Oordeel 2023-107, zorgvuldig, huisarts, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, voorlichting, ontbreken redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 17-01-2024

Introductie van de casus

Patiënt, een man tussen de 60-70 jaar, was sinds ongeveer vier jaar voor het overlijden bekend met klachten passend bij dementie. Ongeveer twee jaar voor het overlijden werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld.

Het lijden van patiënt bestond uit de complete verandering van de persoon die hij voorheen was. Hij kon geen gesprek meer voeren met anderen, raakte gedesoriënteerd in tijd en plaats en de simpelste dagelijkse handelingen waren niet meer mogelijk voor hem. Dit was erg confronterend voor patiënt en zorgde voor veel emotionele buien. Hij maakte vrijwel dagelijks ontredderde momenten mee en ingeschat werd dat verblijf in een verpleeghuis de ontreddering alleen maar zou doen toenemen.

De arts was al langere tijd de huisarts van patiënt. Patiënt sprak voor het eerst ruim anderhalf jaar voor het overlijden met de arts over levensbeëindiging. Nadat bij patiënt de ziekte van Alzheimer was vastgesteld, heeft hij direct een schriftelijke wilsverklaring opgesteld. Patiënt heeft zijn schriftelijke wilsverklaring meermaals besproken met de arts en met zijn echtgenote. Gedurende deze gesprekken was patiënt nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek om euthanasie.

Ongeveer een halfjaar voor het overlijden gaven de naasten van patiënt aan de arts aan dat patiënt in de situatie was beland die hij niet had gewild en die beschreven stond in zijn wilsverklaring. Volgens de arts was patiënt toen zelf niet meer in staat om dit concreet naar de arts te uiten of hier een goed gesprek over te voeren. Zij achtte patiënt wilsonbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De arts besloot de procedure tot uitvoering van de levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt te starten.

De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige bezocht patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt ongeveer drie weken voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, op overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en op overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Patiënt sprak met de arts, een psycholoog en een neuroloog over de ziekte van Alzheimer en de vooruitzichten. Patiënt stelde tevens ruim anderhalf jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring op die was gericht op voormelde diagnose, overhandigde deze aan de arts en besprak deze vervolgens meermaals zowel met zijn echtgenote als met de arts.

Ten tijde van het inleveren van de schriftelijke wilsverklaring was patiënt volgens de arts nog wilsbekwaam ter zake en was hij zich volledig bewust van de strekking van zijn euthanasieverzoek. De arts baseerde zich hierbij op haar eigen observaties van patiënt de afgelopen jaren, waarin meerdere keren bleek dat patiënt de achteruitgang besefte en dit zeer confronterend was voor hem. Daarnaast had de echtgenote van patiënt filmpjes gemaakt, waarin patiënt aangaf dat hij euthanasie wenste en werden in een dagboek de momenten van ontreddering en het verdriet van patiënt bijgehouden.

Volgens de arts was patiënt echter voorafgaand aan de levensbeëindiging zelf niet meer in staat om zijn verzoek tot levensbeëindiging concreet naar de arts te uiten of hier een goed gesprek over te voeren. Zij achtte patiënt op dat moment wilsonbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De arts besloot de procedure te starten tot uitvoering van de levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt.

In zijn wilsverklaring had patiënt - voor zover relevant - het volgende opgenomen:

‘Als ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd, wil ik dat een arts mij euthanasie verleent.

In deze wilsverklaring wil ik aangeven welke overwegingen voor mij belangrijk zijn om te verzoeken om euthanasie, ik ben me er van bewust dat er geen recht bestaat op euthanasie, maar dat ik daartoe een goed onderbouwd verzoek kan indienen. Uit het gesprek met mijn huisarts is gebleken dat dit onderwerp met haar bespreekbaar is en het stemt mijn gerust dat ik in alle openheid mijn wilsverklaring met haar kan bespreken.

Onlangs is bij mij de diagnose Alzheimer gesteld. Mijn partner en ik zijn altijd al voorstander van een zelfgekozen levenseinde en euthanasie. De onlangs bij mij geconstateerde ziekte maakt het voor mij belangrijker dan ooit om mijn wensen ten aanzien van mijn levenseinde kenbaar te maken.

(…)

Maar ik besef me terdege dat ik door mijn ziekte wilsonbekwaam kan worden. Dat ik steeds meer van mijn zelfstandigheid zal moeten inleveren; dat ik mijn dierbaren niet meer zal herkennen; dat ik misschien niet meer zal kunnen praten, geen (volwaardige)gesprekspartner meer kan zijn, mezelf niet meer kan verzorgen. Ook het idee dat mijn karakter zal kunnen veranderen (zowel in goede als kwade zin) is voor mij ondraaglijk en mensonwaardig. Zo wil ik niet worden herinnerd door mijn dierbaren. Dit en het vooruitzicht in een verpleeghuis te belanden is voor mij ondraaglijk. Daarnaast wil ik ook mijn naasten niet belasten met de zorg van iemand die niet meer degene is die hij was.’

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De arts was ervan overtuigd dat het verzoek van patiënt niet onder druk of invloed van anderen was gedaan. Patiënt had in de periode dat de diagnose net bij hem gesteld was nog duidelijk met de arts kunnen bespreken in welke situaties hij euthanasie wenste. De echtgenote van patiënt was hierbij wel vaak aanwezig, maar zij liet patiënt telkens het woord doen en hierbij was geen sprake van druk of beïnvloeding volgens de arts.

De arts raadpleegde een onafhankelijk deskundige, een specialist ouderengeneeskunde. Deze concludeerde dat het euthanasieverzoek van patiënt, zoals vastgelegd in de schriftelijke wilsverklaring, weloverwogen was. Ook stelde hij vast dat patiënt ten tijde van het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring nog wilsbekwaam was geweest. Het gedrag van patiënt toonde dat hij nog steeds achter zijn verzoek stond en dat hij niet zo wilde lijden aan zijn dementie, aldus de onafhankelijk deskundige. In zijn wilsverklaring schreef patiënt dat hij euthanasie wenste als zijn karakter veranderd was. Volgens de onafhankelijk deskundige was dat het geval. Van een vriendelijke, sociale man, was hij toenemend een angstige, wanhopige man geworden. Hij was volledig afhankelijk geworden van de zorg en begeleiding van zijn vrouw. Patiënt was geen volwaardige gesprekspartner meer en de communicatie met zijn naasten en dierbaren was niet meer gelijkwaardig. Hij werd toenemend angstig, doordat patiënt voelde dat hij het overzicht en de regie kwijt was. De onafhankelijk deskundige concludeerde dat er vanuit de schriftelijke wilsverklaring van patiënt een duidelijk weloverwogen verzoek om euthanasie was, dat ondersteund werd door de actualiteit van het ondraaglijk lijden van patiënt.

De arts raadpleegde de consulent, een onafhankelijke SCEN-arts. Deze concludeerde dat de euthanasiewens snel na de diagnose in de schriftelijke wilsverklaring duidelijk omschreven was en meermaals gedocumenteerd met de huisarts was besproken. De consulent zag geen aanwijzing voor druk uit de omgeving en naar zijn oordeel was het verzoek weloverwogen en duurzaam.

Daarnaast heeft de arts getracht betekenisvol met patiënt te communiceren over het voornemen de levensbeëindiging uit te voeren. De arts heeft de dag voorafgaand aan de uitvoering met patiënt gesproken. Aanvankelijk leek de patiënt aanspreekbaar, maar naarmate het gesprek vorderde, kregen emoties weer de bovenhand, zoals bij eerdere momenten waarop bij patiënt verdriet opkwam als hij geconfronteerd werd met zijn achteruitgang en beperkingen. De arts achtte patiënt echter wilsonbekwaam om zelf nog te kunnen beslissen over het moment van uitvoering, omdat hij het concept euthanasie helaas niet meer kon bevatten en geen betekenisvol gesprek meer kon voeren hierover.

Oordeel commissie

De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring.

Tevens constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.

Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier is het de commissie gebleken dat het karakter van patiënt was veranderd en dat hij geen volwaardige gesprekspartner meer kon zijn.

Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij zijn wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat hij zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legde.

Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.

Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn wilsverklaring en dat deze omstandigheden voor hem nu ook realiteit waren geworden.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk deskundige en de consulent.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.

Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Volgens de arts was voor medicamenteuze behandeling door middel van Rivastigmine geen plaats meer, aangezien patiënt al in een gevorderd stadium van dementie verkeerde ten tijde van de diagnose. Verder was voor patiënt en zijn echtgenote begeleiding ingezet door een team dat zich specialiseert in dementie. Ondanks deze begeleiding was de situatie voor patiënt en zijn echtgenote niet verbeterd. Ook werd dagopvang geprobeerd, maar hier werd patiënt nog ongelukkiger van. Een opname in een verpleeghuis was daarnaast onbespreekbaar met patiënt, omdat het enige dat hem nog op de been hield, de nabijheid van zijn echtgenote en hond was. Hierdoor zag de arts geen redelijke andere oplossingen meer voor patiënt en achtte zij zijn situatie uitzichtloos.

Ook de onafhankelijk deskundige, een specialist ouderengeneeskunde, kwam tot de conclusie dat er geen redelijke andere oplossingen meer waren voor patiënt. Hij had de meest optimale zorg en begeleiding gehad die hij kon krijgen. Thuis voelde hij zich nog het meest veilig, vanwege de nabijheid van zijn vrouw en hond. Een opname in een verpleeghuis zou volgens de onafhankelijk deskundige slechts hebben geleid tot nog meer ontreddering. Hiermee zag de onafhankelijk deskundige het lijden van patiënt als uitzichtloos, aangezien dementie progressief is en er geen redelijke andere oplossingen voorhanden waren.

De consulent oordeelde eveneens dat sprake was van uitzichtloos lijden, waarbij geen redelijke andere oplossingen bestonden om het lijden van patiënt te verlichten.

Oordeel commissie

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de consulent en de onafhankelijk deskundige met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.

Ondraaglijk lijden

Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

De arts was ervan overtuigd dat patiënt ondraaglijk leed. Zijn lijden bestond uit een complete verandering van de persoon die hij was. Hij kon bijvoorbeeld geen echt gesprek meer voeren met anderen en de simpelste dagelijkse handelingen waren niet meer mogelijk voor hem. Dit was voor patiënt erg confronterend en zorgde voorafgaand aan de levensbeëindiging dagelijks voor emotionele buien. Ook het vooruitzicht van opname in een verpleeghuis was ondraaglijk voor patiënt. Ten tijde van de diagnose had patiënt duidelijk aangegeven niet in deze situatie te willen belanden en de arts observeerde meerdere malen het verdriet van patiënt vanwege  zijn actuele situatie.

De onafhankelijk deskundige overwoog dat er sprake was van ondraaglijk lijden bij patiënt, omdat deze vrijwel dagelijks ontredderde momenten meemaakte. Patiënt werd voortdurend geconfronteerd met falen en het verlies van regie. Hij raakte gedesoriënteerd in tijd en plaats en leed aan apraxie, waardoor hij volledig afhankelijk was van zijn echtgenote. Het karakter van patiënt was door de dementie fors aangetast en voorafgaand aan de levensbeëindiging leefde patiënt steeds vaker in angst. Er waren door de echtgenote van patiënt filmpjes gemaakt, waarop duidelijk zichtbaar was hoe patiënt aangaf dat hij zo niet verder wilde leven. Ook werd een dagboek bijgehouden, waaruit naar voren kwam dat patiënt veelvuldig verdrietige momenten had, die werden veroorzaakt door zijn onvermogen om te kunnen gaan met zijn dementie.

Ook de consulent kwam tot de conclusie dat patiënt ernstig leed en was getuige van diens  verdriet en ontreddering ten gevolge van het ernstig cognitief verval. Dit maakte het lijden voor patiënt ondraaglijk.

Oordeel commissie

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van haar werd verwacht.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt ondraaglijk was, ondanks dat patiënt door zijn ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt en zijn achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de consulent en de onafhankelijk deskundige ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat patiënt gedurende de diagnosestelling en rondom het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring, uitgebreid door een neuroloog en psycholoog is voorgelicht over zijn aandoening en zijn vooruitzichten. Tijdens dit gesprek had patiënt al geïnformeerd naar de mogelijkheden van euthanasie. Dit werd verder door de arts opgepakt. Patiënt was destijds wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek en werd door de arts veelvuldig voorgelicht over zijn situatie en zijn vooruitzichten.

Oordeel commissie

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

Consultatie

 Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijk deskundige, een specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd en dat deze patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden bezocht. De onafhankelijk deskundige heeft kennisgenomen van het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsbeverklaring van patiënt. Daarnaast voerde de onafhankelijk deskundige gesprekken met de arts en andere behandelaars, evenals met de naasten van patiënt. De onafhankelijk deskundige heeft patiënt geobserveerd en getracht een gesprek met patiënt te voeren en heeft hiervan uitgebreid verslag gedaan.

De geraadpleegde consulent, een onafhankelijke SCEN-arts, had eveneens kennisgenomen van het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Ook de consulent voerde een gesprek met de arts en de naasten van patiënt. Daarnaast voerde hij een gesprek met de onafhankelijk deskundige. Hoewel het volgens de consulent niet mogelijk was verbaal de euthanasiewens bij patiënt te herbevestigen, heeft de consulent nadrukkelijk getracht een gesprek met patiënt te voeren en hiervan een uitgebreid verslag opgemaakt. De consulent kwam in dit verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Oordeel commissie

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Medisch zorgvuldige uitvoering

 Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Een dergelijk gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat patiënt ten gevolge van zijn aandoening onrust ervaarde, angstig was en verdriet uitte. Om de uitvoering van de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabel mogelijke manier te laten plaatsvinden en om onrust te voorkomen, kreeg patiënt op de dag van de uitvoering 15 mg midazolam toegediend in twee doses van 7,5 mg met een uur tussen de twee doses. Hierdoor stelt de commissie vast dat patiënt naar alle waarschijnlijkheid niet, of slechts in geringe mate, onrust heeft ervaren en de uitvoering van de euthanasie conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021 heeft kunnen plaatsvinden.

Oordeel commissie

Gezien de voortdurende onrust en uitingen van ontreddering, angst en verdriet bij patiënt ten gevolge van zijn aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënt. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënt zo comfortabel mogelijke manier. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënt mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicatie vastgesteld.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.