Oordeel 2020-150, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 03-02-2021

Patiënt werd acht en zes jaar voor het overlijden met een autisme spectrum stoornis en een obsessief compulsieve stoornis gediagnosticeerd. Ook was er sprake van een brede cluster B persoonlijkheidsstoornis en middelenmisbruik. Hij meldde zich aan bij Expertisecentrum Euthanasie, alwaar een euthanasietraject van drie jaar volgde. Tijdens het traject werden door een geraadpleegde onafhankelijke psychiater verschillende behandelvoorstellen gedaan. Deze werden opgevolgd, maar hadden geen effect. Patiënt stond gedurende het euthanasietraject eveneens een tijd ambivalent tegenover zijn euthanasieverzoek. Daarom werd besloten om het traject een jaar lang te pauzeren. De commissie is van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid is omgegaan met het euthanasieverzoek. Daarnaast heeft de commissie ook stilgestaan bij de onafhankelijkheid tussen de arts en de geraadpleegde tweede psychiater.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 40-50 jaar, werden acht jaar en zes jaar voor het overlijden een autisme spectrum stoornis (ASS) en een obsessief compulsieve stoornis (OCD) vastgesteld. Beide stoornissen waren al sinds zijn jeugd aanwezig geweest. Daarnaast had patiënt sinds zijn kindertijd ernstige emotieregulatie problemen, die toen hij volwassen was, waren gediagnosticeerd als een brede cluster B (borderline, narcistisch, theatraal) persoonlijkheidsstoornis. Tevens was bij patiënt sinds tien jaar voor het overlijden sprake van niet aangeboren hersenletsel en epilepsie. Ook was er sprake van middelenmisbruik.

Het lijden van patiënt bestond uit continue gevoelens van angst. De angst uitte zich in smetvrees en ernstige dwangmatigheden. Patiënt had het gevoel de wereld niet te begrijpen, maar voelde daarbij ook sterk dat de wereld hem niet accepteerde. Hij probeerde zijn angsten te onderdrukken door excessief alcohol en andere verdovende middelen te gebruiken. Door zijn gedrag joeg hij iedereen bij zich vandaan. Patiënt leidde een eenzaam bestaan en verwaarloosde zichzelf en zijn huis in ernstige mate.

Patiënt had met zijn huisarts over zijn euthanasieverzoek gesproken. De huisarts begreep en steunde het verzoek van patiënt, maar wilde hier om hem moverende redenen geen uitvoering aan geven. Patiënt meldde zich drie jaar voor het overlijden voor het eerst aan bij Expertisecentrum Euthanasie (hierna EE). Het euthanasietraject werd ruim een jaar voor het overlijden on hold gezet. Circa vier maanden voor het overlijden meldde patiënt zich opnieuw aan bij EE.

De arts heeft gedurende het euthanasietraject twee onafhankelijk psychiaters geraadpleegd. De eerste onafhankelijk psychiater onderzocht patiënt circa twee jaar voor het overlijden. De tweede onafhankelijk psychiater onderzocht patiënt circa drie maanden voor het overlijden.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt circa een maand voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018).

Onafhankelijk deskundige

Met betrekking tot de positie van de tweede geraadpleegde onafhankelijk psychiater merkt de commissie het volgende op. De in de EuthanasieCode 2018 weergegeven voorwaarden en eisen ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent zijn van overeenkomstige toepassing. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de geconsulteerde psychiater in staat is een eigen oordeel te geven, zowel ten opzichte van de arts als de patiënt. Dit houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat tussen de arts en de onafhankelijk deskundige. Ook de schijn van niet-onafhankelijkheid dient te worden vermeden.

De commissie stelt vast dat de arts en de tweede onafhankelijke psychiater een periode bij dezelfde organisatie gewerkt hebben. De arts heeft hierover toegelicht dat zij en de tweede onafhankelijk psychiater verder geen persoonlijke en arbeidsrechtelijke relatie hebben. De specialisatie van de tweede onafhankelijk psychiater in persoonlijkheidsproblematiek is de reden geweest dat de arts haar heeft benaderd. De tweede onafhankelijk psychiater heeft hierover toegelicht dat zij geen hiërarchische arbeidsrelatie of privé omgang met de arts heeft. Zij waren inmiddels geen collega's meer. De commissie is van oordeel dat de arts en tweede onafhankelijk psychiater de onafhankelijkheid ten opzichte van elkaar voldoende hebben toegelicht. Daarbij geeft de inhoud van het verslag van de tweede onafhankelijk psychiater geen aanleiding eraan te twijfelen dat zij zich niet vrij zou hebben geacht in haar conclusies en advies.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018).

De commissie constateert dat patiënt circa een jaar voor de uitvoering van de levensbeëindiging zich ambivalent uitte ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De commissie overweegt dat voorzichtigheid is geboden in gevallen waarin de patiënt blijk geeft van twijfel. Dat een patiënt soms aarzelt of twijfelt met betrekking tot een zo ingrijpende aangelegenheid als euthanasie, is goed te begrijpen. Die aarzeling of twijfel hoeft geen contra-indicatie voor euthanasie te zijn. Het gaat erom dat het verzoek, alle omstandigheden en uitingen van de patiënt in aanmerking nemend, consistent is (EuthanasieCode 2018).
De commissie is van oordeel dat de arts prudent is omgegaan met de twijfels die patiënt uitte. De arts heeft besloten om het euthanasietraject van patiënt te pauzeren. De arts heeft van patiënt gevraagd om een jaar lang geen contact op te nemen en aangegeven dat patiënt zich, als hij dat wenste, na een jaar weer opnieuw kon aanmelden bij EE. Zo geschiedde. Nadat de arts verschillende gesprekken met patiënt had gevoerd constateerde zij dat patiënt een consistent verzoek had.

De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij er van overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. De arts heeft gedurende het euthanasietraject van drie jaar - behoudens de pauze van een jaar - vele en uitvoerige gesprekken met patiënt gevoerd. Op basis van al die gesprekken concludeerde de arts dat patiënt goed op de hoogte was van zijn diagnose en prognose. Patiënt kon een keuze maken, besefte waar hij om vroeg en kon de gevolgen van zijn besluit overzien. Van ambivalentie ten aanzien van zijn euthanasieverzoek was bij de heraanmelding geen sprake meer. De arts achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek.

De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van de tweede onafhankelijk psychiater heeft gevraagd voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënt. Deze psychiater stelde vast dat patiënt een jarenlange euthanasiewens had en dat hij hierin consistent was. De rigiditeit en persoonlijkheid van patiënt maakten dat het moeilijk voor hem was om behandelopties te overwegen. Zij constateerde echter dat patiënt goed in staat was de voor- en tegenpunten van zijn verzoek te overwegen. Zij achtte hem wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. De commissie stelt tevens vast dat ook de eerste onafhankelijk psychiater twee jaar voor de uitvoering van de levensbeëindiging concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek.

Tevens constateert de commissie dat ook de consulent, gesteund door de bevindingen van de betrokken psychiaters, concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

Uit al het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënt en bij de vraag of sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd die concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. De commissie weegt hierbij tevens mee dat ook de consulent concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was. Hieruit volgt dat de psychiatrische aandoening van patiënt niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van zijn verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk.

Voor de commissie is op basis van de stukken het volgende vast komen te staan.
Patiënt leed vanaf zijn kinderjaren aan diverse psychiatrische stoornissen. Patiënt onderging hiervoor al ruim dertien jaar lang diverse behandelingen. Hij werd verschillende malen opgenomen en volgde daarnaast ambulante behandeltrajecten in de gewone en forensische GGZ. Deze behandelingen hadden geen resultaat gehad. Er werden uitgebreide medicamenteuze behandelingen ingezet, die weinig tot geen effect hadden op de gedrags- en emotionele problemen. Daarnaast werden verschillende pogingen gedaan tot psychotherapie en ondersteunende begeleiding die vrij snel mislukten. Ambulante behandelingen van verslaving aan alcohol en andere middelen hadden enig effect, namelijk vermindering van gebruik.

Nadat de arts vier gesprekken (inclusief de intake) met patiënt had gevoerd raadpleegde zij de eerste onafhankelijk psychiater. Op basis van zijn onderzoek bevestigde deze psychiater de gestelde diagnoses. Hij opperde dat buiten de klassieke benadering van OCD middels cognitieve gedragstherapie, ook gedacht kon worden aan aangepaste vormen van begeleiding. Daarbij merkte de eerste onafhankelijk psychiater wel op dat patiënt niet gemotiveerd was om enige behandeling te volgen en dat dit ook begrijpelijk was. Hij was echter wel van mening dat de verslavingsproblematiek van patiënt tot dan toe onderbelicht was gebleven en daardoor niet afdoende behandeld. De eerste onafhankelijk psychiater adviseerde de arts om hiervoor een behandeling te starten.

De adviezen van de eerste onafhankelijk psychiater werden opgevolgd. Patiënt volgde circa een half jaar lang behandeling voor zijn middelenverslaving. Volgens de behandelaars toonde patiënt zich zeer bereid om aan de behandeling mee te werken, maar het was niet gelukt om het middelengebruik te reduceren tot het gewenste niveau. Intensieve begeleiding door een zorgorganisatie liep na vier maanden volledig vast.

Enige maanden daarna werd de behandeling van het euthanasieverzoek van patiënt gepauzeerd vanwege blijvende ambivalentie die hij hierover toonde. Nadat patiënt zich opnieuw had aangemeld en de arts met patiënt had gesproken, was duidelijk dat patiënt ernstig was afgegleden in zijn functioneren. De arts was ervan overtuigd dat het lijden van patiënt naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. De complexiteit van de aandoeningen van patiënt en vooral van zijn persoonlijkheid maakten dat geen enkele behandeling wezenlijk effect had. Zowel patiënt als hulpverleners hadden veel pogingen gedaan, zonder of met slechts gedeeltelijk en tijdelijk effect. De overblijvende behandelopties waren niet redelijk te noemen omdat de kans op een structurele verbetering van het functioneren van patiënt verwaarloosbaar klein was.

De arts raadpleegde de tweede onafhankelijk psychiater om te onderzoeken of er nog redelijke behandelopties waren voor patiënt. Zij constateerde dat de behandeladviezen van de eerste psychiater waren opgevolgd en enig succes hadden gehad; het alcoholgebruik was iets afgenomen. Voorts constateerde deze psychiater dat er nog een aantal behandelopties waren, maar dat voor ieder van die opties enige motivatie vanuit patiënt nodig was. Deze motivatie ontbrak volledig bij patiënt. Hij had jarenlang vele behandelingen geprobeerd, maar niets had een blijvend positief effect voor hem gehad. Vanuit zijn intense lijden en zijn persoonlijkheid was patiënt boos en afwerend, omdat hij niet de emotionele aandacht kreeg die hij nodig en gemist had. Deze boosheid maakte echter de kans dat hij deze aandacht van anderen zou ontvangen onmogelijk. De tweede onafhankelijk psychiater concludeerde dat er geen behandelopties meer waren voor patiënt.

De consulent constateerde dat patiënt voornamelijk leed onder angst, dwangklachten en eenzaamheid door de beperkingen die voortkwamen uit ASS, OCD, niet aangeboren hersenletsel en persoonlijkheidsproblematiek. Hiervoor gebruikte patiënt echter medicatie die er onvoldoende voor zorgde dat deze klachten controleerbaar waren. Eerdere therapieën hadden patiënt nooit geholpen. De consulent concludeerde dat patiënt verwachtte dat verdere therapieën ook niet meer zouden helpen; patiënt wilde dat daarom ook niet meer proberen. De consulent was door de ernst van de klachten en de onmogelijkheid van patiënt om behandeld te worden ervan overtuigd dat het lijden van patiënt voor hem uitzichtloos was en dat er geen redelijke alternatieven meer waren.

Uit het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft op twee verschillende momenten in het euthanasietraject verschillende onafhankelijke psychiaters geraadpleegd. De commissie constateert dat de arts het voorgestelde advies van de eerste onafhankelijk psychiater heeft opgevolgd en dat dit zonder effect was gebleven.

Vervolgens heeft de arts een tweede onafhankelijk psychiater geraadpleegd die concludeerde dat er geen behandelmogelijkheden meer waren voor patiënt en dat zijn lijden daarmee uitzichtloos was. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts ook door de consulent werd bevestigd in haar conclusie dat er geen redelijke behandelopties meer waren voor patiënt en dat zijn lijden uitzichtloos was.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiaters en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënt met een grote lijdensdruk.

Patiënt had zichzelf verwaarloosd en leefde in een extreem vervuild huis. Hij had bijna geen sociale contacten meer. Patiënt voelde zich niet begrepen door de maatschappij en raakte overal snel in conflict met mensen omdat hij niet in staat was om zich aan te passen. Daarnaast had hij smetvrees en andere dwangmatigheden. Patiënt beschouwde zijn hele leven als een aaneenschakeling van ellende. Als gevolg van een hersenkneuzing was patiënt zijn smaak-en reukzin kwijtgeraakt. Ondanks trouwe medicatie inname had hij soms epileptische insulten. Dit alles maakte dat patiënt zich continu angstig, gefrustreerd en eenzaam voelde. Patiënt had jarenlang aan alle geboden behandelingen meegewerkt, maar deze hadden geen structurele verandering teweeggebracht en had patiënt geen blijvende verbetering van kwaliteit van leven gegeven. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor hem ondraaglijk was. De arts werd door alle betrokken artsen bevestigd in haar oordeel dat er sprake was van ondraaglijk lijden van patiënt.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.