Oordeel 2023-067, zorgvuldig, huisarts, psychische stoornissen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 06-09-2023

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen 20-30 jaar, had al sinds haar kindertijd depressieve gevoelens en een doodswens. In de pubertijd ontwikkelde zij daarnaast ook een eetstoornis. Ongeveer negen jaar voor het overlijden werden de diagnoses anorexia nervosa, depressieve stoornis en een vermijdende persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Patiënte werd hiervoor sindsdien tot aan het overlijden  zowel ambulant als klinisch behandeld. Het betrof vooral psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, systeemtherapie, psychomotorische therapie, beeldende therapie en behandelingen met verschillende soorten medicatie, echter zonder blijvend resultaat. Ook doorliep patiënte ten aanzien van de eetstoornis intensieve behandelprogramma’s, inclusief sondevoeding en kaliumsuppletie. Voor de persoonlijkheidsstoornis volgde patiënte zowel individuele als groepspsychotherapie en inzicht gevende en herstelgerichte geïntegreerde behandelingen. Patiënte doorliep het gehele depressieprotocol, inclusief vele behandelingen met elektroconvulsietherapie (ECT) en ook probeerde zij behandeling met ketamine. Alle behandelingen hielpen maar ten dele en tijdelijk. De depressie met suïcidale gedachten, het verstoorde lichaamsbeeld en de zeer lage zelfwaardering bleven sterk aanwezig. Patiënte was niet langer in staat om buiten een GGZ-afdeling te functioneren.

Patiënte leed zeer onder haar alles overheersende en invaliderende depressie en eetstoornis. Zij ervoer iedere dag als een strijd om te overleven. Slapen kon zij enkel met behulp van medicatie. Zij zag overal tegenop, had nergens zin in en voelde zich stom en nutteloos. Zij wist niet beter dan dat zij een doodswens had. Eetmomenten waren voor haar erg beladen, vanwege de eetstoornis gerelateerde gedachten, terwijl zij erg van eten hield. Ook buiten de eetmomenten was er constant een stem in haar hoofd aanwezig die controle wilde. Patiënte stelde hoge eisen aan zichzelf, maar alles wat zij deed was volgens de stem in haar hoofd nooit goed genoeg. Ook was zij altijd bang om het niet goed te doen in de ogen van een ander. Zij ervoer hierdoor elke dag weer een vermoeiende interne strijd, waardoor zij het leven niet meer kon volhouden en meerdere suïcidepogingen ondernam. Patiënte wenste graag goed afscheid te nemen van de mensen om haar heen en het leven op een waardige manier los te laten.

De huisarts vond het euthanasieverzoek invoelbaar, maar te complex om dit op zich te nemen, omdat zij patiënte vanwege haar doorlopende opnames binnen de GGZ niet lang en goed genoeg kende. Patiënte meldde zich twee jaar voor het overlijden aan bij Expertisecentrum Euthanasie. De arts sprak vijfmaal uitgebreid met patiënte en daarnaast hadden zij nog verschillende malen telefonisch contact. Patiënte deed ongeveer een half jaar voor het overlijden een concreet verzoek bij de arts en herhaalde haar euthanasiewens consistent en zonder enige twijfel.

In nauw overleg met de arts raadpleegde de behandelend psychiater een onafhankelijk psychiater als onafhankelijk deskundige. Deze onderzocht patiënte viermaal gedurende een periode van twee maanden. 

De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, als consulent. De consulent bezocht patiënte ongeveer zes weken voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat werd voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen.

Patiënte wilde haar organen doneren, waardoor de euthanasie plaatsvond in een ziekenhuis. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding kwam het euthanasieverzoek van patiënte voort uit lijden als gevolg van psychische stoornissen. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Overwegingen

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Patiënte sprak de arts ongeveer zes jaar voor het overlijden voor het eerst over haar euthanasiewens. De arts werkte destijds als behandelend psychiater op de crisisopvang waar patiënte tijdelijk opgenomen was. Patiënte had de arts aldaar verteld dat haar doodswens al bestond sinds de kindertijd en sindsdien nooit meer was weggeweest. Patiënte was tot de overtuiging gekomen dat alleen de dood voor haar een uitweg zou zijn. Zij ondernam in haar adolescentie enkele suïcidepogingen, maar zag euthanasie uiteindelijk als een meer humane oplossing voor haar doodswens. Ruim twee jaar voor het overlijden had patiënte zich aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie met een euthanasiewens. Patiënte heeft gedurende die periode consistent haar euthanasiewens geuit en haar overtuiging hierin nam steeds meer toe. Patiënte had sinds ongeveer een half jaar voor het overlijden haar verzoek concreet en duidelijk geuit bij de arts, waarbij zij uitvoering op korte termijn wenste. Volgens de arts was patiënte een intelligente vrouw, die daadkrachtig was in haar wens om het leven op een goede en waardige manier los te laten. De arts constateerde dat er geen enkele twijfel of ambivalentie bij patiënte bestond. Zij kon haar verzoek heel duidelijk, genuanceerd en op een autonome wijze formuleren. Zij hield tijdens de zorgvuldige voorbereidingen van haar overlijden veel rekening met de wensen en gevoelens van haar omgeving. De familie van patiënte was na het zichtbaar lijden van patiënte gedurende de jaren en de meerdere suïcidepogingen, steeds meer achter haar euthanasiewens gaan staan, zonder dat er sprake was van enige vorm van druk. Dit alles maakte dat de arts nooit heeft getwijfeld aan de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake van haar euthanasieverzoek.

De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. Deze onderzocht patiënte en kwam in zijn verslag tot de volgende conclusies. Naar zijn oordeel was patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Uit niets bleek dat er sprake was van in- of externe factoren die patiënte in haar keuze mogelijkerwijs konden hebben beïnvloed. Patiënte was goed in staat om een keuze te maken en dit op een duidelijke en rationele wijze te uiten. Ze beschreef haar beperkingen in de kwaliteit van leven terecht toe aan haar ziekte. Patiënte dacht al langer na over euthanasie. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte bovengemiddeld intelligent was en dat zij de verstrekte informatie goed begreep en wist wat haar wens en de onomkeerbare gevolgen daarvan inhielden. Ze kon diagnostische informatie goed wegen en vertalen naar haar eigen situatie en had het vermogen om de informatie af te wegen. Volgens de onafhankelijk psychiater deed patiënte een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde SCEN-arts, tevens psychiater, van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. In haar verslag kwam de consulent tot de conclusies dat patiënte goed was voorgelicht over haar situatie, dat haar verzoek zonder beïnvloeding van buitenaf had plaatsgevonden en dat zij overtuigend was in haar wens. Patiënt kon haar actuele euthanasiewens goed uiten en zij had er grondig over nagedacht. De consulent constateerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens en dat zij een vrijwillig en weloverwogen verzoek deed.

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte. Immers, de arts heeft geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting een onafhankelijk psychiater geraadpleegd die zich over deze zorgvuldigheidseis heeft uitgelaten en patiënte wilsbekwaam achtte. Daarnaast heeft de arts een consulent, tevens psychiater, geraadpleegd, die eveneens bevestigde dat patiënte wilsbekwaam ter zake was en dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie deed.   

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het lijden uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing bestond. Patiënte doorliep vanaf haar adolescentie diverse begeleidings- en behandeltrajecten ten aanzien van haar psychische stoornissen, tot aan het overlijden. Patiënte had alle therapeutische voorstellen van haar behandelaren aangenomen en aan alle behandelingen meegewerkt. Alle ingezette behandelingen voor haar depressie, eetstoornis en persoonlijkheidsproblematiek had patiënte gemotiveerd doorlopen, aldus de arts. Het ‘niet kunnen en niet willen leven’ van patiënte werd door de arts als hardnekkig en therapieresistent beoordeeld. De arts had ongeveer zes jaar voor het overlijden het lijden gezien tijdens een crisisopname van patiënte, waar de arts destijds werkte als psychiater. Zij kwamen na aanmelding van patiënte bij EE, ruim twee jaar voor het overlijden, weer in contact met elkaar. De zichtbare wanhoop in combinatie met de indrukwekkende behandelgeschiedenis van patiënte, maakte dat de arts het lijden heel invoelbaar vond. De arts kwam dan ook tot de conclusie dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed aan haar psychische aandoeningen.  

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De psychiater onderzocht patiënte en kwam in zijn verslag tot de volgende conclusies. Patiënte leed aan een depressieve stoornis, anorexia nervosa en een persoonlijkheidsstoornis met vermijdende trekken. Hiervoor had zij alle gangbare stappen van de bijbehorende behandelprotocollen doorlopen, zonder blijvend resultaat. De onafhankelijk psychiater gaf, ondanks dat hij constateerde dat er geen reële behandelopties bestonden die specifiek gericht waren op curatie van de depressieve stoornis of eetstoornis, twee adviezen om de kwaliteit van leven mogelijk te doen verbeteren. Het eerste advies betrof een eenmalige langdurige klinische behandeling binnen een kliniek waar patiënte al eerder was behandeld. Het tweede advies betrof het bieden van herstel-ondersteunende zorg, waarbij de nadruk zou komen te liggen op het bevorderen van de kwaliteit van leven in alle voor patiënte relevante levensgebieden. De onafhankelijke psychiater maakte hierbij de kanttekening dat het prognostisch effect hierbij zal afhangen van de motivatie van patiënte hiervoor. De onafhankelijk psychiater besprak de voorgestelde adviezen met patiënte en haar behandelaren.

Zowel de arts, patiënte zelf als haar behandelend psychiaters, zagen beide adviezen niet meer als een redelijk behandelaanbod, omdat de kans op herstel als klein werd ingeschat en het niet in verhouding stond tot de grote belasting voor patiënte. Daarnaast waren beide behandeladviezen in het verleden ook al eens of zelfs meerdere malen geprobeerd, zonder blijvend resultaat. Hiervan werd dan ook door de behandelend psychiaters, in samenspraak met patiënte en de arts, weloverwogen afgezien. Dit maakte dat er naar het oordeel van de arts geen reële behandelmogelijkheden meer bestonden, die de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden zouden kunnen doen verlichten.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent, tevens psychiater, van oordeel was dat het lijden uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing bestond.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts ook grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Immers, de arts heeft ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Voor de commissie is voldoende vast komen te staan dat het opvolgen van de adviezen van de onafhankelijk psychiater een te grote belasting zou zijn voor de draagkracht van patiënte. Het is, zoals hierboven weergegeven, niet noodzakelijk dat een patiënt alle denkbare mogelijkheden (nogmaals) probeert. De arts en patiënte waren ervan overtuigd dat er geen redelijke andere oplossing voor patiënte was en dat haar lijden uitzichtloos was. De arts werd daarin gesteund door de consulent. Naar het oordeel van de commissie kon de arts in redelijkheid tot die overtuiging komen.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken en zoals hierboven weergegeven onder ‘introductie van de casus’ voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
 

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.