Oordeel 2020-27, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, psychiatrische aandoeningen, overige aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 02-06-2020

Als gevolg van een lichte verstandelijke beperking, autisme en psychiatrische stoornissen ervoer patiënt een hoge lijdensdruk. Ondanks de genoemde stoornissen was patiënt wilsbekwaam.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 70-80 jaar, was sprake van een lichte verstandelijke beperking met een IQ van 70 met daarnaast ASS kenmerken. Doordat hij nooit goed mee kon komen in de maatschappij was hij onzeker geworden en kreeg hij recidiverend depressies met angst waardoor hij zich steeds meer terugtrok. Door de verstandelijke beperking ervoer hij een grote druk van de wereld op hem wat hij niet aankon. Door zijn autistische trekken kon hij steeds moeilijker omgaan met veranderingen om hem heen. Met het ouder worden nam zijn draagkracht af en de angst toe waardoor uiteindelijk ondraaglijk lijden ontstond.

Ruim twee jaar voor de levensbeëindiging wendde patiënt zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE) omdat zijn huisarts niet achter het verzoek van patiënt stond. Acht maanden later bezocht de arts patiënt voor het eerst en toen uitte patiënt een concreet verzoek. In de loop van zestien maanden bezocht de arts patiënt zevenmaal waarbij patiënt zijn verzoek steeds herhaalde.

Ruim drie maanden voor de levensbeëindiging raadpleegde de arts een onafhankelijke psychiater. Ruim een maand voor de levensbeëindiging bezocht een SCEN-arts, tevens psychiater, patiënt.

De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. Daarbij was patiënt licht verstandelijk beperkt. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL),
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41 en 44-45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening en de verstandelijke beperking. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht op grond waarvan hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt had gevoerd.

Patiënt had al sinds zeven jaar een doodswens. Patiënt was tijdens de gesprekken helder van geest en hoewel somber niet duidelijk depressief. Ondanks zijn verstandelijke beperking begreep patiënt de informatie die de arts hem gaf. Hij wist in welke situatie hij verkeerde en begreep dat onzekerheid, angst en somberheid de oorzaak waren van zijn toestand. Hij vond dat hij alles had geprobeerd om erboven op te komen maar dat het hem niet was gelukt. Hij wist wat zijn euthanasiewens inhield en dat deze onomkeerbaar was.

De commissie constateerde dat de onafhankelijk psychiater heeft verklaard dat patiënt wilsbekwaam was met betrekking tot zijn euthanasieverzoek. Ook de geraadpleegde consulent was van mening dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie stelt vast dat de arts duidelijk heeft onderbouwd hoe hij tot de overtuiging is gekomen dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er geen andere oplossingen meer voorhanden waren ondanks jarenlange adequate behandelingen en begeleiding.
De arts heeft de inbreng van een onafhankelijk psychiater en van een SCEN-arts, tevens psychiater, gevraagd voor hij zich uitsprak over de voornoemde zorgvuldigheidseisen.

Volgens de onafhankelijke psychiater was voor de behandeling van de stemming een groot deel van het depressieprotocol gevolgd. Een ECT-behandeling was op dat moment niet geïndiceerd daar de stemmingsproblematiek niet op de voorgrond stond. De angst- en stemmingsproblematiek leken ook secundair aan de levenslang bestaande ontwikkelingsproblematiek bij zijn zwakbegaafdheid. Er was sprake van een optimaal ondersteunende leefomgeving voor patiënt, waardoor een klinische opname niet meer noodzakelijk was geweest, maar die onvoldoende verbetering in het leven en vermindering van de klachten van patiënt had gebracht. Reële behandelmogelijkheden waren niet meer aanwezig. De consulent, tevens psychiater onderschreef dit standpunt volledig.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent, tevens psychiater, een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënt met een grote lijdensdruk.

Door zijn lichte zwakbegaafdheid gaf het leven hem teveel spanningen door onzekerheid.
De medicatie die hij kreeg veroorzaakte bij hem een leeg gevoel; hij ervoer dat het leven
steeds minder inhoud kreeg. Patiënt was zo onzeker en angstig dat hij geen normaal leven in het woonzorgcentrum kon leiden. Hierdoor werd hij toenemend somber. Met het ouder worden nam zijn draagkracht af en de angst toe waardoor uiteindelijk ondraaglijk lijden ontstond. Voor de arts was het invoelbaar dat patiënt ondraaglijk leed.

Ook de consulent was ervan overtuigd dat er sprake was van ondraaglijk lijden. Volgens de consulent uitte het lijden zich in het ervaren van een continue somberte, van spanningen en
perspectiefverlies. Een en ander werd gekleurd door gebeurtenissen in zijn leven. Als gevolg van zijn zwakbegaafdheid en onvermogen om contacten aan te gaan en te onderhouden was er geen kans op het ontstaan van warme contacten in zijn omgeving.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.