Oordeel 2024-036, zorgvuldig, arts, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, voorlichting, ontbreken redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 29-05-2024

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen de 70 en 80 jaar oud, werd ruim vier en een half jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld.

Het geestelijke vermogen van patiënte was door haar ziekte fors achteruit gegaan. Het ontbrak haar in toenemende mate aan inzicht of besef van haar ziekte, het actuele besef van haar situatie of haar verleden van de afgelopen jaren. Patiënte had de grip op haar leven verloren en ervoer een voortdurende modus van onrust, angst, verdriet en boosheid. Zij leed aan zeer forse oriëntatie-, geheugen- en begripsstoornissen en apraxie. Het ziekteverloop werd voor patiënte gecompliceerd door bijna dagelijks perioden van ernstige gedragsmatige ontsporingen met hallucinaties, wanen, achterdocht, angst, verbale en handelende agressie naar omstanders. Patiënte leefde volledig in haar eigen wereld en was lastig te bereiken door de mensen om haar heen. Ongeveer een jaar voor het overlijden werd zij opgenomen op een gesloten afdeling van een verpleeghuis, omdat zij door de progressie van haar ziekte niet meer thuis kon wonen. Daarnaast leed patiënte onder het feit dat zij volledig zorgafhankelijk was geworden, was zij sterk vermagerd, sleepte zij met haar linkerbeen, had zij moeite met lopen en regelmatig last van pijnlijke obstipatie. Patiënte leed aan de teloorgang van haar persoonlijke identiteit, het verlies van autonomie en de voortdurende onrust, verwardheid en boosheid.

Nadat patiënte was gediagnostiseerd met de ziekte van Alzheimer, liet zij een levenstestament opstellen door een notaris. Patiënte besprak dit testament met haar huisarts, specialisten en naasten. Ruim twee jaar voor het overlijden stelde patiënte meerdere wilsverklaringen op met bijbehorende dementieclausules. Eveneens had patiënte haar wilsverklaring in een video-opname gepreciseerd.

De voormalig huisarts en de behandelend specialist ouderengeneeskundige konden vanwege persoonlijke redenen de uitvoering van de euthanasie van patiënte niet op zich nemen, waarop Expertisecentrum Euthanasie (verder te noemen: EE) werd benaderd. Twee jaar voor het overlijden sprak patiënte tweemaal met het team van EE over haar euthanasiewens. Tijdens deze gesprekken kon patiënte haar wens goed verwoorden en was zij nog volledig wilsbekwaam ter zake. Er was op dat moment echter (nog) geen sprake van een actueel verzoek, omdat patiënte aangaf pas euthanasie te wensen op het moment dat haar ziekte vergevorderd was.

Ruim twee maanden voor het overlijden bezocht het team van EE, op verzoek van de naasten van patiënte, haar opnieuw. In de periode tot het overlijden sprak het team van EE nog vijfmaal met patiënte en haar naasten. Het was voor alle betrokkenen duidelijk dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. In samenspraak met de naasten van patiënte en na overleg met de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de verpleegkundigen en de verzorgenden van patiënte, besloot de arts om over te gaan tot uitvoering van levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaringen van patiënte.

De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige bezocht patiënte ongeveer twee maanden voor het overlijden.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde. De consulent bezocht patiënte ongeveer anderhalve maand voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënte kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënte dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).

Naast deze zorgvuldigheidseisen heeft de commissie ook expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënte die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënte, toen zij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënte om euthanasie verzoekt in de situatie waarin zij haar wil niet meer kan uiten. Indien de patiënte haar verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënte haar (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat zij dit aan haar verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënte de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënte, overleg met andere hulpverleners die met de patiënte een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënte niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënte overeenkomt met de situatie die de patiënte heeft geschetst in haar schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënte. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënte. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënte haar wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënte (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) haar wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënte, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënte (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënte over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënte die haar wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

Feiten en overwegingen ten aanzien van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte.
Patiënte stelde ruim vier jaar voor het overlijden een levenstestament op. Tevens stelde patiënte ruim twee jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring op, overhandigde deze aan haar arts en besprak deze met het team van EE en haar naasten. Voorts werd patiënte ruim twee jaar voor het overlijden door haar naaste gefilmd tijdens een gesprek inzake haar euthanasiewens.

Patiënte heeft meerdere schriftelijke wilsverklaringen en clausules ‘dementie behorend bij euthanasieverzoek’ opgemaakt om er zeker van te zijn dat haar wilsverklaring voldoende specifiek was. De schriftelijke wilsverklaringen en clausules dienen blijkens het modelverslag van de arts als aanvulling van elkaar te worden gezien. Tevens is er een video-opname van een gesprek tussen patiënte en haar naaste waarin patiënte haar wil uit en is er in haar levenstestament een aparte euthanasieparagraaf opgenomen.

In haar wilsverklaring en haar aanvullende wilsverklaring had patiënte onder andere het volgende opgenomen:
‘Euthanasieverzoek

[Ik verzoek om euthanasie]
Wanneer ik in een toestand kom te verkeren

• waarin ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd, of
• waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat, of
• mijn verdergaande ontluistering te voorzien is,
• ik niet meer weet wie ik ben,
• ik niet meer voor mijzelf kan zorgen,

verzoek ik mijn arts om uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen.

Mijn gevolmachtigde zal dit schriftelijke euthanasieverzoek, zodra dit aan de orde is, onder de aandacht brengen van mijn behandelend arts. Mijn gevolmachtigde is op de hoogte dat bij het inwilligen van een euthanasieverzoek aan de wettelijke criteria moet worden voldaan.

Persoonlijke aantekeningen
Tevens wil ik dit nog vermelden: mijn kinderen weten heel goed wie ik ben en hoe ik niet wil zijn!’

In de aanvulling ‘clausule dementie behorend bij euthanasieverzoek’, op dezelfde datum ondertekend als de voornoemde wilsverklaring, had patiënte onder meer het volgende opgeschreven:

‘Wanneer ik kom te verkeren in een toestand waarin ik

• hulp nodig heb bij alledaagse dingen,
• niet meer kan communiceren,
• verander van persoon (karakter),
• steeds verder zal ontluisteren (incontinent, agressief, niet meer de persoon ben die ik was),
• niet meer mijn naasten herken,
• geen grip meer heb op mijn denken en handelen, zoals voor mijzelf kan zorgen: wassen, douchen),

en er geen redelijk uitzicht meer is op terugkeer naar een voor mij waardig levensstaat of mijn verdergaande ontluistering te voorzien is en ik niet meer zelf kan beslissen over mijn medische handelen, verzoek ik de behandelend arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen.’

Feiten en overwegingen met betrekking tot de wilsbekwaamheid ten tijde van het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte.

De commissie stelt vast dat de arts overtuigd was geraakt dat patiënte wilsbekwaam was ten tijde van het opstellen van haar wilsverklaring. Deze overtuiging was gebaseerd op uitvoerig onderzoek van onder meer het medisch dossier van patiënte, gesprekken met naasten en het bekijken van de door haar gemaakte video-opname. Daarnaast had de arts overleg gevoerd met de behandelend arts, verpleegkundigen en verzorgenden van patiënte. Tot slot nam de arts hierbij zijn eigen observaties mee van de eerste twee gesprekken die hij met patiënte had gevoerd toen zij nog wilsbekwaam was. De arts heeft daarbij geen aanwijzingen gevonden dat patiënte niet wilsbekwaam was ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring.

Feiten en overwegingen met betrekking tot situatie zoals omschreven in de wilsverklaring.

Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts concludeerde dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten tijde van de uitvoering van de euthanasie. De arts baseerde zijn beoordeling op zijn eigen observaties en op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde. De arts werd in zijn overtuiging gesteund door zowel de door hem geraadpleegde onafhankelijk deskundige als de geraadpleegde consulent. De arts heeft in zijn modelverslag op duidelijke en inzichtelijke wijze gemotiveerd waarom hij van mening was dat het verwachte lijden dat patiënte had omschreven in de wilsverklaring zich ook daadwerkelijk had voorgedaan. Voorts stelt de commissie vast dat ook de consulent concludeerde dat de omstandigheden waarin patiënte verkeerde overeenkwamen met hetgeen zij had bedoeld en had vastgelegd in haar schriftelijke wilsverklaring.

Feiten en overwegingen met betrekking tot contra-indicaties
Tijdens zijn bezoeken aan patiënte had de arts geen contra-indicaties waargenomen die in strijd waren met het (in de schriftelijke wilsverklaringen vastgelegde) euthanasieverzoek van patiënte. Ook de behandelaren en naasten van patiënte hadden geen contra-indicaties waargenomen.

Oordeel commissie
Gelet op het bovenstaande overweegt de commissie als volgt.

De commissie oordeelt dat de schriftelijke wilsverklaring van patiënte een mondeling verzoek kan vervangen en dat de arts redelijkerwijs tot de overtuiging kon komen dat patiënte wilsbekwaam was ten tijde van het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring. Tevens oordeelt de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.

Voorts overweegt de commissie dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënte zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.

Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënte om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in haar wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.

Als een patiënte eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van haar euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënte, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënte zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënte, overleg met andere hulpverleners die met de patiënte een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënte. Omdat de patiënte haar wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënte hierover in haar schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met haar nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie.

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

Zoals door de commissie reeds is vastgesteld was er sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaringen van patiënte.

De commissie stelt vast dat de arts overtuigd was van het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Ondanks opname in het verpleeghuis werd de angst en onrust van patiënte niet verminderd. Alle geprobeerde interventies, zowel medicamenteus als door begeleiding van behandelaren, hadden niet het gewenste effect.

De arts werd in zijn overtuiging gesteund door de onafhankelijk deskundige. De onafhankelijk deskundige kwam tot de conclusie dat redelijke andere oplossingen ontbraken om het lijden van patiënte te doen verminderen. Hij oordeelde dat er werd gewerkt aan een goede individuele begeleiding en benadering, begeleiding door een psycholoog, muziektherapie en het instellen van op gedrag beïnvloedende medicatie, echter zonder voldoende resultaat. Andere opties ontbraken volgens de onafhankelijke deskundige en hij achtte de situatie van patiënte daardoor uitzichtloos.

Ook de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, concludeerde dat patiënte intensief werd begeleid door de zorg en diverse behandelaren, in overeenstemming met de richtlijn ‘Omgaan met probleemgedrag’. Eveneens werd medicatie ingezet, zoals gebruikelijk, echter had deze inzet vrijwel geen effect. De consulent achtte het lijden van patiënte uitzichtloos nu met veel geduld alle mogelijke oplossingen waren ingezet zonder positief resultaat.

Oordeel commissie

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht. De arts heeft immers een onafhankelijk deskundige geraadpleegd en uitvoerig in het dossier beargumenteerd waarom hij overtuigd was dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan. De commissie is van oordeel dat de arts ook redelijkerwijs tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, en de onafhankelijk deskundige met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.

Ondraaglijk lijden

Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënte ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënte in de situatie verkeert die zij in haar schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënte kan worden afgeleid dat zij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënte zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënte heeft verdiept en overtuigd was geraakt dat bij haar sprake was van ondraaglijk lijden. De arts bezocht patiënte in totaal acht keer, tweemaal thuis en zesmaal in het verpleeghuis, waar hij het lijden van patiënte in de tijd heeft kunnen observeren. Patiënte was de grip op haar leven volledig kwijt. Zij kon erg boos en agressief zijn naar haar omgeving, wat door de betrokkenen werd geduid als uitingen van onmacht, angst en frustratie. Wanneer patiënte op haar gedrag werd aangesproken, nam de agitatie vaak alleen maar toe. Patiënte gaf in de laatste maanden voor het overlijden meerdere malen aan dood te willen, niet meer te willen leven, niet meer verder te willen en te willen gaan slapen en niet meer wakker te willen worden. De naasten van patiënte, het verpleegkundig- en verzorgend persoon konden niet meer betekenisvol met patiënte communiceren en zij konden steeds moeilijker contact met haar krijgen. Patiënte leek geen enkel lichtpuntje meer te ervaren. De arts vond de situatie van patiënte mensonterend.

De commissie stelt vast dat de onafhankelijk deskundige ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden in zijn verslag tot de volgende conclusies kwam. Er was sprake van gecompliceerde gevorderde dementie met frequent therapieresistente gedragsmatige ontsporingen met angst en lijden en dan ook een doodwens. De onafhankelijk deskundige stelde dat er zeker sprake was van actueel en ondraaglijk lijden.

De commissie stelt voorts vast dat ook de consulent overtuigd was van het ondraaglijk lijden van patiënte. De consulent constateerde dat het lijden ondraaglijk was omdat patiënte volledig zorgafhankelijk was en de dementie haar stemming en gedrag volledig had verstoord. Patiënte had geen grip op haar gedachten en als haar omgeving haar daarop aansprak, kon zij enkel reageren met boosheid. De consulent vond het ondraaglijk lijden zichtbaar en invoelbaar.

Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënte ondraaglijk was. De commissie neemt in haar overweging mee dat de arts het actuele lijden van patiënte en haar achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat de arts een onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd die hem bevestigde in zijn overtuiging. Tot slot was ook de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, overtuigd van het ondraaglijk lijden.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënte destijds voldoende was voorgelicht over haar situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van haar schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënte, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënte, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat patiënte rondom de diagnosestelling van de ziekte van Alzheimer en het opstellen van haar wilsverklaringen uitgebreid door haar toenmalig huisarts, neuroloog en arts is voorgelicht over haar aandoening en haar vooruitzichten. Daarnaast was patiënte bekend met de aandoening en de (mogelijke) vooruitzichten omdat een naaste van patiënte eerder was getroffen door de ziekte. Tijdens de eerste bezoeken aan patiënte, toen met haar nog betekenisvolle communicatie mogelijk was, heeft de arts zich ingespannen om met patiënte te communiceren over haar situatie, haar vooruitzichten en het in haar schriftelijke wilsverklaringen vastgelegde euthanasieverzoek.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënte heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

Raadplegen van ten minste één andere, onafhankelijke arts
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
 
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënte die haar wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënte ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

De omstandigheid dat de patiënte haar wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat de arts een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. De onafhankelijk deskundige heeft met patiënte gesproken, met haar arts en haar naaste. Ook heeft hij het dossier van patiënte gelezen, waarin het ziektebeloop en de ingezette behandelingen en begeleiding werden beschreven.

De commissie stelt tevens vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd als consulent. De consulent bezocht patiënte anderhalve maand voor het overlijden. Contact met patiënte verliep moeizaam vanwege het feit dat zij volledig in haar eigen wereld leefde. De consulent sprak met de arts, behandelaars en de naaste van patiënte en las onder andere het patiëntenjournaal, relevante specialistenbrieven, het verslag van de geraadpleegde deskundige en de schriftelijke wilsverklaringen van patiënte. De consulent kwam tot het schriftelijke oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
 
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënte. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënte zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënte aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënte over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënte als gevolg van de situatie waarin de patiënte zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënte overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënte het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Tijdens zijn contacten met de patiënte moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Om de uitvoering van de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabele mogelijke manier te laten plaatsvinden en om onrust te voorkomen was er een draaiboek voor de levensbeëindiging opgesteld in overleg met de naasten en behandelaren van patiënte. Patiënte had toen zij nog wilsbekwaam was bij haar naasten aangegeven dat zij eerst wilde slapen en niets van de uitvoering van de levensbeëindiging wilde merken. Om aan de wens van patiënte te kunnen voldoen, kreeg patiënte op de dag van de uitvoering, voor het prikken van de infuusnaald, tweemaal 5 mg Dormicum toegediend. De arts heeft de euthanasie uitgevoerd conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021.

Oordeel commissie
Gezien de voortdurende zeer heftige onrust en uitingen van boosheid, agressie en achterdocht bij patiënte ten gevolge van haar aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts, in samenspraak met de naasten en de behandelaren van patiënte, besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënte. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabel mogelijke manier. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënte mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.