arts als de onafhankelijke en behandelend psychiater lichtten hun overtuiging dat patiënte wilsbekwaam ter zake was, toe. Vooral de behandelend psychiater schreef duidelijk op hoe hij tot zijn oordeel was gekomen.

Hij was al drie jaar intensief met patiënte in gesprek toen hij zijn verslag maakte (ruim anderhalf jaar voor het overlijden) en had in die tijd geen enkele aanwijzing gezien dat zij niet wilsbekwaam zou zijn. Ze kon weloverwogen beslissingen nemen. Haar verzoek kwam niet voort vanuit de psychiatrische problematiek zelf, maar vanuit het ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden waarmee zij moest leven. Ze was niet depressief, psychotisch, dan wel lijdend aan een andere aandoening, die haar wilsonbekwaam maakte. Voornoemde psychiater bleef behandelaar tot op het laatst. De arts heeft uitgebreid met hem overlegd.

De commissie constateert dat de arts zeer zorgvuldig te werk is gegaan onder andere door zich te laten informeren door alle betrokken partijen zodat zij mede daardoor tot de overtuiging kon komen dat het oordeelsvermogen van patiënte ten aanzien van haar verzoek niet was aangetast.

Patiënte had een zeer lang bestaande doodswens. Zij zou in haar vroege jeugd haar eerste poging tot zelfdoding hebben gedaan. De arts sprak in de loop van een jaar en drie maanden zesmaal uitgebreid met patiënte. Zij was altijd zeer consistent in haar verzoek. De arts beschreef dat patiënte haar verzoek telkens helder en adequaat onderbouwde en druk bezig was om alles te regelen voor haar uitvaart.

De arts, de onafhankelijke en de behandelend psychiater hebben, onafhankelijk van elkaar, bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht hoe zij te rade is gegaan (grote behoedzaamheid) en hoe zij tot de conclusie is gekomen dat patiënte haar verzoek vrijwillig en weloverwogen uitte.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig dient te worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijke psychiater hierbij noodzakelijk.

Uit het dossier blijkt dat de arts de inbreng van een onafhankelijke psychiater heeft gevraagd waardoor zij nog beter in staat was de situatie van patiënte in te schatten. De arts beschreef dat patiënte intensieve psychotherapeutische behandeling (ambulant en klinisch) in combinatie met psychofarmaca en pijnmedicatie had ondergaan. Zij had sinds vijf jaar voor het overlijden contact met dezelfde psychiater/psychotherapeut. Patiënte ervoer hiervan wel steun, maar haar lijdensdruk verminderde niet. De psychotherapeutische behandeling werd wel voortgezet als ondersteunend contact.

De onafhankelijke psychiater beschreef dat de uitzichtloosheid van het lijden bij al zo lang bestaande en ernstige klachten zeer waarschijnlijk was. Het was niet te verwachten dat er nog een behandeling voor patiënte mogelijk was waardoor haar lijdensdruk zou verminderen. De schade door traumatiserende ervaringen was dusdanig groot dat behandelingen niet mogelijk waren omdat patiënte dan in crisis zou raken, of dat behandelingen geen vermindering van haar lijdensdruk zouden geven. De afgelopen vier jaar was zij intensief en adequaat behandeld, waarbij een goede behandelrelatie met de psychiater tot stand was gekomen.

Hoewel patiënte de behandeling als prettig ervoer en er steeds even door kon ‘opladen’, had het niet geleid tot structurele veranderingen of vermindering van haar lijdensdruk. De prognose was slecht. De consulent ondersteunde deze visie. De commissie maakt uit de uitgebreide verslaglegging op dat de arts zorgvuldig te werk is gegaan alvorens zij besloot het verzoek van patiënte te honoreren.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts heeft daarbij een zekere beoordelingsruimte.

De commissie merkt op dat patiënte leed onder de gevolgen van de PTSS met dissociatieve stoornis in combinatie met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Zij had last van herbelevingen van de ernstige mishandelingen die zij had ondergaan. Zij kon zich slecht concentreren en was erg vergeetachtig. Patiënte was wanhopig en uitgeput. Zij ervoer slechts achteruitgang.

Naast de psychische klachten waren er klachten van ernstige vermoeidheid, pijn in de nek en benen en soms van uitval van de motorische functies van de rechterlichaamshelft ten gevolge van diverse ongevallen. Patiënte was niet meer in staat haar (vrijwilligers)werk te doen, iets waaraan zij haar structuur en identiteit ontleende. Zij kon geen langere afstanden meer autorijden. Door haar lichamelijke problemen kon zij niet meer sporten terwijl zij dat altijd fanatiek had gedaan. Sporten had haar geholpen om te gaan met haar problemen. Ook was zij niet meer in staat om andere hobby's uit te oefenen. Zij vermeed zoveel mogelijk contact met andere mensen; zij was sociaal geïsoleerd geraakt.

Zij ervoer geen enkel perspectief meer op verbetering van kwaliteit van leven. De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijke psychiater, de behandelend psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 lid 1 sub a tot en met d WTL. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.