Oordeel 2022-009, zorgvuldig, arts, stapeling van ouderdomsaandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 09-03-2022

Patiënte leed aan diverse ouderdomsaandoeningen. De geraadpleegde eerste consulent en de daarna geraadpleegde deskundige psychiater meenden dat bij patiënte mogelijk sprake was van een nooit eerder gediagnosticeerde PTSS als gevolg van een oorlogsverleden. Beiden, alsook de arts en de tweede consulent stelden vast dat deze mogelijke PTSS niet van invloed was op de wilsbekwaamheid van patiënte. De eerste consulent meende, in tegenstelling tot de andere bij de casus betrokken artsen, dat er nog behandelmogelijkheden waren ter bestrijding van de pijn en stemmingsklachten van patiënte. Na het raadplegen van een tweede consulent, die geen redelijke behandelalternatieven zag, voerde de arts, goed onderbouwd, de euthanasie uit.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 80-90 jaar, leed sinds geruime tijd voor het overlijden aan meerdere ouderdomsaandoeningen. Zo had zij pijn in heel haar lichaam, met name in haar knieën door gonartrose. Hierdoor kon zij bijna niet meer lopen en had zij ook binnenshuis een rollator nodig. Regelmatig kwam zij ten val, waarna haar pijn verergerde. Zo ook een jaar voor het overlijden, toen patiënte na een val een gecompliceerde schouderfractuur opliep. Haar schouderfunctie was sinds de fractuur blijvend sterk verminderd. Tevens werd zij belemmerd in haar activiteiten door ernstige vermoeidheid en energieverlies. Daarnaast was sprake van decompensatio cordis. Voorts was patiënte incontinent voor urine, had zij een verminderde visus en was zij slechthorend.

Door de verschillende ouderdomsaandoeningen lukte het patiënte niet meer om nog aan sociale activiteiten mee te doen. Hierdoor moest zij hobby’s zoals bridgen en zwemmen opgeven. Patiënte raakte in een sociaal isolement, wat zij verschrikkelijk vond. Ook sliep zij erg slecht omdat zij niet op haar rug of haar linkerschouder kon liggen en zij zich meerdere keren per nacht moest verschonen. Door haar aandoeningen werd patiënte steeds afhankelijker van zorg. Een verhuizing naar een verpleeginstelling wilde zij absoluut niet meemaken.

Patiënte had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts vond de casus te complex en wilde het verzoek niet uitvoeren, waarop patiënte zich wendde tot EE. De huisarts bleef wel betrokken gedurende het hele traject. De arts sprak viermaal met patiënte en direct tijdens het eerste gesprek met de arts, bijna elf weken voor het overlijden, verzocht patiënte om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek. Dit verzoek herhaalde zij in elk gesprek.

De arts raadpleegde als eerste consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte twee maanden voor het overlijden bezocht. Deze eerste consulent constateerde dat nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan omdat er nog behandelmogelijkheden waren ter bestrijding van de pijn. Daarnaast waren volgens deze consulent haar chronische pijnklachten van invloed op haar stemming evenals een mogelijke posttraumatisch stresssyndroom (PTSS). Voor deze stemmingsklachten en PTSS zag de eerste consulent nog behandelmogelijkheden.

De arts kon zich niet vinden in de bevindingen van de eerste consulent. Om zijn mening te laten toetsen raadpleegde hij een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige. Deze specialist ouderengeneeskunde bezocht patiënte zes weken voor het overlijden. Gelet op zijn bevindingen raadpleegde de arts opnieuw een onafhankelijke SCEN-arts als consulent, die patiënte ruim een maand voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In onderhavige melding was sprake van een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Daarnaast was er volgens de eerste geraadpleegde consulent mogelijk ook sprake van PTSS, een psychiatrische aandoening waarvoor nog behandelopties zouden bestaan. Gelet hierop zal de commissie nader overwegen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL) de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, WTL) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
In de onderhavige melding was sprake van een patiënte met een mogelijke PTSS. Deze problematiek kan bijdragen aan de door patiënt ervaren lijdensdruk. De arts en de consulent zullen in dat geval nadrukkelijk moeten overwegen of deze problematiek de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek mogelijk in de weg staat (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 46).

De commissie stelt vast dat de diagnose PTSS bij patiënte nooit door een van haar behandelende artsen was vastgesteld. Desalniettemin merkten zowel de eerste consulent als de geraadpleegde onafhankelijk deskundige op dat sprake was van deze aandoening. Patiënte had tijdens haar jeugd een aantal jaar in een Japans interneringskamp verbleven, waar zij veel geweld had meegemaakt. Patiënte had de herinneringen aan dit oorlogstrauma haar hele leven met succes verdrongen. Tijdens het euthanasietraject was aan patiënte gevraagd om haar levensverhaal op te schrijven. Bij het opstellen van haar biografie kwamen de herinneringen aan het interneringskamp weer naar boven.

De commissie constateert dat de arts noch patiënte deze herinneringen aan het interneringskamp ten grondslag hebben gelegd aan het euthanasieverzoek. Deze herinneringen kwamen pas na de aanmelding bij EE en tijdens het eerste gesprek met de arts naar boven. Daarnaast constateert de commissie dat alle bij de casus betrokken artsen, zo ook de eerste geraadpleegde consulent, geen twijfel hadden over de wilsbekwaamheid van patiënte terzake.

Uit het voorgaande is het voor de commissie duidelijk geworden dat de mogelijke PTSS van patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek. Daarbij betrekt de commissie in haar overweging dat de herinneringen aan het oorlogstrauma pas na het doen van het euthanasieverzoek naar boven kwamen. Daarnaast waren alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd dat patiënte haar euthanasieverzoek vrijwillig en weloverwogen uitte.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
 

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Deze zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts de overtuiging moet hebben gehad dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat zij ondraaglijk leed. Daarbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor patiënte geen redelijke andere oplossing meer te bedenken was.

De commissie overweegt dat in casu sprake was van een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Een dergelijke stapeling kan de oorzaak zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van een of meer van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een lijden doen ontstaan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren. Het lijden wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen – anders dan door euthanasie – zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt.

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
De commissie stelt vast dat de arts geen behandelmogelijkheden zag. Zijns inziens was een verbetering van de situatie van patiënte niet mogelijk vanwege de complexiteit aan aandoeningen. Hij constateerde dat bij patiënte sprake was van onomkeerbare lichamelijke achteruitgang.

De eerste consulent concludeerde echter dat nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan. Hij constateerde dat bij patiënte sprake was van PTSS en pijnklachten die mogelijk invloed hadden op haar stemming en slaap. Hij achtte het daarom raadzaam om patiënte psychiatrisch te laten beoordelen. Ook adviseerde hij de inzet van EMDR ter behandeling van de PTSS en het gebruik van een antidepressivum ter bestrijding van de stemmingsklachten. Daarnaast merkte hij op dat als palliatieve behandeling voor de pijn opioïd rotatie nog mogelijk was. De consulent concludeerde dan ook dat er geen sprake was van uitzichtloos lijden en dat er nog redelijke andere oplossingen voor patiënte waren.

De arts kon zich niet vinden in de bevindingen van de eerste consulent en liet zijn mening toetsen. Hij raadpleegde dan ook een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige.

De arts verzocht de onafhankelijk deskundige te onderzoeken of er nog reële behandelmogelijkheden voor de pijn waren, of een mogelijke PTSS en eventuele stemmingsklachten nog behandeld konden worden, en of een nader psychiatrisch onderzoek zinvol zou zijn. De commissie stelt vast dat de onafhankelijk deskundige alle vragen ontkennend beantwoordde. Volgens hem waren er geen reële behandelopties meer voor de pijn omdat patiënte niet operabel was en adequate doseringen opiaten geen effect hadden. Opioïdrotatie was al door de huisarts geprobeerd en had ook niet het gewenste effect gehad. Tevens constateerde de onafhankelijk deskundige dat er geen stemmingsproblematiek aanwezig was. Hoewel bij patiënte mogelijk sprake was van een PTSS, was de kans op een effectieve behandeling zeer gering. De weigering van patiënte om EMDR te ondergaan was voor de onafhankelijk deskundige dan ook invoelbaar. Ten slotte stelde de onafhankelijk deskundige vast dat er geen meerwaarde was voor psychiatrisch onderzoek omdat bij patiënte geen sprake was van dementie of een stemmingsstoornis.

De commissie stelt vast dat de arts kennisnam van het verslag van de onafhankelijk deskundige en naar aanleiding hiervan de tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, raadpleegde. De tweede consulent constateerde dat patiënte leed aan ouderdomsaandoeningen met duidelijke lichamelijke oorzaken. Hij overwoog dat er geen perspectief was op herstel of verbetering van deze aandoeningen en het lijden van patiënte voor haar daarmee uitzichtloos en ondraaglijk was. De tweede consulent concludeerde dan ook dat aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Uit het dossier is het de commissie duidelijk geworden dat patiënte verschillende palliatieve behandelingen onderging voor haar aandoeningen. Desondanks kon zij voor de pijn in haar knieën, rug, nek en linkerschouder maar geen verlichting krijgen. Haar behandelend orthopeed had reeds ter verlichting van de pijn een injectie in haar knie gezet, welke helaas averechts werkte en de pijn alleen maar versterkte. Ondanks het gebruik van verschillende opioïden kreeg patiënte de voor haar invaliderende pijn maar niet onder controle. Ook fysiotherapie na de schouderfractuur bracht voor haar onvoldoende verbetering van mobiliteit en pijnklachten. Een kunstknie was vanwege de hoge leeftijd van patiënte niet mogelijk. De arts, de onafhankelijke deskundige en de tweede consulent constateerden allen dat er geen verbetering mogelijk was voor deze aandoeningen van patiënte.

De commissie is van oordeel dat de arts naar aanleiding van het verslag van de consulent heeft gereflecteerd op zijn voorgenomen handelen. Zo raadpleegde de arts naar aanleiding van het verslag van de eerste consulent een onafhankelijk deskundige. Deze onafhankelijk deskundige bevestigde de arts in zijn opvatting dat voor de PTSS geen redelijke behandelopties waren. Daarnaast heeft de arts op inzichtelijke wijze gemotiveerd waarom hij een andere mening is toegedaan dan de eerste consulent en waarom hij ondanks zijn negatieve advies de euthanasieprocedure voortzette. De commissie overweegt dat de Wtl deze beoordelingsruimte biedt aan de arts.

Onder deze geschetste omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging heeft kunnen komen dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat zowel de onafhankelijk deskundige als de tweede consulent de arts steunde in zijn overtuiging dat bij patiënte sprake was van uitzichtloos lijden en er voor haar situatie geen redelijke andere oplossing was.

Ondraaglijk lijden
De commissie stelt vast dat patiënte elke dag ernstig leed aan pijn ten gevolge van artrose die ook met pijnstilling niet te bestrijden was. Daarnaast had patiënte sinds zij een schouderfractuur opliep een verminderde functie van haar linkerschouder. Ook kon zij niet op deze schouder liggen of op haar rug liggen, waardoor zij ’s nachts slecht sliep. Patiënte was door haar behandelend artsen medegedeeld dat zij met haar pijn moest leren leven. Dit lukte haar echter niet omdat zij naar eigen zeggen volledig uitgeput was. Daarnaast had patiënte regelmatig pijn op de borst en hartkloppingen, welke bijdroegen aan haar verminderde conditie. Tevens was bij patiënte sprake van urge incontinentie. Zij voelde een hevige aandrang om te plassen, maar door haar pijn en verminderde mobiliteit haalde zij regelmatig het toilet niet. Zij moest hierdoor incontinentiemateriaal gebruiken. Ook was haar gezichtsvermogen en gehoor aangetast. Voor al deze aandoeningen was een duidelijke medische grondslag vastgesteld.

Patiënte was door haar ouderdomsaandoeningen ernstig geïnvalideerd. Zij kon haar huis niet zelfstandig verlaten omdat zij niet kon fietsen of autorijden. Mede hierdoor was zij vereenzaamd. Ook was patiënte afhankelijk van derden voor dagelijkse verzorging zoals zichzelf aankleden, het doen van boodschappen en het bijhouden van haar administratie. Deze progressieve afhankelijkheid van zorg was voor patiënte afschuwelijk.

De commissie is op basis van de door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval ervan overtuigd kon zijn dat er sprake was van een medische grondslag van het lijden en dat patiënte ondraaglijk leed als gevolg van de stapeling van ouderdomsaandoeningen. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts een zekere beoordelingsruimte heeft.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing meer was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.