Oordeel 2024-003, zorgvuldig, arts, minderjarig, psychische stoornis, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing.
In deze melding heeft de arts euthanasie uitgevoerd bij een minderjarige patiënte. Het lijden dat ten grondslag lag aan het verzoek werd veroorzaakt door psychische stoornissen. Wanneer euthanasie wordt uitgevoerd bij een minderjarige patiënt tussen de 16 en 18 jaar oud is vereist dat de ouder of de ouders die het gezag over hem uitoefent of uitoefenen dan wel zijn voogd bij de besluitvorming worden betrokken, hun instemming is niet vereist (art. 2 lid 3 Wtl).
Vanwege de jonge leeftijd van patiënte en de psychische problematiek heeft de commissie uitgebreid stilgestaan bij de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De commissie heeft daarbij geconcludeerd dat in deze melding de arts de euthanasie overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen heeft uitgevoerd. Ook komt de commissie tot de conclusie dat de ouders bij de besluitvorming werden betrokken
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw tussen de 16 en 18 jaar, werd zes jaar voor het overlijden een posttraumatische stressstoornis (PTSS) vastgesteld. Daarnaast was bij haar sprake van depressieve klachten, een vermijdende persoonlijkheidsstructuur en middelenmisbruik.
Patiënte ervoer sinds het begin van haar tienerjaren depressieve en suïcidale gevoelens. In haar vroege jeugd maakte zij meerdere traumatische ervaringen mee, waardoor zij nog dagelijks nachtmerries en herbelevingen had. Hierdoor lag zij nachtenlang wakker en kon zij ondanks de inzet van verschillende medicatie niet tot rust komen. Patiënte voelde dat haar trauma’s een deel van haar persoon kapot hadden gemaakt dat niet meer te herstellen was. Zij kon hierdoor geen toekomstperspectief meer zien en was alleen nog maar tegen zichzelf aan het vechten. Dit dagelijkse gevecht kostte haar steeds meer energie, wat niet meer op te brengen was. Zij bracht dan ook haar dagen grotendeels liggend in bed door, waarbij zij haar gevoelens zoveel mogelijk probeerde te dempen met alcohol, verdovende middelen en automutilatie (zelfbeschadiging). Voor zichzelf zorgen kon zij niet meer. Ook enige vorm van levensvreugde was bij haar niet aanwezig. Patiënte had slechts nog een lang bestaande doodswens die haar gedachten overheerste en zich uitte in meerdere suïcidepogingen. Zij was volledig uitgeput en kon een verdere strijd tegen haar gevoelens, gedachten en herbelevingen niet meer aan.
Patiënte had zich circa een jaar voor het overlijden aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie (hierna: EE). Vanwege de lange wachttijd bij EE was een bovenregionaal expertisecentrum bezig met het opzetten van een ‘pre-hospice’ voor patiënte, zodat zij daar de wachttijd van het traject bij EE kon overbruggen. De arts was door dit expertisecentrum gevraagd om als kinder- en jeugdpsychiater mee te denken over de vormgeving van het pre-hospice. De arts verklaarde desgevraagd dat hij al vrij snel tot de conclusie kwam dat een pre-hospice geen reëel plan was, omdat hij inschatte dat patiënte de lange wachttijd niet zou overleven. Hij besloot daarop om zelf de behandelend psychiater van patiënte te worden en haar euthanasiewens te onderzoeken. Ongeveer vier maanden voor het overlijden sprak patiënte voor het eerst met de arts over haar euthanasieverzoek. Zij verzocht in het eerste gesprek om de uitvoering van euthanasie. Dit verzoek herhaalde zij in alle daaropvolgende gesprekken.
Ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasiewens en het bestaan van behandelmogelijkheden en redelijke alternatieven, raadpleegde de arts een onafhankelijk psychiater. De onafhankelijk psychiater bezocht patiënte tweemaal: iets minder dan drie maanden voor het overlijden voor een kennismaking, en zes weken later voor de psychiatrische beoordeling. Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënte drieënhalve week voor het overlijden bezocht.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
In artikel 2, derde lid, van de Wtl is opgenomen dat indien de minderjarige patiënt een leeftijd heeft tussen de zestien en achttien jaren en tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat kan worden geacht, de arts aan een verzoek van de patiënt om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding gevolg kan geven, nadat de ouder of de ouders die het gezag over hem uitoefent of uitoefenen dan wel zijn voogd bij de besluitvorming zijn betrokken.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van psychische stoornissen. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de volgende zorgvuldigheidseisen:
● de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
● de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
● het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
Een ander aandachtspunt voor de commissie was de leeftijd van patiënte. Gelet op hetgeen in de Wtl bepaald is ten aanzien van een verzoek om levensbeëindiging door een 16- of 17-jarige, zal de commissie nader overwegen ten aanzien van het vermogen van patiënte om tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake te komen ('interne' vrijwilligheid of wilsbekwaamheid), de betrokkenheid van haar ouders bij haar verzoek om levensbeëindiging.
Gezien de psychische grondslag van het lijden en de leeftijd van patiënte heeft de arts op verzoek van de commissie een mondelinge toelichting gegeven tijdens de vergadering van de commissie.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Aan de vrijwilligheid zitten twee aspecten. In de eerste plaats moet het verzoek zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid). In de tweede plaats moet de patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek (interne vrijwilligheid).
Dat betekent dat de patiënt voldoet aan de volgende vier kenmerken. Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie over zijn situatie en prognose begrijpen.
Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven. Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil (EuthanasieCode 2022, pagina 22). Het verzoek van de patiënt moet voorts weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht.
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).
De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Overwegingen van de commissie met betrekking tot de psychische stoornissen van patiënte
Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts, zelf psychiater, ondanks de jonge leeftijd van patiënte geen enkele twijfel had over haar wilsbekwaamheid ter zake. Patiënte was helder en begreep zowel wat de gevolgen zouden zijn van haar euthanasiewens voor haarzelf als voor haar nabestaanden. Patiënte reflecteerde daarop en bleef volharden in haar wens. Daarnaast is het de commissie gebleken dat de arts uitvoerig ruggespraak heeft gezocht en veelvuldig uitgebreid overleg heeft gevoerd met patiëntes voormalige behandelaren, collega kinder- en jeugdpsychiaters, artsenverenigingen en multidisciplinaire experts. Hij heeft daarbij aanvullend onderzoek gedaan door wetenschappelijke bronnen te raadplegen en over deze casus te spreken met diverse hoogleraren met specifieke kennis op dit gebied.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater was overtuigd van de wilsbekwaamheid ter zake van patiënte. Zij constateerde dat patiënte een consistente doodswens had die al zes jaar aanwezig was. Ook was het realiteitsbesef van patiënte intact en was er geen sprake van wanen. Haar bewustzijn was helder en haar denken coherent. Tevens concludeerde de onafhankelijk psychiater dat patiënte goed georiënteerd was in tijd, plaats en persoon.
Tot slot constateert de commissie dat ook de geraadpleegde consulent overtuigd was van de wilsbekwaamheid ter zake van patiënte. Patiënte was helder en verwoordde haar euthanasiewens consistent, gestructureerd en goed doordacht.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd met specifieke kennis op het gebied van kinder- en jeugdpsychiatrie in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Verder waren de consulent en de onafhankelijk psychiater overtuigd van de wilsbekwaamheid ter zake van patiënte. Daarnaast heeft de arts uitvoerig ruggespraak gezocht door hierover intercollegiaal overleg te voeren. De commissie oordeelt dan ook dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek deed.
Overwegingen van de commissie met betrekking tot de minderjarigheid van patiënte
De commissie stelt vast dat wat de externe vrijwilligheid van het verzoek betreft, in het dossier geen aanwijzingen zijn dat patiënte op onaanvaardbare wijze was beïnvloed door derden. Alle betrokken artsen concludeerden namelijk dat patiënte niet onder druk was gezet door familie en dat zij zelfstandig tot haar euthanasiewens was gekomen. De commissie zal dan ook niet verder motiveren ten aanzien van het externe aspect van de vrijwilligheid.
Tevens stelt de commissie vast dat, zoals hierboven opgenomen, geen twijfels bestonden over de wilsbekwaamheid van patiënte. De commissie zal daarom niet opnieuw overwegen over de interne vrijwilligheid van het verzoek.
Tot slot is het de commissie uit de stukken voldoende duidelijk geworden dat de ouders van patiënte betrokken zijn geweest in de besluitvorming rondom het euthanasieverzoek van hun kind. Zij zijn immers aanwezig geweest tijdens gesprekken met zowel de arts als de onafhankelijk psychiater en de consulent. Ook blijkt hun nauwe betrokkenheid uit hun schriftelijke zienswijze, die onderdeel uitmaakt van het dossier. Het is de commissie gebleken dat de ouders van patiënte hun dochter steunden in haar euthanasieverzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte tot een redelijke waardering van haar belangen in staat was en dat de ouders van patiënte op een overeenkomstig de wet bepaalde wijze bij de besluitvorming omtrent het verzoek om levensbeëindiging betrokken zijn geweest. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.
Ten eerste is het de commissie uit de stukken duidelijk geworden dat patiënte in de afgelopen zes jaar een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen, zowel ambulant als klinisch. Zo was zij medicamenteus behandeld met onder meer verschillende antidepressiva, slaapmedicatie, een atypisch antipsychoticum en een kalmeringsmiddel. Daarnaast was zij in totaal meer dan twee jaar opgenomen geweest.
Daarbij onderging zij voor de PTSS meermaals EMDR, exposure therapie en een klinische intensieve trauma behandeling. Voor haar aandoeningen volgde zij daarnaast een schemagerichte benadering, cognitieve gedragstherapie, psychomotore therapie, creatieve therapie, dolfijntherapie, hypnotherapie, rouwtherapie, dialectische gedragstherapie, - systeemtherapie, zelfredzaamheidstraining en emotie-regulatietraining.
Vervolgens constateert de commissie dat de arts overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en met patiënte tot de conclusie was gekomen dat een redelijke andere oplossing ontbrak. De arts stelde vast dat patiënte alle gangbare behandelingen voor haar problematiek had gevolgd. Ook patiënte zelf was overtuigd dat voor haar situatie geen verbetering mogelijk was en wees voorstellen voor nieuwe behandelingen en herhaling van behandelingen af. Zij voelde zich miskend bij voorstellen voor een nieuwe behandeling, waardoor haar lijden toenam. Ook over deze zorgvuldigheidseisen had de arts overleg gevoerd met collega-behandelaren. Zowel hij als de andere (voormalige) behandelaren van patiënte zagen geen redelijke optie die haar lijden zou kunnen verminderen.
Tijdens de mondelinge toelichting verklaarde de arts dat hij overleg had gevoerd met de klinisch psychologe van patiënte, die hem had verzekerd dat patiënte zich volledig had ingezet voor alle behandelingen. Patiënte had zich gemotiveerd ingezet voor alle behandelingen, maar raakte gedemotiveerd toen deze behandelingen niet het gewenste resultaat met zich meebrachten. De arts constateerde dat er geen reële mogelijkheden waren om het lijden te verlichten en dat enige behandelmogelijkheden slechts theoretisch waren.
Daarnaast stelt de commissie vast dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater constateerde dat voor de PTSS nog een medicamenteuze behandeling mogelijk was. De arts volgde dit advies van de onafhankelijk psychiater op, maar constateerde dat ook hier het gewenste resultaat uitbleef. Ook stelde de onafhankelijk psychiater vast dat voor de persoonlijkheidsproblematiek van patiënte nog behandeling mogelijk was die tot een verbetering van haar klachten zou kunnen leiden. De slaagkans van deze interventies hing echter af van de inzet en motivatie van patiënte. Een eventuele nieuwe behandeling werd bemoeilijkt door de persisterende doodswens van patiënte en haar overtuiging dat zij nooit meer beter zou worden.
Desgevraagd verklaarde de arts mondeling dat hij de behandelvoorstellen van de onafhankelijk psychiater geen redelijke opties vond. Hij constateerde dat de onafhankelijk psychiater aan haar behandelvoorstellen voorwaarden stelde waarvan het voor hem direct duidelijk was dat patiënte hieraan niet kon voldoen, namelijk dat patiënte hiervoor gemotiveerd zou moeten zijn. Ook verklaarde de arts dat hij de voorgestelde opties had besproken met de klinisch psycholoog van patiënte, die hem vertelde dat patiënte deze vormen van behandeling al reeds had ondergaan. De arts concludeerde dan ook dat de door de onafhankelijk psychiater voorgestelde behandelingen geen redelijke andere oplossingen waren.
Tot slot is het de commissie uit het dossier gebleken dat ook de consulent overtuigd was dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er voor haar situatie geen redelijke andere oplossing bestond. Hij concludeerde dat de PTSS therapieresistent was en palliatieve opties ontbraken.
Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft onderbouwd waarom hij overtuigd was dat er geen reële behandelmogelijkheden waren voor patiënte en heeft hierover intercollegiaal overleg gevoerd. Ook heeft de arts ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. De arts heeft gereflecteerd op het advies van de onafhankelijk psychiater en dit besproken met zowel patiënte als haar klinisch behandelaren. Hij volgde het advies gedeeltelijk op door patiënte een nieuw medicamenteus middel voor te schrijven ter behandeling van de PTSS, welke het lijden niet deed verminderen of wegnam.
Hoewel de onafhankelijk psychiater daarnaast constateerde dat er nog behandelmogelijkheden waren voor met name de persoonlijkheidsproblematiek van patiënte indien zij zich daarvoor zou inzetten, bleef de arts ook na reflectie gemotiveerd overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen. De commissie overweegt dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Patiënte was niet gemotiveerd voor verdere behandeling en had er ook geen draagkracht voor. De commissie weegt daarbij mee dat de onafhankelijk psychiater zich afvroeg of patiënte zich wel kon en wilde inzetten voor therapie. Daarnaast had de arts mondeling toegelicht dat patiënte de behandelvoorstellen van de onafhankelijk psychiater al had ondergaan en deze daarom geen redelijke alternatieven waren. De commissie kan deze conclusie van de arts volgen. Tot slot betrekt de commissie in haar oordeel dat de arts door de consulent werd bevestigd in zijn conclusie.
Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken en zoals hierboven onder “Introductie van de casus” voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.