Oordeel 2020-154, zorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.
Euthanasie uitgevoerd op basis van een schriftelijke wilsverklaring op grond van art.2 lid 2 bij een patiënt die leed aan een hersentumor. Geen onafhankelijk deskundige geraadpleegd.
Patiënt leed aan een hersentumor. Patiënt stelde een maand voor het overlijden, toen hij wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring op, waarin hij aangaf wanneer hij, ook in geval hij zijn wil niet meer kon uiten, euthanasie zou willen. Toen patiënt in deze, door hem ongewenste situatie geraakte, heeft de arts de euthanasie uitgevoerd op basis van de schriftelijke wilsverklaring, nadat de familie hier op had gewezen.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man van tussen 50-60 jaar, werd elf maanden voor het overlijden een hersentumor (glioblastoom) gediagnosticeerd. Hij werd uitgebreid behandeld. Maar desondanks schreed het proces voort. Drie weken voor het overlijden wees hij immuuntherapie bewust af omdat voor hem kwaliteit van leven voorop stond. Verdere behandeling was niet meer mogelijk. Patiënt had ruim een maand voor het overlijden met de arts gesproken over alle opties rondom het levenseinde. Hij had de dag na dit gesprek, onder andere een schriftelijke wilsverklaring bij de arts neergelegd, waarin hij beschreef in welke situatie hij euthanasie zou wensen. Twee dagen voor het overlijden verslechterde de situatie van patiënt.Patiënt leed door de afhankelijkheid en het gevoel van onmacht doordat zijn cognitie hem in de steek liet. Hij lag veel in bed. Hij was incontinent. Patiënt kon vrijwel niets meer. Er was geen zinnig gesprek meer met hem te voeren. Patiënt verkeerde in een situatie conform de omschrijving in zijn schriftelijke wilsverklaring waarover hij had aangegeven dat dit voor hem ondraaglijk lijden zou betekenen. Hij was zelf niet meer in staat om adequaat over zijn euthanasieverzoek te communiceren. De arts startte op instigatie van de naasten de euthanasieprocedure op. Hij raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt een dag voor het overlijden. Patiënt was op dat moment wilsonbekwaam. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus is sprake van een patiënt met een hersentumor, die twee dagen voor de levensbeëindiging als gevolg van het voortschrijdende ziekteproces wilsonbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek was geworden, waardoor de arts zich met betrekking tot het verzoek moest baseren op onder andere de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, WTL van overeenkomstige toepassing. In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL, moet duidelijk zijn, dat ten tijde van de uitvoering van de euthanasie bij patiënt sprake is van de situatie waarop deze in zijn schriftelijke wilsverklaring doelde en dat hij daaronder daadwerkelijk ondraaglijk lijdt. Er dient dus sprake te zijn van actueel ondraaglijk lijden. De commissie toetst of de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden. De vaststelling of sprake is van ondraaglijk lijden betreft een aan de arts voorbehouden medisch-professioneel oordeel.
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering. Ook heeft de commissie aandacht besteed aan het feit dat de arts geen onafhankelijke deskundige anders dan de consulent heeft geraadpleegd.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Raadplegen onafhankelijke deskundige
De arts en de consulent gaven aan dat het raadplegen van een extra onafhankelijke deskundige zoals staat vermeld in de EuthanasieCode 2018, pagina 43, in het geval een patiënt niet meer wilsbekwaam is als gevolg van vergevorderde dementie, in dit geval niet bij hun is opgekomen. De arts en consulent waren ervan overtuigd dat een onafhankelijke deskundige niet zou hebben bijgedragen aan de besluitvorming.
De commissie is van oordeel dat er essentiële verschillen bestaan tussen enerzijds het ziekteproces als gevolg van vergevorderde dementie door bijvoorbeeld Alzheimer en anderzijds het ziekteproces als gevolg van tumorgroei in de hersenen. Bij vergevorderde dementie gaat het om een sluipend proces met mogelijk wisselende wilsbekwaamheid en een soms moeilijkere waarneembaarheid van het lijden. Daarom is het bij die casuïstiek vereist om een onafhankelijke deskundige te raadplegen die, waar nodig op eigen onderzoek gebaseerd, zijn oordeel moet geven over specifieke aspecten als de wilsbekwaamheid ter zake van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en eventuele redelijke alternatieven. Bij een hersentumor kan zich een acute verslechtering voordoen waarbij het lijden duidelijk zichtbaar is en het vooruitzicht op verbetering nihil is. Bovendien bestaat dan een reële kans op nog ernstiger lijden op korte termijn. De commissie overweegt dat de beoordeling of een arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen en het lijden uitzichtloos en ondraaglijk en of er nog redelijke andere oplossingen waren, neerkomt op de vraag of de arts in redelijkheid tot die overtuiging kon komen.
De commissie is van oordeel dat het gaat om een medisch-professionele inschatting van de arts of hij in een casus als de onderhavige een onafhankelijke deskundige moet raadplegen. De arts en de consulent hadden geen enkele twijfel of er voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen en zagen beiden, desgevraagd, geen enkele meerwaarde in het raadplegen van een onafhankelijke deskundige. De commissie is van oordeel dat de arts, gezien de aandoening en het ziekteverloop, in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat hij kon volstaan met de reguliere consultatieprocedure.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Vaststaat dat patiënt, op het moment dat de arts de euthanasieprocedure opstartte, niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL. Patiënt stelde omstreeks een maand voor het overlijden een schriftelijke euthanasieverklaring op. Zijn initiatief hiertoe kwam voort uit het feit dat patiënt zich terdege bewust was van het feit dat zijn situatie door de hersentumor snel en onvoorspelbaar zou kunnen verslechteren.
De commissie heeft stilgestaan bij de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt, die ruim een maand voor het overlijden door hem was opgesteld. De inhoud luidt als volgt. 'Wanneer ik in een toestand kom te verkeren waarin ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd of waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat of mijn verdergaande ontluistering te voorzien is, verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen.' Deze duidelijke schriftelijke verklaring was onmiskenbaar van toepassing op de ontstane situatie (EC 2018, pag. 43). Patiënt had namelijk als gevolg van tumorgroei in zijn hoofd, een onomkeerbare toestand bereikt waaronder hij leed. Er lag op korte termijn alleen maar meer lijden en ontluistering in het verschiet.
Daarbij betrekt de commissie dat uit het patiëntendossier kan worden opgemaakt dat de arts patiënt nog wilsbekwaam achtte op het moment van het opstellen van zijn schriftelijke euthanasieverklaring. Hij had op de dag vóór het aanleveren van zijn schriftelijke verklaringen, in aanwezigheid van zijn vrouw, uitgebreid met de arts over alle mogelijkheden aangaande zijn levenseinde gesproken. Patiënt was in staat geweest op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kon de relevante (medische) informatie begrijpen. Patiënt had ziekte-inzicht: hij kon zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en van eventuele behandelingsalternatieven overzien. Patiënt was in staat duidelijk te maken wanneer en waarom hij euthanasie zou willen. (EC 2018, pagina 18).
Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties in de zin dat patiënt verbaal of anders nog uitte dat hij geen euthanasie wenste, bestonden.
Naar het oordeel van de commissie heeft de arts voldoende behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts uitgebreid met patiënt heeft gesproken over de mogelijkheden met betrekking tot het einde van zijn leven, zich heeft verdiept in de medische situatie van patiënt en kennis heeft genomen van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt.
De commissie is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Uitzichtloos lijden
De commissie stelt dat de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoening evident is en geen nadere motivering behoeft.
Geen redelijke andere oplossing
De commissie dient te beoordelen of de arts samen met patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Drie weken voor het overlijden had patiënt immunotherapie uitdrukkelijk afgewezen omdat hij kwaliteit boven kwantiteit van leven stelde. De behandelend neuroloog concludeerde daarop dat patiënt uitbehandeld was. Het was duidelijk dat er voor het voortschrijdende maligne proces in de hersenen van patiënt geen remedie meer was. Patiënt was optimaal behandeld door middel van een operatie, chemotherapie en andere medicatie. Ondanks toediening van dexamethason veroorzaakte de tumor veel klachten die alleen maar ernstiger zouden worden. Voor de commissie is duidelijk geworden dat de behandelende artsen en patiënt meermaals hebben gesproken over de behandelmogelijkheden en dat zij samen de afweging hebben gemaakt welke behandelingen nog reëel waren en iets zouden kunnen toevoegen qua kwaliteit van leven. Er waren geen reële behandelopties meer.
Ondraaglijk lijden
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet duidelijk zijn, dat ten tijde van de uitvoering van de euthanasie bij patiënt sprake is van de situatie waarop deze in zijn schriftelijke wilsverklaring doelde en dat hij daaronder ondraaglijk lijdt. Bij het beoordelen van het ondraaglijk lijden speelt de inhoud van de wilsverklaring een belangrijke rol. Het komt bij het inschatten van het actueel ondraaglijk lijden van een wilsonbekwame patiënt aan op het interpreteren van het gedrag en de uitingen van de patiënt, zowel gedurende het ziekteproces als vlak voor de uitvoering van de euthanasie.
Patiënt had al langer in de gaten dat zijn geheugen hem in de steek liet. De toestand van patiënt verslechterde in de laatste dagen voor het overlijden zeer snel. Het betrof een dramatisch verloop met nog ernstiger lijden in het verschiet. De arts vertelde in zijn mondelinge toelichting dat hij, ook op het laatst, het gevoel had dat patiënt zijn lijden besefte. Patiënt, een trotse man, ervoer dat hij zijn waardigheid aan het verliezen was en voelde zich daar verdrietig over. Patiënt had hoofdpijn. Hij was incontinent. Hij was erg vermoeid en lag vrijwel alleen nog maar in bed. Hij had hallucinaties en was angstig. Hij had een kort lontje gekregen en toonde zich bij tijd en wijle agressief. Hij werd kwaad op anderen en zichzelf wanneer er iets misging qua communicatie. Hij herkende, tot zijn grote verdriet, zijn kinderen niet altijd meer. Patiënt verfoeide de vrijwel volledige afhankelijkheid; hij moest op het laatst met alles geholpen worden. Hij verkeerde in een onomkeerbare situatie waarin hij geen waardig leven meer kon leiden. Van tevoren had hij ook aan de arts aangegeven dat hij het moeten leven op deze manier verafschuwde.
Voor de arts en de consulent waren de tekenen van acuut ondraaglijk lijden waarneembaar en invoelbaar. Ook was duidelijk dat er een reëel risico bestond dat zijn situatie op korte termijn verder zou verslechteren.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden voldoende behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft duidelijk in kaart gebracht waarom het lijden van patiënt op het laatst waarneembaar ondraaglijk was, ondanks dat patiënt zijn lijden niet meer adequaat mondeling kon verwoorden. Daarbij werd de arts door de consulent gesteund in zijn conclusie dat het lijden voor patiënt ondraaglijk was en dat er geen mogelijkheden waren om dit lijden te verlichten. Bovendien was, zoals door de commissie reeds is overwogen, sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring. De commissie is van oordeel dat de arts op zorgvuldige en navolgbare wijze heeft onderzocht en onderbouwd dat daadwerkelijk sprake was van actueel ondraaglijk lijden van patiënt. De arts heeft dit ook nog eens uiteengezet in zijn mondelinge verklaring tijdens de commissievergadering.
De commissie is van oordeel dat de arts redelijkerwijs tot de overtuiging kon komen dat patiënt ondraaglijk leed.
De commissie is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënt tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Zoals reeds beschreven onder 3b moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, WTL zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Hierbij is relevant dat de arts weet dat patiënt, toen met hem nog wel mondelinge communicatie mogelijk was, over zijn situatie en vooruitzichten is voorgelicht. De commissie is van oordeel dat hiervan sprake is. Immers, de behandelende arts en neuroloog hebben patiënt in de loop van de tijd voortdurend op de hoogte gesteld van het ziekteverloop en de behandelingen. Bovendien hebben de arts en patiënt een maand voor het overlijden uitgebreid alle situaties rondom het levenseinde doorgenomen.
De commissie is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat de arts de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.
Consultatie
Nu door groei van een hersentumor patiënt niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden ziet de commissie zich voor de vraag gesteld op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Deze sprak met patiënt en concludeerde dat hij duidelijk niet meer wilsbekwaam was. Zij sprak ook met zijn gezinsleden. De consulent was van oordeel dat bij deze patiënt met een onbehandelbare hersentumor de schriftelijke wilsverklaring de mondelinge kon vervangen. Patiënt was in een door hem ongewenste situatie gekomen. De wilsverklaring was van recente datum en op schrift gesteld toen de neurochirurg geen redelijke behandelopties meer had. Er waren geen tekenen dat hij de euthanasie niet zou willen. Er was sprake van ondraaglijk lijden, aldus de consulent. Sinds twee dagen was patiënt volledig de weg kwijt. Er was apraxie; hij kon bijvoorbeeld niet meer zelf eten. Hij had hallucinaties. Er bestond eigenlijk geen begrip meer. De week ervoor deed hij nog huishoudelijke klusjes en kon zichzelf nog wassen en aankleden. De situatie was dramatisch verslechterd. Er bestond waarneembaar geen kwaliteit van leven meer. In zijn euthanasieverklaring stond dat patiënt euthanasie wenste als hij in een situatie zou komen waarin geen redelijk uitzicht bestond op terugkeer naar een voor hem waardige levensstaat of als verdergaande ontluistering te voorzien was. Op korte termijn waren meer problemen te verwachten zoals epileptische aanvallen, agressie, onhandelbaar gedrag, ernstige hoofdpijn en paresen. Patiënt was goed voorgelicht over zijn situatie toen er nog wel communicatie mogelijk was. De commissie stelt vast dat de consulent op basis van gesprekken met de arts, patiënt en zijn naasten en de inhoud van het medisch dossier en van de schriftelijke euthanasieverklaring op zorgvuldige wijze tot de conclusie is gekomen dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De commissie is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Uitvoering
De commissie stelt vast dat de consulent in haar verslag schreef dat de arts een ervaren arts is die vaker euthanasie heeft uitgevoerd. Vóór de uitvoering van de euthanasie zou een draaiboek gemaakt worden om niet in onverwachte situaties terecht te komen. De commissie leest in het verslag van de arts dat de uitvoering conform protocol is verlopen. De arts schreef expliciet dat zich geen problemen voordeden tijdens de uitvoering. De arts lichtte mondeling toe hoe de uitvoering daadwerkelijk was verlopen. Patiënt was gelaten en legde zijn lot, zo kwam het de arts voor, met vertrouwen in de handen van de arts. Enkele uren voor de uitvoering had de arts een naaldje bij patiënt ingebracht. Dat was zonder problemen verlopen. De uitvoering verliep ook rustig. De arts legde telkens aan patiënt uit wat hij ging doen.
De commissie is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, WTL.