Oordeel 2002-002, onzorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2002

Uit de wijze waarop de door de arts opgevoerde geraadpleegde consulent schriftelijk verslag doet aan de arts van het bezoek van patiënt blijkt  duidelijk dat er van een verzoek om een consultatie te verrichten in de zin van de Wtl geen sprake is geweest. Bij schriftelijke navraag  heeft deze als consulent  opgevoerde arts ook aangegeven zich niet te herinneren dat er tijdens dit bezoek is gesproken over euthanasie. Er heeft geen consultatie in de zin van de Wtl plaatsgevonden.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, het gesprek met de arts en de overige medische gegevens, is het volgende gebleken:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van 40-50 jaar, werd een jaar voor het overlijden een maagcarcinoom gediagnostiseerd, waarvoor hij een maagresectie onderging waarvan hij vlot herstelde. Twee maanden voor het overlijden kreeg patiënt last van pijn in de bovenbuik, die op metastasen in de lever bleek te berusten. Genezing was niet meer mogelijk. Het lijden van patiënt bestond uit ernstige pijn door rekking van het leverkapsel bij sterke leververgroting. Ook leed patiënt aan ernstige paniekreacties bij het ontwaken mogelijk als gevolg van de pijn-medicatie. Er waren geen mogelijkheden meer om het lijden van patiënt te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat de patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen twee of drie weken zou komen te overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt heeft de arts twee weken voor het overlijden voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Hij heeft dit verzoek een week later herhaald ten overstaan van de arts en zijn echtgenote. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de echtgenote en kinderen van patiënt. Zij stonden volledig achter zijn wens en respecteerden deze. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

c. Consultatie
Als consulent werd volgens de arts benaderd arts M., naar wie de patiënt was doorverwezen door de arts om de eventuele resterende mogelijkheden te bespreken. De patiënt bezocht arts M. een maand voor het overlijden. Blijkens het verslag van arts M. aan de arts waren er geen curatieve behandelopties meer en zag patiënt ook af van palliatieve chemotherapie omdat een maag-carcinoom matig reageert op chemotherapie. Volgens arts M. zou het verdere beleid gericht moeten zijn op symptoombestrijding.

Een dag voor het overlijden heeft de arts arts M. telefonisch geraadpleegd vanwege de ernstige paniekreacties die er bij patiënt ontstonden bij het wakker worden. Op advies van arts M. heeft de arts patiënt 1 mg Haldol gegeven.

Tien dagen voor het overlijden vroeg patiënt de arts om euthanasie. De arts heeft daarop wederom telefonisch contact opgenomen met arts M. om met haar te overleggen over de euthanasie. Volgens de arts stond arts M. volledig achter de beslissing om tot levensbeëindiging over te gaan.

Aangezien bij het modelverslag van de arts geen schriftelijk consulentenverslag was gevoegd en ook uit de overige stukken niet kon worden opgemaakt of arts M. zelf bij de patiënt getoetst had of er aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan, heeft de commissie de arts uitgenodigd voor een mondelinge aanvulling op zijn verslag.

De arts vulde zijn verslag – zakelijk weergegeven – als volgt aan.

Het was de arts bekend dat er bij een verzoek om levensbeëindiging nog een andere arts geraadpleegd moest worden. Volgens hem mocht deze te consulteren arts geen behandelend arts zijn van de patiënt. De arts heeft in het verleden meerdere malen euthanasie gepleegd en daarbij telkens mondeling een consulent geraadpleegd op dezelfde wijze als hij dat in deze zaak heeft gedaan. De arts heeft daar van het College van procureurs-generaal nooit een opmerking over gekregen. Ook de GGD-arts heeft in deze zaak geen opmerking gemaakt over het feit dat er bij het modelverslag geen schriftelijk consultatieverslag zat.

Het bezoek van patiënt aan arts M. was door hem wel degelijk als consultatie bedoeld. Arts M. was geen behandelend arts van patiënt en heeft zichzelf ook nooit als zodanig beschouwd. Dat de arts bij de beantwoording van vraag 15 b van het verslag of de geraadpleegde arts medebehandelaar was “ja” had ingevuld was een vergissing.

Volgens de arts wist arts M. bij het bezoek van patiënt aan haar dat er sprake was van een uitzichtloze situatie.

Volgens de arts wist de weduwe van patiënt overigens zeker dat patiënt geen andere onbekende arts meer aan zijn ziekbed had geduld.

Zoals blijkt uit de medische gegevens van patiënt kreeg deze een dag voor het overlijden een sterke paniek-aanval. Deze aanval duurde bijna één uur en is verschrikkelijk geweest. Op advies van arts M. heeft de arts patiënt toen Haldol gegeven. Ook heeft hij patiënt moeten beloven de volgende dag bij hem euthanasie te zullen plegen als de Haldol niet zou werken. De arts is van mening dat hij als hij een dergelijke belofte aan patiënt heeft gedaan deze ook moet nakomen.

Dit was de eerste euthanasie van de arts sinds jaren. De arts gaf aan er nu nota van genomen te hebben dat er een schriftelijk consultatieverslag dient te zijn.

Bij brief heeft de commissie arts M. gevraagd of zij de drie consultaties betreffende patiënt heeft opgevat als een consultatie in de zin van de wet.

Bij brief heeft arts M. de commissie bericht dat zij patiënt éénmaal heeft gezien tijdens een polikliniekbezoek. Zij kon zich niet herinneren dat er tijdens dit bezoek is gesproken over euthanasie. Ook in haar schriftelijke verslag van het polikliniekbezoek aan de arts wordt deze kwestie niet besproken.

In de beide telefoongesprekken heeft de arts arts M. evenmin specifiek naar haar mening gevraagd over euthanasie met betrekking tot patiënt. Arts M. gaf aan zeker het laatste telefoongesprek met de arts niet te hebben opgevat als een consultatie in de zin van de wet. Wel is er nog gesproken over het feit dat er voor patiënt geen curatieve behandelopties meer waren en dat het beleid slechts gericht kon zijn op symptoombestrijding.

d. Uitvoering
De arts diende de patiënt 30 mg Dormicum en 100 mg Tracrium intraveneus toe. De arts was bekend met deze methode en had deze eerder met het beoogde resultaat toegepast. Bij de levensbeëindiging waren de echtgenote en kinderen van patiënt aanwezig.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder te noemen: de wet). Deze wet is weliswaar op 1 april 2002 in werking getreden, maar is krachtens algemene beginselen van overgangsrecht in dit geval toepasselijk. De commissie onderzoekt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Met inachtneming van deze aspecten overweegt de commissie ten aanzien van bovenstaande feiten en omstandigheden als volgt:

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Patiënt heeft een schriftelijk euthanasieverklaring ondertekend. Patiënt gaf daarin  aan dat hij zich in een terminale fase van zijn leven bevond en het zijn uitdrukkelijke wens was zijn leven middels euthanasie te beëindigen waneer er sprake zou zijn van ernstig of langdurig lijden.

Uit het modelverslag van de arts en zijn mondelinge aanvulling daarop is gebleken dat er sprake was van ondraaglijk lijden bij patiënt en dat deze de arts bij herhaling heeft laten beloven dat hij tot uitvoering van de euthanasie zou overgaan indien de pijnstilling middels Haldol geen effect zou sorteren. Er is volgens de commissie om die reden geen aanleiding te twijfelen aan het verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Op basis van het modelverslag van de arts en de daarbij overgelegde stukken staat volgens de commissie vast dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Voorlichting
Uit het modelverslag van de arts en uit de overige stukken kan worden opgemaakt dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten.

Overtuiging geen redelijke andere oplossing voorhanden
Patiënt leed aan een uitbehandeld naar de lever gemetastaseerd maagcarcinoom. Hij bevond zich een dag voor het overlijden in een terminaal stadium van zijn ziekte. Het werd de commissie voldoende duidelijk dat er geen reële behandelalternatieven meer voorhanden waren. In de laatste fase van zijn leven was pijnbestrijding het enige wat patiënt nog verlichting bracht. De dag voor het overlijden en op de dag van de euthanasie werd duidelijk dat de pijnklachten niet meer goed te couperen waren.

Consultatie
Het vereiste van de consultatie houdt in dat de arts in ieder geval één andere van hemzelf en de patiënt onafhankelijke arts raadpleegt, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen opgenomen in artikel 2 lid 1 onder a tot en met d van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Bij de mondelinge aanvulling van het modelverslag heeft de arts betoogd dat het consult van patiënt bij arts M. door hem als consultatie in de zin van de wet was bedoeld en dat het ook als zodanig dient te worden aangemerkt door de commissie. Voorts heeft de arts aangevoerd dat arts M. geen behandelend arts was van patiënt en dat zij zichzelf ook nooit als zodanig heeft beschouwd.

Daargelaten de vraag of arts M. al dan niet als medebehandelaar moet worden beschouwd is de commissie van mening dat het consult van patiënt bij arts M. in ieder geval niet aangemerkt kan worden als een consultatie in de zin van de wet. Bij een consultatie in de zin van de wet dient de geraadpleegde arts zich bewust te zijn van wat er van hem gevraagd wordt namelijk een onafhankelijk en schriftelijk gegeven oordeel of er is     voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de wet. Uit de wijze waarop arts M. schriftelijk verslag doet aan de arts van het bezoek van patiënt blijkt volgens de commissie duidelijk dat er van een verzoek om een consultatie te verrichten in de zin van de wet geen sprake is geweest. Bij schriftelijke navraag door de commissie heeft arts M. ook aangegeven zich niet te herinneren dat er tijdens dit bezoek is gesproken over euthanasie. Ook de beide telefoon-gesprekken die de arts heeft gevoerd met arts M. kunnen naar de mening van de commissie niet als consultatie in de zin van de wet worden aangemerkt. Uit het patiëntenjournaal van de arts blijkt namelijk niet dat er door arts M. een onafhankelijk oordeel is gegeven over de verschillende zorgvuldigheidseisen. Ook in het patiëntenjournaal van de arts staat slechts vermeld dat arts M. volledig achter deze beslissing (om over te gaan tot uitvoering van euthanasie) staat.  Tenslotte heeft arts M. de commissie laten weten het laatste telefoongesprek zeker niet te hebben opgevat als een consultatie in de zin van de wet.

Uit het vorenstaande volgt dat het overleg met arts M. niet kan worden beschouwd als een     raadpleging zoals voorgeschreven in artikel 2 lid 1 onder e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
 
Uitvoering
De uitvoering van de euthanasie vond op medisch zorgvuldige wijze plaats middels intraveneuze toediening van 30 mg Dormicum gevolgd door 100 mg Tracrium.

Gelet op al hetgeen is overwogen en rekening houdend met alle omstandigheden van het geval is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2 lid 1 onder e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur voor de gezondheidszorg.