Oordeel 2022-061, zorgvuldig, arts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 18-10-2022

Bij patiënt was sprake van een autismespectrumstoornis. Hij verbleef op een long-stay afdeling van een TBS-kliniek. De commissie is van oordeel dat het verblijf in de TBS-kliniek geen overwegende invloed had op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Introductie van de casus

Patiënt, een man van tussen 50-60 jaar, was vanaf zijn adolescentie bekend in de psychiatrie. In de loop der jaren was patiënt vele malen opgenomen geweest in psychiatrische instellingen, en ook verscheidene malen in detentie geweest voor kleine en grote vergrijpen, meestal o.b.v. agressie (geweldsdelicten). Later werd de patiënt gediagnosticeerd met een autismespectrumstoornis (ASS). Deze diagnose werd echter pas vier jaar voor het overlijden gesteld. De patiënt herkende zich in de diagnose. In het verleden – waarin patiënt meerdere malen psychiatrische behandelingen en opnames had gehad – werden bij de patiënt diverse andere diagnoses gesteld, zoals een persoonlijkheidsstoornis met narcistische, antisociale en borderline trekken, stemmingsproblemen en psychotische episodes.

Patiënt was door het wederzijds onbegrip ten gevolge van zijn autismespectrumstoornis niet in staat zich in de maatschappij staande te houden. Hij raakte hierdoor terugkerend in situaties die leidden tot detentie en er werd in totaal drie keer TBS opgelegd. Enkele jaren voor het overlijden werd de derde TBS-maatregel opgelegd. Patiënt verbleef voor het overlijden op een long-stay afdeling van een TBS-kliniek. Hij verbleef op een kleine, duidelijk gestructureerde afdeling, zodat prikkels gereduceerd binnenkwamen.

Het lijden van patiënt bestond uit het niet begrijpen van en niet goed kunnen communiceren met anderen. Patiënt kon – zoals hij dat ervoer - anderen niet verstaan en niet verstaan worden door anderen. Hij was snel overvraagd en overprikkeld en het lukte hem niet om zijn emoties goed te hanteren. Patiënt leed onder het feit dat hij nooit een ‘gewoon’ leven in de maatschappij zou kunnen leiden, vanwege zijn onvermogen om te functioneren zonder daarbij ernstig agressieve uitbarstingen te hebben. Patiënt kon zich buiten de sterk gestructureerde setting van de TBS-kliniek niet handhaven. Maar ook binnen deze setting worstelde patiënt enorm. Patiënt zag voor zichzelf geen kans meer in de maatschappij. Hij was helemaal op van het proberen en zag voor zichzelf geen uitweg meer.

De behandelaar van patiënt was om persoonlijke redenen niet bereid om de euthanasie uit te voeren. Patiënt meldde zich daarom ruim twee jaar voor het overlijden aan bij EE. De arts, tevens psychiater, en patiënt spraken circa vier maanden voor het overlijden voor het eerst met elkaar. Daarop volgden nog drie gesprekken. Het verzoek van patiënt was tijdens elk van deze gesprekken consistent.

De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een psychiater. Deze onderzocht patiënt ongeveer twee maanden voor het overlijden.

Als consulent werd een onafhankelijk SCEN-arts geraadpleegd. Deze bezocht patiënt drie weken voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding was sprake van een patiënt die bekend was met een autismespectrumstoornis. Gelet hierop zal de commissie nader overwegen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2 eerste lid, onder a, WTL), het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (artikel 2 eerste lid, onder b, WTL) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2 eerste lid, onder d, WTL).

De commissie heeft stil gestaan bij het feit dat de patiënt verbleef op een long-stay afdeling van een TBS-kliniek. Het verblijf in een dergelijke setting, waarin sprake is van vrijheidsbeneming vanwege de staat en (ingrijpende) (rechtspositie)regels over (dwang)behandeling, kan volgens de commissie van invloed zijn op de externe vrijwilligheid, uitzichtloosheid en/of ondraaglijkheid van het lijden, en/of het ontbreken van redelijke alternatieven.

De RTE hebben eerder geoordeeld over euthanasie in het verband van een TBS-setting (zie www.euthanasiecommissie.nl, nummers 2019-22 en 2020-91).

Bij het beoordelen van deze melding hanteert de commissie de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020. Hoewel op 6 juli 2022 de EuthanasieCode 2022 in werking is getreden, vond de levensbeëindiging plaats voor deze datum. Overigens is de EuthanasieCode 2022 op de onderdelen die relevant zijn voor dit oordeel nagenoeg gelijkluidend zijn aan die van de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt. 

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
De commissie stelt vast dat bij patiënt sprake was van een autismespectrumstoornis. Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen De arts en consulent dienen in een dergelijk geval nadrukkelijk te overwegen of de problematiek van de patiënt de vrijwilligheid en weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. In een dergelijk geval is nodig om een psychiater te raadplegen (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 44-46).

In deze melding was de arts ervan overtuigd dat het verzoek van de patiënt vrijwillig en weloverwogen was. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

Patiënt verbleef in een TBS-kliniek. De commissie overweegt dat het verblijf in een dergelijke setting, waarin sprake is van vrijheidsbeneming vanwege de staat en (rechtspositie)regels over (dwang)behandeling, van invloed kan zijn op de (externe) vrijwilligheid van het verzoek. Blijkens het dossier was er geen verband tussen het verblijf van de patiënt op de long-stay afdeling van een TBS-kliniek enerzijds en het euthanasieverzoek anderzijds. De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, nadrukkelijk heeft stilgestaan bij de psychiatrische ziektegeschiedenis van patiënt en het feit dat patiënt in een TBS-kliniek verbleef. Patiënt had hierbij aangegeven zich zowel binnen als buiten de kliniek niet goed te kunnen handhaven. Patiënt was er zeker van dat als hij terug zou mogen keren in de maatschappij, hij binnen de kortste keren weer terug bij af zou zijn en zich weer een geweldsdelict zou voordoen. Echter, ook binnen de TBS-setting was het een worsteling voor patiënt om zich te handhaven. Ook binnen de kliniek waren er incidenten en hij trok zich daarom veel terug op zijn kamer. Patiënt leed onder de dreiging van het vooruitzicht dat hij, die zich in de samenleving niet staande kon houden, feitelijk levenslang in de TBS-kliniek zou moeten verblijven, dit maakte de situatie voor hem uitzichtloos. Gezien het feit dat patiënt zich zowel binnen als buiten de TBS-kliniek niet kon handhaven, heeft de commissie geen aanleiding om te veronderstellen dat het verblijf van patiënt in de TBS-kliniek een bepalende invloed heeft gehad op de vrijwilligheid van zijn verzoek. De commissie vindt daardoor dat de gedwongen setting waarin patiënt verbleef, buiten verdere beoordeling van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek kan blijven.
 

De commissie stelt verder vast dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van de patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de gesprekken die de arts en patiënt hadden gevoerd. Die gesprekken toonden aan dat patiënt al een lange tijd consistent was in zijn wens. Daarbij was hij zich erg bewust van zijn wens en had hij goed nagedacht over op welke manier hij zijn familie daarover zou inlichten. Patiënt had eerder zelfmoordpogingen gedaan, maar wilde op een fatsoenlijke en waardige manier overlijden en daarbij zijn naasten de gelegenheid bieden om afscheid van hem te nemen. De arts concludeerde dat patiënt wilsbekwaam ter zake was en voelde zich in dit oordeel gesteund door de onafhankelijk psychiater en consulent. Er was daarbij geen enkele druk van naasten omtrent de euthanasiewens van patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd, om onder andere de wilsbekwaamheid van patiënt te beoordelen. Tijdens het gesprek met de onafhankelijk psychiater werd duidelijk dat de aandacht van patiënt goed te trekken en te behouden was. Patiënt had geen wanen en zijn stemming was conform zijn toestand. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat het verzoek van patiënt vrijwillig, weloverwogen en consistent was. Hij kon goed en invoelbaar uitleggen wat hem tot zijn euthanasieverzoek had gebracht. Daarbij wist patiënt duidelijk te verwoorden wat zijn vraag om euthanasie precies inhield en was hij zich bewust van de onomkeerbare consequenties. Dit laatste was juist ook hetgeen waar hij zo naar uitzag. Patiënt was volgens de onafhankelijk psychiater volledig wilsbekwaam ter zake.

Tot slot stelt de commissie vast dat ook de door de arts geraadpleegde consulent tot de conclusie kwam dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt. Volgens de consulent had patiënt immers, zowel in het verleden als in de laatste periode voor het overlijden, goed over zijn beslissing om euthanasie nagedacht. Meerdere malen had hij deze nadrukkelijke wens besproken. Patiënt was volgens de consulent wilsbekwaam. Daarnaast was er geen druk van buitenaf te ervaren.

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënt. De arts heeft immers een onafhankelijk psychiater geraadpleegd die haar in haar oordeel bevestigde dat patiënt wilsbekwaam was. De geraadpleegde consulent kwam tot eenzelfde conclusie. De arts constateerde dat patiënt de consequenties van zijn verzoek begreep. Patiënt persisteerde in zijn verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit hemzelf kwam. De commissie concludeert dan ook dat de psychische problematiek van patiënt de vrijwilligheid en weloverwogenheid van zijn verzoek niet in de weg stond.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Het lijden van een patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. Van uitzichtloosheid is sprake wanneer reële, en voor de patiënt redelijke, curatieve of palliatieve behandelopties ontbreken. De beoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden hangt nauw samen met het beoordelen van de zorgvuldigheidseis dat voor het wegnemen of verminderen van het lijden geen redelijke andere oplossing bestaat (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina’s 22-24).

Het gaat bij deze zorgvuldigheidseis om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Dit betekent dat de beleving en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. De mogelijke belasting voor de patiënt moet worden beoordeeld in het licht van de omstandigheden van het geval. Het is niet noodzakelijk dat alle denkbare mogelijkheden worden uitgeprobeerd (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 27).

De commissie is ook hier van oordeel dat het verblijf van patiënt in de TBS-kliniek geen bepalende invloed heeft gehad op de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Gezien het feit dat patiënt zich zowel binnen als buiten de TBS-kliniek niet kon handhaven, heeft de commissie geen aanleiding om te veronderstellen dat het verblijf van patiënt in de TBS-kliniek, als zodanig zwaar moet worden gewogen bij de toepasselijkheid van deze wettelijke zorgvuldigheidseisen. Voor de commissie kan de gedwongen setting waarin patiënt verbleef, dus ook in dit verband buiten verdere beoordeling kan blijven.

In deze melding was de arts ervan overtuigd dat het lijden van de patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing bestond voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

De commissie stelt vast dat de arts, mede op basis van de bevindingen van de onafhankelijk psychiater, concludeerde dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. De behandelmogelijkheden waren beperkt. Voor de stoornis van patiënt waren geen therapeutische mogelijkheden. In de TBS-kliniek (alsook daarbuiten) was de behandeling vooral gericht op gedragsinterventies en copingsvaardigheden en er werd geprobeerd om een rustige prikkelarme leefomgeving te creëren voor patiënt. Al het mogelijke dat op ondersteunend of behandelinhoudelijk vlak gedaan kon worden, was ingezet. Dit had echter nooit resultaat gehad. Er was voor patiënt geen redelijke andere oplossing meer voor de situatie waarin hij zich bevond.

De arts heeft ten aanzien van dit punt de inbreng van de onafhankelijk psychiater gevraagd. De geraadpleegde onafhankelijk psychiater heeft beoordeeld of er nog eventuele behandelmogelijkheden voor patiënt bestonden. Na het gesprek met patiënt kwam de onafhankelijk psychiater tot de conclusie dat er geen reële behandelmogelijkheden meer waren. Patiënt had al vele jaren allerlei vormen van behandelingen gehad. Deze hadden er echter nooit toe geleid dat hij zich makkelijker kon voegen in de maatschappij. Patiënt gaf daarbij tijdens het gesprek zelf aan dat als hij ooit weer terug in de maatschappij zou komen, de vraag niet was of, maar wanneer hij weer de fout in zou gaan. Volgens de onafhankelijk psychiater was dit een reële inschatting van patiënt, want zelfs in een gestructureerde omgeving ging het regelmatig mis. Voor patiënt was een langtijdig verblijf in een tbs-kliniek geen perspectief. De problematiek van patiënt was dat hij niet begreep wat van hem verlangd werd. Ook was er sprake van wroeging, eenzaamheid en zelfhaat. Dit alles zou volgens de onafhankelijk psychiater onverminderd aanwezig blijven.

Tot slot stelt de commissie vast dat ook de consulent tot de conclusie kwam dat er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke andere oplossing bestond. Er waren voor patiënt immers geen aanvaardbare opties ter behandeling of verlichting van het lijden. Patiënt vond zijn situatie uitzichtloos. De consulent vond dit invoelbaar.

Uit bovenstaande volgt naar oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft naast een consulent, een onafhankelijk psychiater geraadpleegd die hierover een oordeel heeft gevormd. Alle bij de procedure betrokken artsen bevestigden de arts in haar conclusie dat het lijden voor patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke behandelopties meer waren.

Ondraaglijk lijden
De ondraaglijkheid van het lijden is sterk persoonsgebonden. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het moet voor de arts mede gelet op het voortraject invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts dient zich dan ook niet alleen in de situatie, maar ook in het perspectief van de betreffende patiënt te verplaatsen (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 24-25).

De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt uit de stukken duidelijk naar voren kwam. 

Hoewel patiënt moeite had om zijn lijden verbaal en emotioneel te tonen, kon de arts door de intensieve gesprekken toch zicht krijgen op de onderliggende zwaarte van zijn pijn. Naarmate het vertrouwen tussen de arts en patiënt groeide, liet patiënt meer zien van zijn innerlijke worsteling. Patiënt verklaarde dat hij niets van de wereld begreep, maar ook dat de wereld niets van hem begreep. Hij voelde zich eenzaam en alleen. Hij wist niet hoe hij met mensen om moest gaan, dus deed hij dit ook niet. Ondanks dat patiënt alles had gegeven wat hij in zich had, voelde hij zich ‘afgedankt en weggegooid’. Het ondraaglijk lijden kwam ook duidelijk tot uitdrukking in de aan het dossier toegevoegde dagboekfragmenten van patiënt, waarin hij in eigen bewoordingen beschreef hoe hij leed aan de gevolgen van zijn ASS. De duidelijk zichtbare opluchting nadat hij wist dat zijn euthanasieverzoek zou worden ingewilligd, sprak volgens de arts eveneens boekdelen. De arts vond het ondraaglijk lijden van patiënt invoelbaar.

Ook de consulent was ervan overtuigd dat bij patiënt sprake was van ondraaglijk lijden. Patiënt was continu bezig met wat hij anderen had aangedaan. Telkens als hij zijn ogen sloot werd hij daarmee geconfronteerd. Het was voor patiënt ondraaglijk dat mensen hem niet begrepen. Voor hem was het daarom geen optie meer om naar buiten te gaan en zich onder de mensen te begeven. Patiënt sloot zich daarom op in zijn kamer, waar hij, naar eigen zeggen, aan het wachten was op de dood. De consulent vond het ondraaglijk lijden van patiënt invoelbaar.

De commissie is wederom van oordeel dat het verblijf van patiënt in de TBS-kliniek geen bepalende invloed heeft gehad op de ondraaglijkheid van het lijden gezien het feit dat patiënt zich zowel binnen als buiten de TBS-kliniek niet kon handhaven. Voor de commissie staat daarmee vast dat de gedwongen setting waarin patiënt verbleef, ook voor de beoordeling van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt buiten verdere beoordeling kan blijven.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.