Oordeel 2023-131, zorgvuldig, huisarts, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.
De arts heeft grote behoedzaamheid betracht bij een euthanasieverzoek van een patiënt met voortgeschreden dementie. De patiënt was niet meer wilsbekwaam ten tijde van de uitvoering van de euthanasie. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring conform art.2 lid 2 Wtl..
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man tussen 70 en 80 jaar oud werd vier jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld.
De cognitieve achteruitgang van patiënt was van dien aard dat hij uiteindelijk enkele naasten geregeld niet meer herkende, dagelijks verdwaalde in zijn eigen huis en steeds afhankelijker werd van de zorg van anderen. Bij elk stukje zelfredzaamheid dat hij inleverde, zoals het niet meer kunnen deelnemen aan het verkeer, kampte hij met gevoelens van angst, verdriet en boosheid. In de laatste maanden voor het overlijden ging de situatie van patiënt hard achteruit en kwam het moment naderbij dat hij zou moeten verhuizen naar een verpleeghuis, iets wat hij absoluut niet wilde. Patiënt verloor gaandeweg het ziekte-inzicht. Af en toe was sprake van een helder moment, waarbij patiënt zijn lijden kon uiten, gevolgd door een actueel euthanasieverzoek. Hij kon zijn lijden echter niet consistent kenbaar maken en koppelen aan zijn euthanasieverzoek.
Nadat bij patiënt de ziekte van Alzheimer was vastgesteld, was hij drie jaar voor het overlijden overgestapt naar de huisartsenpraktijk van de arts, omdat deze, in tegenstelling tot zijn eerdere huisarts, wel bereid was om op termijn een euthanasietraject in te gaan. Patiënt besprak zijn euthanasiewens met de arts en stelde een schriftelijke wilsverklaring op. De arts en patiënt spraken de jaren daarna geregeld met elkaar over het euthanasieverzoek dat patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had vastgelegd. Een expliciet verzoek tot uitvoering deed patiënt niet. Wel benoemde hij absoluut niet naar een verpleeghuis te willen en dat voor hem de tijd rijp was als hij zijn naasten niet meer zou herkennen. In de laatste maanden voor het overlijden schreed het dementiële proces bij patiënt zodanig voort dat er in toenemende mate momenten waren waarop patiënt niet meer wilsbekwaam ter zake was. Nu een verhuizing naar een verpleeghuis aanstaande was, besloot de arts, in samenspraak met de naasten van patiënt, een euthanasietraject in te gaan. In drie gesprekken die de arts met patiënt voerde in de drie weken en vier dagen voor het overlijden, was patiënt helder en kon hij aangeven dat hij ondraaglijk leed onder de gevolgen van zijn aandoening en dat hij wilde komen te overlijden door euthanasie. Tijdens de overige gesprekken die de arts in deze periode met patiënt probeerde te voeren, was patiënt niet helder genoeg om met de arts te communiceren over zijn in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek.
De arts raadpleegde een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, die patiënt tweemaal onderzocht. Naar aanleiding van haar eerste onderzoek, zeven en een halve week voor het overlijden, kwam de specialist ouderengeneeskunde in haar verslag tot de conclusie dat patiënt wisselend was in zijn uitingen met betrekking tot zijn euthanasiewens, dat het dubieus was of patiënt op dat moment wilsbekwaam ter zake was en dat gebruik van het antidepressivum trazodon mogelijk een gunstig effect zou kunnen hebben op de sombere stemming van patiënt en op de onrust en de prikkelbaarheid die hij ervoer.
Anderhalve week voor het overlijden onderzocht de specialist ouderengeneeskunde patiënt voor een tweede maal. In haar verslag kwam zij tot de conclusie dat de trazodon geen positief effect had gehad, dat er geen sprake was van een depressieve stoornis bij patiënt, dat patiënt ondraaglijk leed en dat hij dit goed kon uiten en dat hij een duidelijke euthanasiewens had.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënt tweemaal bezocht, drie weken en anderhalve week voor het overlijden, en hier één verslag van opstelde. Tijdens zijn eerste bezoek probeerde de consulent een gesprek met patiënt aan te gaan over zijn in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Dit lukte niet goed, omdat patiënt zeer emotioneel werd en zich terugtrok in een andere kamer. De consulent was ervan overtuigd dat patiënt ondraaglijk leed, maar wilde patiënt nog een keer zien in de hoop hem dan in een rustigere gemoedstoestand aan te treffen om zijn wilsbekwaamheid ter zake beter te kunnen beoordelen. Tijdens het tweede bezoek van de consulent aan patiënt was de arts ook aanwezig en stelde de arts de vragen aan patiënt, de consulent observeerde alleen. Patiënt was op dat moment opvallend helder en kon goed aangeven dat hij euthanasie wenste omdat hij ondraaglijk leed aan de gevolgen van de ziekte van Alzheimer. De consulent kwam in zijn verslag tot de conclusie dat was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus was sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de momenten waarop patiënt relatief helder was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek steeds schaarser werden en de momenten waarop patiënt duidelijk niet meer wilsbekwaam ter zake was steeds vaker voorkwamen.
De arts heeft zich in deze casus grotendeels moeten baseren op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en zijn wil ten aanzien van euthanasie niet langer kan uiten, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt,
toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra- indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
De arts was al drie jaar de huisarts van patiënt. De arts besprak met patiënt de diagnose en de vooruitzichten. Patiënt stelde bijna drie jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring op, overhandigde deze aan de arts en besprak deze met de arts. De arts is ervan overtuigd dat patiënt toentertijd wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens en dat hij zijn schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.
In zijn wilsverklaring had patiënt het volgende opgenomen:
“1. Het is mijn wil niet verder te leven en spoedig op milde wijze te sterven wanneer ik door welke oorzaak ook kom te verkeren in een geestelijke of lichamelijke toestand die geen of nauwelijks enig uitzicht biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat.
Voor het geval deze toestand intreedt; weiger ik hierbij mijn toestemming voor elke levensverlengende behandeling.
Voor het geval dat ik door het achterwege laten van (verdere) medische behandeling niet spoedig op milde wijze zal sterven, verzoek ik de mij behandelende arts hierbij dringend mijn stervenswens te vervullen door mij de middelen voor een milde dood toe te dienen dan wel onder zijn/haar begeleiding te laten innemen.
Onder de in 1. genoemde toestand versta ik in ieder geval:
Een toestand van ernstig of langdurig terminaal lijden;
Een onomkeerbaar coma;
Het blijvend en (vrijwel) totaal verlies van mijn vermogen tot geestelijke activiteit of tot zelfredzaamheid;
Een onafwendbare ontluistering:
Dan wanneer ik mijn gezinsleden niet meer herken; Wanneer ik in mijn vertrouwde omgeving verdwaal.
Elke geestelijke of lichamelijke gesteldheid, die ik nader mocht aangeven of die mij mocht treffen met voor mij kennelijk onaanvaardbare gevolgen.”
De arts en patiënt spraken hierna geregeld met elkaar over het euthanasieverzoek dat patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had vastgelegd. Een expliciet verzoek tot uitvoering deed patiënt niet. Wel benoemde hij absoluut niet naar een verpleeghuis te willen.
In het jaar voor het overlijden en zeker in de laatste maanden en weken voor het overlijden, werd het voor de arts steeds duidelijker dat de omstandigheden zoals verwoord in de wilsverklaring zich ook daadwerkelijk voordeden. Patiënt was geregeld onrustig, verdrietig en boos, omdat hij steeds minder kon en dit niet goed begreep of kon plaatsen. Hij herkende zijn naasten niet altijd meer, kon niet meer zelfstandig naar het toilet, verdwaalde dagelijks meerdere malen in zijn eigen huis en kon niet meer alleen worden gelaten. Hij kon niet meer voor zichzelf zorgen en was volledig zorgafhankelijk. Het werd duidelijk dat plaatsing in een instelling voor dementerende ouderen nabij was, iets waarvan patiënt altijd had gezegd en nog steeds zei dat niet te willen.
De arts baseerde zich daarbij op de gesprekken die hij met patiënt had gevoerd, zijn eigen observaties – hij bezocht patiënt geregeld – en op overleg met de naasten van patiënt. Patiënt had steeds minder heldere momenten en tijdens meerdere gesprekken in de laatste periode voor het overlijden moest de arts concluderen dat patiënt op dat moment niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn – in zijn schriftelijke wilsverklaring opgenomen – euthanasieverzoek.
De familie van patiënt kon zich vinden in het voornemen van de arts om euthanasie uit te voeren. De arts vertelde patiënt ook over zijn voornemen, maar het bleek lastig om hierover een betekenisvol gesprek te voeren met patiënt. Als de arts probeerde het gesprek met patiënt aan te gaan, gaf patiënt geregeld aan dat het prima ging en dat hij voorlopig nog niet dood wilde. Bij doorvragen werd hij vaak boos en in emotie riep hij dan: “kom maar met die spuit.” Hij kon echter niet meer toelichten waarom of wanneer hij dat wenste. Ook liep patiënt geregeld boos of verdrietig weg uit een gesprek, omdat het hem teveel werd. Volgens de arts had patiënt totaal geen ziektebesef en -inzicht meer. In de laatste weken had patiënt tijdens drie gesprekken met de arts een helder moment waarbij hij duidelijk aangaf dat het wel goed geweest was.
Duidelijk gaf hij aan niet meer verder te willen en vroeg hij de arts om hem “dood te maken”. Het alternatief was verhuizen naar een verpleeghuis en, dat wilde patiënt absoluut niet, dan wilde hij euthanasie en wel zo snel mogelijk. Daar was patiënt heel stellig over.
De door de arts geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde kwam in haar verslag naar aanleiding van haar eerste gesprek met patiënt tot de conclusie dat patiënt wisselend was in zijn uitingen en dat het dubieus was of hij op dat moment wilsbekwaam was ten aanzien van zijn in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. In haar verslag naar aanleiding van haar tweede gesprek met patiënt concludeerde zij dat patiënt helder en duidelijk zijn euthanasiewens naar voren bracht en ook goed uitlegde waarom hij dit wilde.
Tijdens het eerste bezoek van de consulent, werd patiënt zeer emotioneel en trok zich terug uit het gesprek. De consulent heeft daardoor niet goed kunnen praten met patiënt over zijn in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Tijdens zijn tweede bezoek aan patiënt was de consulent getuige van een opvallend lucide moment bij patiënt. Hij hoorde patiënt zijn euthanasiewens duidelijk uiten aan de arts. Patiënt kon ook goed motiveren waarom hij euthanasie wilde. Volgens de consulent was de progressie van de ziekte van Alzheimer dusdanig dat patiënt niet meer wilsbekwaam ter zake was. De consulent was van oordeel dat er sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven en dat er geen contra-indicaties waren die in strijd waren met het in de schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek van patiënt.
Oordeel commissie
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring.
Tevens constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.
Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven.
Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij zijn wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat hij het te verwachten lijden ten gevolge van deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat hij dit lijden aan zijn verzoek ten grondslag legde.
Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen
contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts zich hierin gesteund voelde door de bevindingen van consulent en de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
Zoals door de commissie reeds is vastgesteld was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. De commissie constateert dat de arts en patiënt de diagnose en de schriftelijke wilsverklaring van patiënt hebben besproken toen patiënt nog wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Patiënt had daarbij duidelijk aangegeven niet naar een verpleeghuis te willen.
De arts gaf aan dat patiënt een tijd galantamine had gebruikt op advies van zijn geriater. Dit was gestaakt in verband met toenemende achterdocht bij patiënt. Vervolgens was gestart met quetiapine, wat geen effect had. Op advies van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde was daarna gestart met het antidepressivum trazodon, maar ook dat had geen effect op de stemming van patiënt en op zijn geagiteerde gedrag richting zijn naasten. Er was nog overwogen om te starten met haldol, maar hier was van afgezien omdat haldol wellicht een toenemend effect zou kunnen hebben op de stijfheid van patiënt. De naasten van patiënt waren zoveel mogelijk bij patiënt en probeerden hem goed te verzorgen, te begeleiden en gerust te stellen. Het werd echter steeds duidelijker dat het moment nabij was dat patiënt niet meer thuis kon wonen en zou moeten worden opgenomen in een verpleeghuis. En dat was precies waarvan patiënt altijd had gezegd dat hij dat pertinent niet wilde. De arts was tot de overtuiging gekomen dat er geen reële behandelmogelijkheden en redelijke alternatieven meer waren.
De arts werd in zijn overtuiging gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent.
De door de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde voorgestelde behandeling met het antidepressivum trazodon had geen effect gehad en in haar verslag kwam zij tot de conclusie dat dagbesteding of opname in een verpleeghuis geen redelijke andere oplossingen waren voor patiënt.
In zijn verslag kwam de consulent tot de conclusie dat opname in een verpleeghuis voor mensen met een dementieel beeld soms een redelijke andere oplossing kan zijn, maar niet voor patiënt.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent de overtuiging van de arts deelden.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch- professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts bezocht patiënt regelmatig thuis, waar hij zijn lijden goed heeft kunnen observeren. De arts constateerde in het laatste jaar en zeker in de laatste maanden en weken voor het overlijden een duidelijk kantelpunt was. Voor die tijd was patiënt over het algemeen opgewekt en waren er geen duidelijke tekenen van lijden te zien. In de laatste periode was patiënt echter geregeld boos, verdrietig, ontredderd en onrustig, met name als hij werd geconfronteerd met zijn beperkingen met betrekking tot zijn zelfredzaamheid. Hij herkende zijn naasten niet altijd meer, verdwaalde dagelijks in zijn eigen huis, kon niet meer voor zichzelf zorgen en was volledig afhankelijk van de zorg van anderen. Opname in een verpleeghuis was nabij en onafwendbaar. Ten aanzien van het lijden baseerde de arts zich op zijn eigen observaties en op overleg met de naasten van patiënt.
De arts werd in zijn overtuiging gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent.
De onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde kwam tot de conclusie dat patiënt ondraaglijk leed ten gevolge van de ziekte van Alzheimer. Doordat patiënt niet altijd goed kon verwoorden wat hij voelde of dacht, reageerde hij geregeld ontwijkend, verdrietig of boos. Het vooruitzicht dat zijn situatie steeds verder zou gaan verslechteren, dat hij vaker zijn naasten niet meer zou herkennen en dat hij op korte termijn in een verpleeghuis zou moeten worden opgenomen, was volgens de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde ondraaglijk voor patiënt.
De consulent kwam tot de volgende conclusies. Het lijden van patiënt was met name gelegen in de frustratie die patiënt ervaarde door de razendsnelle cognitieve achteruitgang, waarvan hij zich bewust was. Hij kon dat alleen nog uiten door boosheid richting anderen, verdriet en door zich boven in zijn slaapkamer terugtrekken en op bed gaan liggen uit onmacht. De dreiging van opname in een verpleeghuis was reëel en kwam snel dichterbij. Dit was onacceptabel voor patiënt.
Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt ondraaglijk was, ondanks dat patiënt door zijn ziekte dit lijden meestal niet goed mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt en zijn achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Voorlichting over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
De commissie constateert dat de arts al drie jaar de huisarts was van patiënt. Ten tijde van de diagnose vier jaar voor het overlijden, en ook in de periode daarna, was patiënt zowel door zijn behandelend medisch specialisten als door de arts voorgelicht over zijn situatie en zijn vooruitzichten. Ook heeft de arts uitgebreid met patiënt gesproken over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Patiënt was toen nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasiewens. Ook toen patiënt in de laatste periode steeds minder heldere momenten had, bleef de arts zich inspannen om met hem te communiceren over het in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.
Raadpleging van tenminste één andere onafhankelijk arts
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
De commissie constateert dat de arts een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd. De onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde heeft patiënt twee keer onderzocht, de eerste keer zeven en een halve week voor het overlijden en de tweede keer anderhalve week voor het overlijden. Zij sprak met patiënt, diens echtgenote en diens dochter. Het eerste gesprek met patiënt verliep moeizaam, maar tijdens het tweede gesprek kon patiënt zijn euthanasiewens en zijn lijden goed verwoorden.
De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts heeft geraadpleegd als consulent. De consulent sprak met de arts en las het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Hij bezocht patiënt tweemaal, de eerste keer drie weken voor het overlijden en de tweede keer anderhalve week voor het overlijden. Tijdens zijn eerste bezoek observeerde de consulent het gedrag van patiënt en probeerde hij een gesprek met patiënt te voeren, maar hij moest vaststellen dat betekenisvolle communicatie over het in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek niet goed mogelijk was.
De consulent sprak ook met de echtgenote en de dochter van patiënt. Tijdens zijn tweede bezoek sprak de consulent niet zelf met patiënt, maar was hij getuige van een helder moment waarin patiënt de arts om euthanasie verzocht en uitlegde waarom hij dit verzoek deed. De consulent kwam in zijn verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).
Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat patiënt ten gevolge van zijn aandoening onrustig was en onvoorspelbaar kon reageren. Om de uitvoering van de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabele mogelijke manier te laten plaatsvinden en om onrust te voorkomen, kreeg patiënt op de dag van de uitvoering, vóór plaatsing van het infuus, oraal 30 milligram dormicum toegediend. Patiënt was hierdoor rustig. De arts heeft vervolgens de euthanasie uitgevoerd conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021.
De arts heeft in de aanloop naar en rondom de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.
Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.