Oordeel 2023-090, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, voorlichting, ontbreken redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 14-12-2023

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van tussen de 70-80 jaar, werd ongeveer drie jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Sinds ruim vier maanden voor het overlijden verbleef hij op een psychogeriatrische afdeling in een verpleeghuis, omdat hij in verband met snelle progressie van zijn ziekte niet meer thuis kon wonen. Hij ging zowel psychisch als lichamelijk snel achteruit. Patiënt werd in het verpleeghuis optimaal begeleid. Ook werd hij medicamenteus behandeld ten aanzien van zijn onrust, angst en slaapproblematiek, echter zonder resultaat of met sufheid als bijwerking en een verhoogd risico op valgevaar. Deze combinatie van factoren maakte de inzet van steeds meer vrijheidsbeperkende interventies noodzakelijk. 

In de beginfase van zijn ziekte, ruim vijf en een half jaar voor het overlijden, stelde patiënt een levenstestament op en een schriftelijke wilsverklaring. Patiënt besprak zijn euthanasiewens zowel gedurende de beginfase van zijn ziekte als na de diagnosestelling regelmatig met zijn huisarts.  Ongeveer twee maanden voor het overlijden verwoordde patiënt zijn wensen met betrekking tot euthanasie eenmalig helder en adequaat tegenover de arts. Nadien ging zijn cognitief functioneren snel achteruit en was het voor alle betrokkenen duidelijk dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige bezocht patiënt ongeveer twee en een halve week voor het overlijden.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde. De consulent bezocht patiënt één week voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie ten gevolge van de ziekte van Alzheimer, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

In de beginfase van zijn ziekte, ruim vijf en een half jaar voor het overlijden, stelde patiënt een levenstestament op en een schriftelijke wilsverklaring. Hij besprak zijn euthanasiewens regelmatig met zijn huisarts. Ongeveer drie jaar voor het overlijden werd bij patiënt de ziekte van Alzheimer vastgesteld door de geriater. Sinds ruim vier maanden voor het overlijden verbleef hij op een psychogeriatrische afdeling in een verpleeghuis, omdat hij in verband met snelle progressie van zijn ziekte niet meer thuis kon wonen. Twee maanden voor het overlijden sprak patiënt met de arts over euthanasie. Tijdens dit gesprek kon patiënt zijn wensen met betrekking tot euthanasie helder en adequaat verwoorden. Nadien ging zijn cognitief functioneren snel achteruit en was het voor alle betrokkenen duidelijk dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De arts is, op basis van het medisch dossier van patiënt en gesprekken met de toenmalige behandelend artsen en de naasten van patiënt, ervan overtuigd geraakt dat patiënt destijds wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens en dat hij zijn schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.

In zijn wilsverklaring had patiënt het volgende opgenomen:
”Ik verzoek om euthanasie als:
Ik niet meer kan aangeven wat ik denk of voel
Ik moet leven als een kasplantje
Ik niet meer kan bewegen (…)”

In een getypte aanvulling ”Euthanasieverzoek dementie”, op dezelfde datum ondertekend als de wilsverklaring, had patiënt onder meer het volgende opgeschreven:
“Het euthanasieverzoek geldt als ik een toestand van dementie terechtkom.”

Hierbij gaf patiënt het volgende aan wat hij bedoeld met lijden aan (het vooruitzicht van) dementie:
“Als geen uitzicht is op een normaal leven, als ik uiteindelijk in de foetus houding moet liggen te wachten op het einde van mijn bestaan, zonder emoties of gevoel of beweging. Zonder dat ik afscheid kan nemen van mijn naasten.”

Ook in zijn levenstestament was in een aparte euthanasieparagraaf opgenomen dat de arts mocht overgaan tot de uitvoering van euthanasie indien aan de wettelijke zorgvuldigheideisen zou zijn voldaan.

Op verzoek van de echtgenote van patiënt, werd de schriftelijke wilsverklaring van patiënt onder de aandacht gebracht van de arts. De arts verdiepte zich in het dossier van patiënt en zag hem als behandelend arts gedurende zijn verblijf op de psychogeriatrische afdeling in het verpleeghuis regelmatig. In samenspraak met onder meer de echtgenote, de kinderen, voormalig behandelend artsen, verpleegkundigen en verzorgenden van patiënt en een door de arts geraadpleegde consulent van Expertisecentrum Euthanasie, was de arts ervan overtuigd dat de omstandigheden zoals verwoord in de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zich ook daadwerkelijk voordeden.

Patiënt was voortdurend onrustig en was veelal aan het ‘rommelen’ met spullen. Hij wist vaak zijn eigen kamer niet meer te vinden en was hierdoor regelmatig ongewild op kamers van medebewoners. Soms was sprake van agressie richting personen en spullen in zijn omgeving. Hij was veelal zichtbaar gespannen en gefrustreerd en hij was regelmatig angstig voor mensen die hij vanuit zijn hallucinaties zag. Hierdoor durfde hij soms niet meer een kamer binnen te gaan of ergens heen te lopen, omdat hij bang was voor ’de mannen’ die hij daar zag. De frustraties van patiënt wanneer hij niet op woorden kon komen, zorgden voor zichtbare spanning in zijn gezicht en motorische onrust waarbij hij zijn hoofd vastpakte. De agressie, frustratie en angst werden door de betrokken artsen gezien als uitingen van onmacht, ongeluk en het verlies van regie. Patiënt sliep slecht en putte zichzelf overdag uit, wat ervoor zorgde dat hij oververmoeid raakte. Hierdoor verbleef hij regelmatig in een afgesloten tentbed of rolstoel met fixatieband of tafelblad, waar hij niet zelfstandig uit kon en waarbij hij verbaal en non-verbaal aangaf dit niet te willen. Hij herkende zijn echtgenote en kinderen vaker niet dan wel en van enige betekenisvolle communicatie was geen sprake meer.

De arts baseerde zich daarbij op haar eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden, waaronder de voormalig huisarts, neuroloog, geriater, verpleegkundigen en verzorgenden en op overleg met de echtgenote en kinderen van patiënt. Voor alle betrokkenen was het duidelijk dat patiënt inmiddels niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn (in zijn schriftelijke wilsverklaring opgenomen) euthanasieverzoek.

De arts besprak haar voornemen om euthanasie uit te voeren met de echtgenote en kinderen van patiënt en met andere hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden, waaronder de verpleegkundigen en verzorgenden. Zij konden zich allen vinden in het voornemen van de arts.

Ongeveer twee maanden voor het overlijden sprak de arts met patiënt over euthanasie. Patiënt had toen een helder en adequaat moment, waarbij hij het volgende aangaf:

Vraag arts: “Hoe gaat het met u?”, antwoord patiënt: “Ik denk dat ik nu in de 2^e fase van de dementie zit, de eerste fase is nu afgesloten en ja, dan komen er nog een paar en dan is het klaar.”
Vraag arts: “(..) want u heeft er over nagedacht dat het in een bepaalde fase van de dementie voor u niet meer hoeft”, antwoord patiënt: “Dat klopt, maar dat is nu nog niet in deze fase.”
Vraag arts: “Wat maakt dan dat deze fase voor u nog waardevol is?”, antwoord patiënt: “Ik kan nog dingen doen en ondernemen, ook samen met mijn vrouw, ik kan nog met haar zijn.”
Vraag arts: “Er staat in (lees: uw schriftelijke wilsverklaring) dat u euthanasie wilt als u niet meer kunt aangeven wat u denkt of voelt, op bed ligt, u uw vrouw niet meer herkent en niet meer kunt lopen. Dat is nog niet de situatie waarin u nu bent”, antwoord patiënt: “Dat klopt en daarom hoeft het nu ook nog niet.”

Kort daarna ging patiënt snel achteruit ten aanzien van zijn cognitief functioneren als gevolg van de ziekte van Alzheimer. Tijdens de bezoeken had de arts geen contra-indicaties waargenomen die in strijd waren met het (in de schriftelijke wilsverklaring vastgelegde) euthanasieverzoek van patiënt. Integendeel, patiënt uitte regelmatig reacties waaruit bleek dat vanuit de situatie waarin hij zich bevond, het leven voor hem niet meer hoefde. Dit bleek uit het volgende: “Ik wil dit niet meer”, “Dat is niet zoals het leven voor mij eruit moet zien”, “Ik ben in gevecht met de Heer” en “Alzheimer heeft mij in zijn greep”. 

De onafhankelijk deskundige kwam in zijn verslag tot de conclusie dat patiënt ten gevolge van vergevorderde dementie wilsonbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens. De onafhankelijk deskundige was van mening dat de omstandigheden waarin patiënt verkeerde overeenkwamen met hetgeen hij had bedoeld en had vastgelegd in zijn schriftelijke wilsverklaring, die hij had opgesteld toen hij nog wel wilsbekwaam ter zake was.

De consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, kwam in haar verslag tot de volgende conclusies. Bij patiënt was sprake van vergevorderde dementie en wilsonbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek. De consulent was van mening dat de schriftelijke wilsverklaring van patiënt duidelijk was beschreven en gemotiveerd. Zij was ervan overtuigd dat de omstandigheden waarin patiënt verkeerde, overeenkwamen met hetgeen hij had bedoeld en had vastgelegd in zijn schriftelijke wilsverklaring die hij had opgesteld toen hij nog wilsbekwaam ter zake was. De consulent vond dat het in de schriftelijke wilsverklaring verwoorde euthanasieverzoek in de plaats kon komen van een actueel mondeling verzoek. Volgens de consulent had de arts zo goed mogelijk geprobeerd te communiceren met patiënt en stond het gedrag en de uitlatingen van patiënt niet haaks op de inhoud van zijn schriftelijke wilsverklaring.

Oordeel commissie

De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring.

Tevens constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.

Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier van de arts is het de commissie gebleken dat patiënt het leven niet meer bewust kon waarnemen en kon meebeleven, hij niet meer betekenisvol met zijn naasten kon communiceren en ze niet meer herkende, hij continu onrustig, angstig, agressief of gefrustreerd was en hij zodanig aftakelde door zijn ziekte dat hij moest worden beperkt in zijn bewegingsvrijheid.

Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij zijn wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat hij zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legde. Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.

Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.

Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

Zoals door de commissie reeds is vastgesteld was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Toen de arts patiënt voor het eerst bezocht en sprak, twee maanden voor het overlijden, had de arts niet met patiënt over redelijke andere oplossingen kunnen praten. Echter, tijdens dit gesprek kon patiënt wel helder en adequaat verwoorden dat hij de vrijheidsbeperkende interventies niet prettig vond. Zo maakte hij een beweging naar de buikband en wees hij richting het tentbed in zijn kamer en vroeg zich af waar het goed voor was. In zijn wilsverklaring was patiënt duidelijk over wat voor hem niet acceptabel was en ook had hij hierover, toen hij nog wilsbekwaam was, uitgebreid gesproken met zijn behandelend artsen en naasten.

Ruim vier maanden voor het overlijden werd patiënt opgenomen in het verpleeghuis, omdat het onmogelijk was geworden om nog thuis te blijven wonen. De laatste anderhalve maand voor het overlijden ging het steeds slechter met patiënt en namen de onrust, angst en decorumverlies toe. Patiënt was zich niet meer bewust van zijn omgeving en kleedde zich regelmatig uit in openbare ruimtes van het verpleeghuis. Er was geen enkele manier waarop men hem nog comfortabel kon krijgen en zijn onrust, angst en frustratie kon doen verminderen. Vele niet-medicamenteuze behandelingen en begeleiding werden geprobeerd om het leven te veraangenamen voor patiënt, maar niets had effect. Medicamenteuze interventies leidden vooral tot sufheid, waarbij het risico op valgevaar alleen maar toenam. Vanwege de blijvende motorische onrust en agressie, was de inzet van vrijheidsbeperkende interventies noodzakelijk. Het gebruik daarvan zorgde voor zichtbaar verbaal en non-verbaal verzet. Patiënt straalde uit zich ongelukkig te voelen en was de grip op het leven volledig kwijt. Er was geen enkele wijze waarop zijn echtgenote, kinderen of het verpleegkundig- en verzorgend personeel patiënt nog konden steunen of het leven voor hem konden veraangenamen. Alle interventies die redelijkerwijs te bieden zijn, waren uitgeprobeerd en onsuccesvol gebleken.  

Ten aanzien van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen baseerde de arts zich op haar eigen observaties, op rapportages van- en overleg met andere bij patiënt betrokken hulpverleners en op overleg met de echtgenote en kinderen van patiënt.

De arts werd in haar overtuiging gesteund door de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde. Zij kwamen beiden in hun verslagen tot de conclusie dat er geen behandelmogelijkheden en redelijke andere oplossingen waren die het lijden van patiënt in deze fase van voortgeschreden dementie voldoende konden verlichten. Hiermee was het lijden van patiënt uitzichtloos.

Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.

Ondraaglijk lijden

Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts bezocht in de hoedanigheid van behandelend arts patiënt regelmatig in het verpleeghuis, waar zij zijn lijden heeft kunnen observeren. Patiënt was de grip op zijn leven volledig kwijt. Hij was motorisch zeer onrustig en veelal gedesoriënteerd. Hierdoor liep hij regelmatig bij medebewoners de kamer op en kon hij zijn eigen kamer niet meer vinden. Hij kon ook boos en agressief zijn naar zijn omgeving, wat door de betrokkenen werd geduid als uitingen van onmacht, angst en frustratie. Patiënt kon vaak niet op woorden komen en wanneer hier behulpzaam op in werd gegaan, nam de agitatie vaak alleen maar toe. In de laatste weken riep patiënt meerdere malen dood te willen, niet meer te willen leven, niet meer verder te willen. Zijn echtgenote, zijn kinderen en het verpleegkundig- en verzorgend personeel konden niet meer betekenisvol met patiënt communiceren en zij konden vaak geen contact meer met hem krijgen. Patiënt leek geen enkel geluksmoment meer te ervaren. Ten aanzien van het lijden baseerde de arts zich op haar eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden, waaronder de verpleegkundigen en verzorgenden en op overleg met de familie van patiënt.

De commissie stelt vast dat ook de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, in hun verslagen tot de conclusie kwamen dat sprake was van actueel ondraaglijk lijden bij patiënt. Zij constateerden dat het actuele lijden bestond uit de continu aanwezige onrust, verwardheid en agitatie die als gevolg van zijn dementie aanwezig waren. Hij was rusteloos en ongelukkig en kon steeds minder goed begeleid of afgeleid worden. Volgens de consulent maakte hij een doodongelukkige indruk en  volgens de onafhankelijk deskundige waren er zichtbaar tekenen van lijden aanwezig. Verdere achteruitgang en verder verlies van cognitief en algeheel functioneren vielen te verwachten.

Oordeel commissie

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt ondraaglijk was, ondanks dat patiënt door zijn ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt en zijn achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat patiënt rondom de vaststelling van zijn cognitieve stoornissen en het opstellen van zijn testament en schriftelijke wilsverklaring  uitgebreid door zijn behandelend artsen is voorgelicht over zijn aandoening en zijn vooruitzichten. Hij was gedurende die tijd nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Toen de arts betrokken raakte bij patiënt was hij niet meer wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, op een eenmalig gesprek na waarbij de arts nog wel een betekenisvol gesprek had met patiënt ten aanzien van zijn euthanasiewens. Tijdens de bezoeken heeft de arts zich ingespannen om met patiënt te communiceren over het in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Zij stelde echter vast dat in de laatste weken tot aan het overlijden betekenisvol communiceren met patiënt niet meer mogelijk was.

Oordeel commissie

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt is voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

Consultatie
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat de arts een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. Deze onafhankelijk deskundige onderzocht patiënt twee en een halve week voor het overlijden. Een betekenisvol gesprek voeren bleek niet meer mogelijk, patiënt kon zijn euthanasiewens niet meer uitspreken en kon dit ook niet uitleggen. Wel gaf patiënt aan rust in zijn hoofd te willen. De onafhankelijk deskundige heeft patiënt geobserveerd en gesproken met de echtgenote van patiënt.

De commissie stelt tevens vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd als consulent. De consulent bezocht patiënt één week voor het overlijden. De consulent observeerde het gedrag van patiënt en probeerde een gesprek met hem toe voeren, maar moest vaststellen dat er geen contact met hem was te krijgen en een betekenisvol gesprek niet mogelijk was. De consulent sprak met de arts en met de echtgenote van patiënt en las onder andere het patiëntenjournaal, relevante specialistenbrieven, het verslag van de geraadpleegde onafhankelijk deskundige en de schriftelijke wilsverklaring en de relevante passages uit het testament van patiënt. De consulent kwam in een goed gemotiveerd verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat patiënt rondom de vaststelling van zijn cognitieve stoornissen en het opstellen van zijn testament en schriftelijke wilsverklaring uitgebreid door zijn behandelend artsen is voorgelicht over zijn aandoening en zijn vooruitzichten. Hij was gedurende die tijd nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Toen de arts betrokken raakte bij patiënt was hij niet meer wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, op een eenmalig gesprek na waarbij de arts nog wel een betekenisvol gesprek had met patiënt ten aanzien van zijn euthanasiewens. Tijdens de bezoeken heeft de arts zich ingespannen om met patiënt te communiceren over het in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Zij stelde echter vast dat in de laatste weken tot aan het overlijden betekenisvol communiceren met patiënt niet meer mogelijk was.

Oordeel commissie

Gezien de voortdurende heftige motorische onrust en uitingen van agressie en angst bij patiënt ten gevolge van zijn ziekte is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënt. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabel mogelijke manier. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.