Oordeel 2021-62, zorgvuldig, arts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 18-08-2021

Patiënte leed aan de ziekte van Alzheimer. Zij uitte een euthanasieverzoek op een moment dat zij nog wilsbekwaam was. Zij schreef die wens ook op. De twee schriftelijke wilsverklaringen waarin zij dat deed zijn niet in de bewoordingen gesteld die gebruikelijk zijn in de meer formele varianten die wij kennen van bijvoorbeeld de NVvE, maar de commissie is van oordeel dat gelet op alle omstandigheden van het geval, sprake was van een geldig, schriftelijk euthanasieverzoek zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid van de Wtl. De door de arts geraadpleegde consulent en onafhankelijk deskundige bevestigden dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing voorhanden was. De arts heeft de levensbeëindiging behoedzaam uitgevoerd, waarbij hij patiënte premedicatie heeft toegediend.

De commissie heeft de arts uitgenodigd voor een mondelinge toelichting. Van de mondelinge toelichting is een verslag gemaakt. Aan de arts is de mogelijkheid geboden eventuele feitelijke onjuistheden in het verslag te corrigeren.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen de 80-90 jaar, werd ruim een jaar voor haar overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld.

Patiënte verhuisde circa negen maanden voor haar overlijden naar een kleinschalige beschermde woonomgeving. Aldaar deed zich een snelle achteruitgang van haar toestand voor, met toenemende onrust, ongepast gedrag en (onvolkomen) zelfmoordpogingen die voor haar omgeving zeer verontrustend waren. Omdat zij daar niet te handhaven was, werd patiënte drie maanden later overgeplaatst naar de gesloten PG-afdeling van een verpleeghuis. De hoop dat zij daar tot rust zou komen bleek echter tevergeefs; er was sprake van een verdere verslechtering van haar situatie en pogingen om medicamenteus haar onrust te reduceren hadden geen effect, evenmin als de inzet van fysieke hulpmiddelen.

Twee weken voor de opname in het verpleeghuis bezocht de arts patiënte voor de eerste keer. Bij het daaropvolgende bezoek, een week later, uitte patiënte de wens te komen overlijden. Ook schreef zij daags voor en op de dag van het tweede bezoek een tweetal korte brieven waarin zij dat verzoek neerlegde. Met de verhuizing van patiënte werd het traject tijdelijk stilgelegd (conform protocol van EE) om haar te laten wennen aan haar nieuwe omgeving en te bezien of zij zich daar meer op haar gemak zou voelen waardoor het lijden mogelijk naar de achtergrond zou verdwijnen. Vanwege daarover en over de wettelijke mogelijkheden ontstane misverstanden, heeft de behandelend specialist ouderengeneeskunde (hierna: SOG) ruim twee maanden later aan EE doorgegeven dat het euthanasieverzoek was komen te vervallen. Eerst weer twee maanden later heeft de arts patiënte op verzoek van een van haar dochters nogmaals bezocht. Na raadpleging van een onafhankelijke SOG en de consulent - die patiënte onderscheidenlijk anderhalve maand en ruim een maand voor haar overlijden bezochten - heeft de arts besloten gevolg te geven aan het euthanasieverzoek van patiënte.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënte met vergevorderde dementie, waarbij de arts twee schriftelijke wilsverklaringen van patiënte als uitgangspunt heeft genomen. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, WTL van overeenkomstige toepassing.

In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018 met aanpassing 2020, nader te vermelden als EC 2018/2020, pagina 38-42).

In zijn uitspraak van 21 april 2020 (ECLI:NL:HR:2020:712) heeft de Hoge Raad een aantal uitgangspunten uiteengezet over de mogelijkheid voor een arts om gevolg te geven aan een schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die lijdt aan voortgeschreden dementie. De commissie heeft deze uitgangspunten betrokken bij haar oordeel, daarbij nadrukkelijk in acht nemend dat de casuïstiek in dit dossier een andere was.

Overigens heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Feitenrelaas

Alvorens tot een inhoudelijke beoordeling te komen, volgt eerst een beknopt chronologisch overzicht van de gang van zaken vanaf de eerste diagnose tot aan de levensbeëindiging op verzoek. De commissie heeft daarin betrokken hetgeen de arts, de consulent en de behandelend SOG tijdens de gesprekken op (…)  aan de commissie hebben medegedeeld. Bepaalde aspecten zullen hierna uitgebreider besproken worden.

Bij patiënte werd anderhalf jaar voor de levensbeëindiging  bij al langer bestaande geheugenklachten, door haar huisarts de diagnose dementie gesteld, hetgeen kort daarna door een medisch specialist bevestigd werd. Vanwege een snelle achteruitgang van haar situatie verhuisde patiënte  enkele maanden later  naar een kleinschalige woonvorm voor mensen met dementie. In (..)  werd zij aangemeld bij het EE en een paar weken later vond het eerste gesprek met de arts plaats, gevolgd door een tweede gesprek een week later. Bij gelegenheid van het tweede gesprek heeft patiënte tegenover de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek gevraagd en een tweetal door haar geschreven brieven voorgelezen die zij enkele dagen voor het gesprek en met het oog daarop geschreven had. Patiënte benoemde haar cognitieve achteruitgang, verlies van autonomie en het besef dat haar situatie alleen maar zou verslechteren als de grondslag van haar lijden. Omdat patiënte vanwege haar gedrag - met name weglopen, zelfbeschadiging en een claimende houding - niet te handhaven was in de op openheid gerichte woonvorm waar zij verbleef, werd zij een week na het gesprek verhuisd naar de gesloten afdeling van een verpleeghuis.

Vanaf dat moment is het euthanasietraject vanwege misverstanden stil komen te liggen. Waar de behandelend SOG er namelijk vanuit ging dat euthanasie bij een wilsonbekwame patiënt altijd onmogelijk is en in oktober aan de administratie van  EE daarom liet weten dat het euthanasieverzoek geannuleerd kon worden, verkeerde de arts bij het uitblijven van nader contact (ook nadat zij in (…)  een voicemailbericht bij de SOG had ingesproken) en de annulering in de veronderstelling dat het beoogde doel van de verhuizing naar het verpleeghuis, te weten: door patiënte tot rust te brengen haar lijden te verlichten, was bereikt. De arts heeft hierover naar het oordeel van de commissie nog heel treffend opgemerkt dat de snelle achteruitgang van patiënte alle betrokkenen heeft verrast en dat daar een enigszins verstorende werking van is uitgegaan.

In (…)  nam een dochter van patiënte contact op met  EE met het verzoek het euthanasietraject te hervatten. Op (….)  heeft de arts patiënte daarom nogmaals bezocht en vastgesteld dat zij niet meer wilsbekwaam was, in welke inschatting zij door een geconsulteerde onafhankelijke SOG en de consulent werd bevestigd. Patiënte was zeer onrustig, maakte op de arts een wanhopige en reddeloze indruk en toonde agressie jegens medebewoners. Er was sprake van ongepast gedrag, veel huilen en claimend gedrag dat niet in te tomen was. Nadat de consulent eind december vaststelde dat de aan hem ter beoordeling staande zorgvuldigheidseisen waren vervuld en een onafhankelijke SOG werd geraadpleegd, heeft de arts na ampel beraad de vrijwillige levensbeëindiging uitgevoerd.

Hieronder zal de commissie puntsgewijs het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen toetsen.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

De uitvoering van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren), is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld. In artikel 2, tweede lid van de WTL is bepaald dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, WTL genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is. Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Uitgangspunt daarvoor is de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. In zijn uitspraak van 21 april 2020 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat de schriftelijke wilsverklaring uitgelegd dient te worden met het oog op het achterhalen van de bedoeling van patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet alleen afgaan op letterlijke verwoording van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie en uitleg van de schriftelijke wilsverklaring. De Hoge Raad heeft in voornoemde uitspraak eveneens bepaald dat de schriftelijke wilsverklaring ten minste steeds moet inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt.

De wils(on)bekwaamheid van patiënte

Voordat de schriftelijke wilsverklaringen van patiënte inhoudelijk kunnen worden beoordeeld, is van belang de wilsbekwaamheid van patiënte ten tijde van het schrijven ervan te beoordelen. Voorts staat ter beoordeling aan de commissie of patiënte ten tijde van de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging wilsonbekwaam was en aldus de schriftelijke wilsverklaring als basis voor het euthanasieverzoek kon dienen. De commissie acht daarvoor het volgende van belang.

Met het hervatten van het euthanasieverzoek in (…)  heeft de arts de behandelend SOG bij de open woonvorm (die overigens ook in verpleeghuis behandelend arts was van patiënte) en de bij die woonvorm werkzame psycholoog gevraagd zich uit te laten over de wilsbekwaamheid met betrekking tot haar euthanasiewens ten tijde van haar verblijf aldaar, toen zij de arts om daadwerkelijke uitvoering van haar verzoek om levensbeëindiging had verzocht en de twee brieven had geschreven. Zij hebben dat gedaan in de vorm van twee brieven.

Volgens de SOG toonde patiënte zich tijdens enkele gesprekken die hij met haar voerde wilsbekwaam en was zij duidelijk en consistent in haar verzoek; welk standpunt hij tijdens het gesprek met de commissie nadrukkelijk bevestigde. De psycholoog schrijft dat zij patiënte tijdens haar verblijf tweemaal gesproken heeft, ook over het onderwerp euthanasie en zij had de indruk dat patiënte consequent was in haar doodswens. Zij verbond daaraan de conclusie dat patiënte wilsbekwaam was.

Ook de consulent heeft zich uitgelaten over dit onderwerp. Naast de overwegingen van de SOG en de psycholoog, betrok hij daarin de inhoud van drie door de dochters van patiënte gemaakte filmpjes (die de commissie hierna nog zal bespreken), waaruit de consulent afleidde dat het denkvermogen van patiënte op dat moment weliswaar was aangetast, maar dat zij zich nog wel bewust was van haar situatie en daarop reflecteerde. Uit het voorgaande maakte de consulent op dat patiënte wilsbekwaam was.

Naar inschatting van de arts was patiënte ten tijde van de twee gesprekken en het schrijven van de korte brieven, getoetst aan criteria van Appelbaum en Grisso wilsbekwaam ten aanzien van het euthanasieverzoek. Met name tijdens het tweede gesprek - buiten aanwezigheid van haar dochters die bij het eerste gesprek nog wel aanwezig waren - toonde patiënte een goed ontwikkeld inzicht in haar situatie en herkende zij bij aanvang de arts en de verpleegkundige van het eerste gesprek. Patiënte gaf adequaat antwoord op open vragen en zij las de twee door haar geschreven brieven zonder haperen voor. Toen na afloop van het gesprek haar dochters binnenkwamen, reproduceerde patiënte adequaat hetgeen zij even daarvoor met de arts besproken had.

Het dossier maakt nog melding van de beoordeling van patiënte door een andere SOG, vlak na haar verhuizing naar het verpleeghuis, en dus ruim een week na het voeren van het tweede gesprek. Deze oordeelde patiënte wilsonbekwaam. Naar het oordeel van de commissie is de arts op goede gronden hieraan voorbijgegaan, namelijk dat het onderzoek dat ten grondslag lag aan dat oordeel zo kort en onvolkomen was dat daaraan geen gezag kon worden toegekend, een waardering van dat onderzoek die door de behandelend SOG en de consulent tijdens de gesprekken met de commissie desgevraagd nogmaals onderschreven werd. Patiënte was kort na de overplaatsing zo geagiteerd dat een snelle beoordeling van wilsbekwaamheid niet mogelijk was.

Met betrekking tot de situatie eind november overweegt de commissie dat de betrokken artsen - de consulent, de arts die een second opinion gegeven heeft en de behandelend SOG - unaniem en onverkort het oordeel van de arts onderschreven dat patiënte door het voortschrijden van haar ziekte op dat moment niet meer wilsbekwaam kon worden geacht. Betekenisvolle communicatie was niet meer mogelijk omdat het geheugen van patiënte ernstig was aangetast. Een reden om aan de juistheid van die conclusie te twijfelen heeft de commissie niet.

De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring

De commissie stelt vast dat patiënte een half jaar voor haar overlijden voor het eerst gesproken heeft met de arts. Voorafgaand aan het tweede gesprek, zes dagen na het eerste, heeft patiënte een tweetal brieven geschreven, één met hulp van de directrice van de instelling waar zij verbleef, één met hulp van haar dochters.

In de eerste brief van (…)  stond onder meer:
"Als de artsen toestemming geven liever met 1 week dan uitstelling om te overlijden. Ik hoop dat artsen mijn wensen om te sterven ondersteunen. Zodat ik rust heb. Maar de dochters ook. Mijn doodswens is zo groot ik altijd zal blijven zoeken naar 'n mogelijkheid"

De tweede brief van een dag later (…)  luidde als volgt:
"Wil je echt sterven? Ja, het leven is voor mij echt sterven! Dit gevoel draag ik mee!! Ledig en nutteloos! Ik wil dit niet langer. Rustig sterven!!"

De inhoud van deze korte brieven laat enerzijds aan duidelijkheid niets te wensen over, anderzijds hebben zij niet de kenmerken van een 'standaard' schriftelijke wilsverklaring. Overeenkomstig de uitspraak van de Hoge Raad moet de schriftelijke wilsverklaring uitgelegd worden met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt op het moment van schrijven daarvan.

Daarvoor is allereerst van belang dat patiënte deze brieven heeft geschreven in aanloop naar het tweede gesprek met de arts - zich kennelijk goed bewust was van wat het onderwerp van dat gesprek zou zijn - de brieven toen heeft voorgedragen en daarna aan de arts overgelegd. Tijdens het gesprek heeft patiënte gezegd dat zij het 'zwaar' had en dat het leven 'moeilijk' was. Gevraagd naar het waarom van hun komst, antwoordde patiënte dat de arts en verpleegkundige gekomen waren om te praten over de dementie. Zij zei zelf dement te zijn en dat dit betekende dat zij niet meer zou genezen maar slechter zou worden. Op de vraag wat zij zou willen antwoordde zij "Ik wil dood, ik heb geen enkele zin in dit leven, dit is zinloos'. Over wat doodgaan betekende had patiënte nagedacht. Gevraagd naar de reden waarom zij besloten had te willen sterven: "Mijn leven is zinloos geworden, het gaat zo moeilijk en het is niet meer prettig. Ik begrijp ook niet wat er aan de hand is, want mijn hele leven is veranderd, het ging vroeger altijd goed. Alstublieft, helpt u mij want ik vind mijn leven niet prettig meer." Op de vraag of zij de twee brieven geschreven had, antwoordde patiënte dat zij dat had gedaan en dat zij het fijn vond dat haar kinderen achter haar wens stonden en het met haar eens waren. Na binnenkomst van haar dochters vatte patiënte voor hen het onderwerp van het gesprek samen met: "Ik zou mijn leven graag stop willen zetten. Jullie zijn het er ook mee eens toch? Jullie vinden het ook verschrikkelijk dat ik zo ongelukkig ben met mijn hoofd?".

Bij gelegenheid van het eerste gesprek op (….) , dat van de zijde van patiënte wat afstandelijker was, gaf zij er ook blijk van te weten wat haar ziekte inhield, welk verloop deze zou kennen en hoe erg zij dat vond. Zo zei patiënte: "Ik vind het verschrikkelijk hoe mijn leven nu is, ik weet hoe het met mijn zus is gegaan en dat vond ik mensonterend. Dit is geen leven meer, ik heb geen enkele zeggenschap meer en dat vind ik ontzettend moeilijk."

Dat niet sprake was van een opwelling, vindt voorts steun in de inhoud van een drietal filmpjes waarin patiënte met haar dochters in gesprek is, onderscheidenlijk meteen na het eerste gesprek met de arts en twee dagen en daags voor het tweede bezoek. In deze filmpjes komen onder meer de volgende passages voor:

Eerste filmpje
"Jij beslist, of je dat wil of niet, dat is de eerste stap, of je dat echt wil. Dat is voor mij heel makkelijk: ik wil dit. Wat wil je? Ik wil dood, ik wil gewoon dat ik doodga, dat weet ik heel zeker"

Tweede filmpje:
"Er komt binnenkort weer een dokter met jou, nu, praten. Weet je waarover? Ja, over dementie. Ja, en waar komt die dokter over praten met jou, weet je dat nog? Nee dat weet ik niet. Euthanasie. Euthanasie, o, nou ja, goed, dat maakt toch niets uit "En de vraag is of je dat nog wil, mam, die man (sic) komt met jou praten of je nog euthanasie wil. Wil je dat? Ja, dat wil ik heel graag, dit leven is verschrikkelijk. Zou je dat echt willen? Ja dat wil ik heel erg. Maar stel je voor dat je een drankje krijgt, nu, en dat moet je opdrinken, waar je dood van gaat, zou je dat dan doen? Ja dat zou ik doen, zou ik zeker doen, dit is echt niet..., dit is geen leven."

Derde filmpje:
"Is dat een vrouw? O ja, weet je nog die twee dames, waar die voor kwamen? Ja dat weet ik heel goed. Waar kwamen die voor dan? Ja, euthanasie... Zij komen uitzoeken of jij dat echt wel wil. Ja dat weet ik maar al te goed dat ik dat heel goed wil, dat ik dat leven zo niet wil."

Uit het dossier valt voorts op te maken dat patiënte toen de diagnose werd gesteld, met haar huisarts over euthanasie heeft gesproken. Omdat besloten werd aan te zien hoe de verhuizing naar de (…)  zou bevallen leidde dat toen niet tot het zetten van vervolgstappen. Op (…)  heeft patiënte voorts tijdens een gesprek met de psycholoog van de (…)  gezegd dat 'het leven voor haar niet meer hoefde' en dat haar 'hoofd niet meer goed werkte'. Ook de behandelend SOG heeft opgemerkt dat patiënte zich tijdens haar verblijf in de (…)  geregeld beklaagde over haar lot.

Qua karakter wordt patiënte door een van haar dochters gekenschetst als een autonome, zelfstandige en onafhankelijke persoon, met een sterke eigen wil en die 'betutteling' slecht verdragen kon. Zij had haar ongenoegen over de afhankelijkheid van haar dochters in de periode tussen de diagnose en de verhuizing naar de (…)  duidelijk laten blijken. Na het overlijden van haar echtgenoot was patiënte lid geworden en tot aan haar opname gebleven van de NVvE

De commissie stelt vast dat patiënte zich met name tijdens het tweede gesprek met de arts (wilsbekwaam) mondeling heeft geuit op een wijze die feitelijk neerkwam op een verzoek om daadwerkelijke uitvoering van vrijwillige levensbeëindiging. Zij heeft dat ook schriftelijk vastgelegd. Vanwege haar verhuizing en de daarna ontstane onduidelijkheden over de status van het euthanasieverzoek van patiënte, is het traject met de arts enige maanden stil komen te liggen, terwijl de situatie van patiënte alleen maar verslechterd was.

Een redelijke uitleg van het voorgaande, in onderlinge samenhang bezien, brengt naar het oordeel van de commissie met zich dat het verzoek van patiënte niet slechts betrekking had op de omstandigheden van dat moment, maar ook gericht was op de toekomst die zij verwachtte en vreesde. Uit de hiervoor weergegeven gang van zaken blijkt immers dat patiënte in de periode gelegen tussen de diagnose en de eerste twee contacten met de arts heeft gereflecteerd op haar situatie, daarbij niet alleen het 'nu' in overweging nemend, maar ook nadrukkelijk het progressieve verloop van haar ziekte en daarmee samenhangende toekomstig lijden. Zij had dat bij een familielid van nabij gezien en refereerde daar tijdens het tweede gesprek met de arts aan als iets wat zij niet wilde meemaken. Bovendien heeft patiënte haar verzoek niet allen besproken met de arts, maar ook met haar dochters (met wie het contact goed was) en in zekere mate ook met de behandelend SOG en de psycholoog, hetgeen eveneens erop duidt dat het verzoek van patiënte weldoordacht was en uit overtuiging gedaan werd. Voorts had patiënte, in meer in algemene zin, met haar huisarts over euthanasie gesproken en was zij lid geweest van de NVvE, een vereniging die tot doel heeft keuzevrijheid omtrent het levenseinde te bevorderen. Tot slot paste het verzoek bij haar op onafhankelijkheid gerichte karakter en levenshouding.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dan ook op goede gronden geoordeeld dat de omstandigheden van patiënte omstreeks de uitvoering van de levensbeëindiging, overeenkwamen met de situatie waarin zij zich bevond ten tijde van het opstellen van de brieven en die waarvoor zij toen al vreesde: (verder) verlies van haar verstandelijke vermogens en daarmee van haarzelf, (toenemende) verwardheid en machteloosheid, gepaard aan een verregaande afhankelijkheid van derden. Ofwel, zoals patiënte het zelf omschreven heeft: "ledig en nutteloos", "zinloos" en "geen leven". Voorts volgt uit het voren overwogene dat het verzoek van patiënte, zeer wel wetende wat gevorderde dementie inhoudt, óók betrekking had op een situatie waarin zij zelf het verzoek om levensbeëindiging niet meer zou kunnen verwoorden. Met andere woorden; het zijn niet alleen de schriftelijke wilsverklaringen maar ook de uitlatingen zelf van patiënte tegen de arts en de SOG die samen bepalend zijn. Vanwege de mondelinge uitlatingen mocht de arts aan de beperkte brieven de waarde toekennen van volwaardige schriftelijke wilsverklaringen.

Volgens de EuthanasieCode 2018 dient de arts ook te kijken of de wilsonbekwame patiënt tekenen geeft dat hij geen levensbeëindiging wil. De Hoge Raad heeft dit in zijn eerdergenoemde uitspraak bevestigd. De Hoge Raad overwoog daarbij dat verbale uitingen en gedragingen van de inmiddels wilsonbekwame patiënt niet meer kunnen worden opgevat als een wilsuiting expliciet gericht op het intrekken of aanpassen van het eerdere verzoek, maar wel als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van de patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt en daarmee voor de beoordeling van het actuele ondraaglijk lijden van de patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts heeft gepoogd om contact te leggen met patiënte teneinde te onderzoeken of zij verbaal of non-verbaal kon aangeven dat zij geen euthanasie meer wenste. Uit het dossier is duidelijk geworden dat dergelijke uitingen er niet zijn geweest. In de gesprekken met de arts, de consulent en de onafhankelijke SOG gaf patiënte er eerder blijk van nog altijd een euthanasieverzoek te hebben. Patiënte was telkens zeer onrustig en maakte een verdrietige en onrustige indruk; haar beperkte verbale uitingen duidden op een ernstig geestelijk ongemak. Ofschoon het niet mogelijk is daaraan een precieze betekenis te verbinden, heeft de arts naar het oordeel van de commissie terecht geen met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties aanwezig geacht.

Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden
De commissie stelt voorop dat de uitzichtloosheid van het lijden voor wat betreft het ziekteverloop vanwege de aard van de ziekte dementie, een gegeven was.

Ondraaglijk lijden

Ten tijde van de uitvoering van de euthanasie moet er sprake zijn van een situatie waarin aannemelijk is dat de patiënt ondraaglijk lijden ervaart. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake kan zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een marginale toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712).

De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënte heeft verdiept. Zij heeft patiënte zelf bezocht, overleg gevoerd met het verzorgend personeel en de behandelend SOG en contact gehad met de dochters van patiënte. Voorts heeft de arts kennis genomen van de bevindingen van de consulent en de onafhankelijke SOG. Uit de eigen waarnemingen van de arts en die van de andere nauw betrokkenen komt het beeld naar voren van een extreem onrustige en geagiteerde vrouw die bijna niet te handhaven was op de afdeling waar zij verbleef vanwege haar gevaar scheppende en ongepaste gedragingen. Ook was sprake van lichamelijke achteruitgang en van incontinentie en een algehele malaise.

De consulent was, na patiënte bezocht te hebben en gesproken te hebben met de behandelend SOG en een dochter van patiënte, eveneens van mening dat sprake was van een ondraaglijk lijden. Patiënte was volgens de consulent de grip op haar omgeving volledig kwijt en kon geen betekenisvol contact met anderen aangaan. Ondanks pogingen haar te kalmeren verkeerde zij in een bijna permanente staat van onrust en verdriet, die haar uitputte en deed uitvallen naar de mensen om haar heen.

Voorgaande bevindingen werden bevestigd door het oordeel van de onafhankelijke SOG en deze voegde daaraan toe nog nooit eerder iemand meegemaakt te hebben die zo onder de situatie leed en zo onrustig was op de afdeling.

Geen redelijke andere oplossing
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

In het dossier wordt er herhaaldelijk melding van gemaakt dat het gedrag van patiënte vrijwel ongekend én niet te temperen was. Zo was al snel vanaf haar komst naar de kleinschalige woonomgeving sprake van weglopen, zelfbeschadiging en ongepast gedrag dat onder de inzet van allerlei medicatie niet voldoende weggenomen kon worden. De verhoopte rustgevende uitwerking van de opname in een verpleeghuis bleef eveneens uit. Fysieke hulpmiddelen voor tijdens de nachtrust hadden vrijwel geen effect en van de medicatie gingen negatieve bijeffecten uit. Een circa een maand voor het overlijden door de arts ingezette wijziging van de medicatie om de onrust in te tomen maakte patiënte helderder, maar daardoor ook het besef van haar situatie scherper en had daarmee uiteindelijk een averechts effect. Geen van de artsen die zich daarover in het dossier hebben uitgelaten, zagen nog redelijke andere mogelijkheden om het lijden van patiënte te verlichten.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712).

Patiënte was vanuit haar persoonlijke omgeving bekend met het verloop van dementie en was ten tijde van de diagnose door haar huisarts nog in staat dat te begrijpen. Bovendien gaf zij tegenover haar dochters en de arts er blijk van over ziektebesef en -inzicht te beschikken; zij wist immers wat dementie is en hoe het ziekteverloop ervan zou zijn. Patiënte was dus in die zin voldoende over haar situatie en vooruitzichten voorgelicht.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

Consultatie

Nu er sprake was van vergevorderde dementie waarbij patiënte niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden, dient bezien te worden op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Van communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712).

De commissie stelt vast dat de arts - naast haar eigen gesprekken met en observaties van patiënte - zich niet alleen heeft laten informeren door de behandelend SOG en naaste familie, maar ook door de psycholoog en het verplegend personeel in de kleinschalige woonomgeving en het verpleeghuis. Voorts heeft zij naast de consulent een onafhankelijke SOG geraadpleegd, met laatstgenoemde invulling gevend aan de (beginsel)plicht om een onafhankelijke deskundige een oordeel te laten geven over de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en eventuele redelijke alternatieven (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712). Aldus is de arts er naar het oordeel van de commissie in geslaagd zich een adequaat beeld te vormen van de persoon en toestand van patiënte dat recht deed aan haar en haar verzoek om euthanasie.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712).

De commissie stelt vast dat de arts een week voorafgaand aan de voorgenomen uitvoeringdatum overlegd heeft met de behandelend SOG, twee verpleegkundigen van het EE en de dochters van patiënte. De uitkomsten van dit overleg en de complicaties die zich mogelijk zouden voordoen, zijn verwerkt in een draaiboek dat de arts als richtsnoer heeft gebruikt tijdens de uitvoering. Tijdens het gesprek met de commissie heeft de arts gezegd dat patiënte aanvankelijk gespannen was, maar bij het gaan liggen in bed na het toedienen van wat midazolam en terwijl de arts uitlegde wat er gebeuren zou, merkbaar geestelijk ontspande. Daarin zag zij een zekere berusting in de situatie. De uitvoering is vervolgens zonder complicaties volgens de richtlijn verlopen

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, WTL.