Oordeel 2023-047, zorgvuldig, arts, voortgeschreden dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 11-09-2023

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 60-70 jaar, werd elf jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. In de beginfase van haar ziekte slikte patiënte gedurende twee jaar in trialverband een beta-secretaseremmer, waarvan het resultaat onduidelijk was. Gedurende haar gehele ziekteperiode werd patiënte uitgebreid en liefdevol ondersteund door haar familie. In de latere periode dat patiënte nog thuis woonde, werd er daarnaast 24 uurs zorg ingezet en bezocht patiënte dagbesteding. Tien maanden voor het overlijden bleek permanente opname in een psychogeriatrisch verpleeghuis noodzakelijk. De eerste maanden in het verpleeghuis verliepen rustig, patiënte leek redelijk tevreden. De laatste maanden was er sprake van toenemende en voortdurende onrust bij patiënte en was gedragscontrolerende medicatie noodzakelijk, met wisselend succes.

Patiënte had geen enkele grip meer op haar situatie en was toenemend verdrietig en onrustig. Zij huilde en jammerde voortdurend en liep door motorische onrust kilometers per dag binnen het verpleeghuis, waardoor zij veel gewicht verloor. Ook was er sprake van decorumverlies, op tafels gaan liggen, overal aan plukken, gaan zitten en weer opstaan, andere bewoners lastigvallen, boosheid en achterdocht. Daarnaast zat patiënte ook geregeld apathisch op een stoel met gesloten ogen en een verdrietige uitdrukking op haar gezicht. Zowel in haar verdriet, onrust als apathie was patiënte niet goed te bereiken door de mensen om haar heen. Een jaar voor het overlijden had patiënte nog genoten van muziekavonden en sociale contacten, maar uiteindelijk verduisterden alle lichtpuntjes in haar leven en was zij alleen nog maar verdrietig, onrustig en verward.  

Direct na het vaststellen van de ziekte van Alzheimer, elf jaar voor het overlijden, had patiënte een schriftelijke wilsverklaring opgesteld, die ook een verzoek om euthanasie bevatte. Patiënte had haar schriftelijke wilsverklaring meermaals besproken met haar huisarts en haar familie. Gedurende deze gesprekken was patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek om euthanasie. In de jaren hierna bekrachtigde patiënte haar schriftelijke wilsverklaring meerdere malen, met handgeschreven aanvullingen.

De huisarts en de behandelend specialist ouderengeneeskunde van patiënte voeren geen euthanasie uit bij een wilsonbekwame patiënt. Hierop wendde de echtgenoot van patiënte zich enkele maanden voor het overlijden van patiënte tot EE.

De arts verdiepte zich in het dossier van patiënte en bezocht haar in de ruim twee maanden voorafgaand aan het overlijden viermaal. De arts probeerde tijdens al deze bezoeken een gesprek aan te gaan met patiënte, maar dit lukte elke keer niet. Het was voor de arts duidelijk dat er geen betekenisvolle communicatie meer mogelijk was met patiënte en dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. In samenspraak met onder meer de familie en de behandelend specialist ouderengeneeskunde van patiënte, besloot de arts om over te gaan tot uitvoering van levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige bezocht patiënte bijna twee maanden voor het overlijden.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde. De consulent bezocht patiënt ongeveer een maand voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

In een situatie van voortgeschreden dementie bij de patiënt dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) psychische lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties die met name kunnen blijken uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties het kunnen uitvoeren van euthanasie in de weg staan. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten, kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren. De arts is niet verplicht om te informeren naar een actuele levens- of stervenswens van een patiënt die zijn wil wat dat betreft niet meer kan uiten (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

Elf jaar voor het overlijden werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld bij patiënte. Patiënte sprak met haar huisarts en haar toenmalig behandelend specialist ouderengeneeskunde over de diagnose en de vooruitzichten. Patiënte stelde een schriftelijke wilsverklaring op, overhandigde deze aan haar huisarts en besprak deze met haar huisarts en haar naasten. De arts is, op basis van het medisch dossier van patiënte en gesprekken met de (toenmalige) behandelend artsen en de naasten van patiënte, ervan overtuigd dat patiënte toentertijd wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens en dat zij haar schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.

In haar wilsverklaring had patiënte het volgende opgenomen:

“Wanneer ik in een toestand kom te verkeren

- waarin ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd of

- waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat of

- mijn verdergaande ontluistering te voorzien is,

verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te

beëindigen.”

In een handgeschreven aanvulling ‘Clausule dementie’, op dezelfde datum ondertekend als de schriftelijke wilsverklaring, had patiënte onder meer het volgende geschreven:

“In … heb ik de diagnose gekregen … dat ik lijd aan de ziekte van Alzheimer.

…

Mijn schrikbeeld is dat ik in een bloemetjesjurk kwijlend eindig op een stoel en mijn kinderen en kleinkinderen niet meer herken, hen niets meer kan bieden en ik alleen nog maar geestelijk afglijd en afhankelijk word van anderen.

In zo’n situatie wil ik niet meer leven en weiger ik alle verdere medische behandeling en verzoek ik mijn huisarts … mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen.”

Patiënte bevestigde het bovenstaande met handgeschreven aanvullingen zeven en zes jaar voor het overlijden. 

Op verzoek van de echtgenoot van patiënte werd de arts betrokken bij het euthanasieverzoek van patiënte. De arts verdiepte zich in het dossier van patiënte en bezocht haar in de twee maanden voorafgaand aan haar overlijden viermaal. In samenspraak met onder meer de echtgenoot, de kinderen, de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de verpleegkundigen en de verzorgenden van patiënte, was de arts van oordeel dat de omstandigheden zoals verwoord in de wilsverklaring van patiënte zich ook daadwerkelijk voordeden.

Patiënte was toenemend verdrietig en onrustig. Zij kon niet meer voor zichzelf zorgen en was volledig zorgafhankelijk. Patiënte liet geregeld boos, agressief en achterdochtig gedrag richting anderen zien. Zij liep continu heen en weer en ging achter elkaar door staan en zitten. Daarnaast zat ze ook geregeld apathisch voor zich uit te kijken in een stoel met een verdrietige gezichtsuitdrukking. Zij huilde en jammerde veel. Het lukt de mensen om haar heen steeds minder goed om contact met haar te krijgen en haar afleiding en verlichting te bieden. Patiënte herkende haar familie regelmatig niet meer en er was geen betekenisvolle communicatie of contact met haar mogelijk. Patiënte leek zich nooit meer prettig te voelen en zelfs geen kleine geluksmomenten meer te ervaren.

De arts baseerde zijn beoordeling op zijn eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de verpleegkundigen en de verzorgenden, en op overleg met de familie van patiënte. Voor alle betrokkenen was het duidelijk dat patiënte inmiddels niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar (in haar schriftelijke wilsverklaring opgenomen) euthanasieverzoek.

De arts besprak zijn voornemen om euthanasie uit te voeren met de familie van patiënte en met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundigen. Zij konden zich vinden in het voornemen van de arts.

De arts vertelde patiënte ook over zijn voornemen, maar er bleek geen betekenisvol gesprek met patiënte hierover mogelijk. Tijdens zijn bezoeken aan patiënte had de arts geen contra-indicaties waargenomen die in strijd waren met het (in de schriftelijke wilsverklaring vastgelegde) euthanasieverzoek van patiënte. Op de concrete vraag of ze dood wilde, antwoordde patiënte ook een keer ontkennend, maar volgens de arts had deze ontkenning net zoveel betekenis als een bevestiging, namelijk geen. De arts was van oordeel dat patiënte geen informatie meer kon begrijpen en verwerken, geen keuzes meer kon maken of autonoom beslissingen kon nemen, laat staan daarover communiceren.

De onafhankelijk deskundige kwam in haar verslag tot de conclusie dat patiënte ten gevolge van haar zeer vergevorderde dementie niet wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens. De onafhankelijk deskundige was van oordeel dat de omstandigheden waarin patiënte verkeerde overeenkwamen met hetgeen zij had bedoeld en had vastgelegd in haar schriftelijke wilsverklaring die zij had opgesteld toen zij nog wel wilsbekwaam ter zake was.

De consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, kwam in haar verslag tot de volgende conclusies. Bij patiënte was sprake van vergevorderde dementie en wilsonbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek. De consulent was van oordeel dat de omstandigheden waarin patiënte verkeerde, overeenkwamen met hetgeen ze had bedoeld en had vastgelegd in haar schriftelijke wilsverklaring die ze had opgesteld toen ze nog wel wilsbekwaam ter zake was. De consulent vond dat het in de schriftelijke wilsverklaring verwoorde euthanasieverzoek in de plaats kon komen van een actueel mondeling verzoek. Volgens de consulent had de arts zo goed mogelijk geprobeerd te communiceren met patiënte en stonden het gedrag en de uitlatingen van patiënte niet haaks op de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte.

Oordeel commissie

De commissie constateert op basis van alle gegevens dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring.

Tevens constateert de commissie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.

Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier van de arts is het de commissie gebleken dat patiënte continu verdrietig, onrustig, boos, verward of juist apathisch was, dat zij haar familie regelmatig niet meer herkende en dat er geen betekenisvol contact meer mogelijk was met haar.

Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënte verzocht om euthanasie indien zij haar wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat zij haar (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat zij dit aan haar verzoek ten grondslag legde.

Uit de meldingsgegevens heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënte zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.

Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënte om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in haar wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.

Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

Zoals door de commissie reeds is vastgesteld was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Omdat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek toen de arts haar voor het eerst bezocht, had de arts niet zelf met patiënte over redelijke andere oplossingen kunnen praten. In haar wilsverklaring was patiënte echter zeer duidelijk over wat voor haar niet acceptabel was en ook had ze hierover, toen zij nog wel wilsbekwaam ter zake was, uitgebreid gesproken met haar behandelend artsen en naasten.

Sinds tien maanden voor het overlijden verbleef patiënte in een verpleeghuis, omdat het onmogelijk was om nog thuis te blijven wonen. De laatste maanden oogde patiënte steeds ongelukkiger. Er was geen enkele manier waarop men patiënte nog comfortabel kon krijgen. Vele niet-medicamenteuze manieren werden uitgeprobeerd om het leven te veraangenamen voor patiënte, maar niets had effect. Ook het gebruik van verschillende soorten psychofarmaca zorgde er niet voor dat patiënte meer rust of minder ongeluk ervoer. Patiënte straalde uit zich doodongelukkig te voelen en was de grip op het leven volledig kwijt. Er was geen enkele wijze waarop haar kinderen, het verzorgend personeel of de behandelend artsen patiënte op een zinnige manier konden steunen of het leven voor haar konden veraangenamen. Alle interventies die redelijkerwijs te bieden zijn, waren uitgeprobeerd en onsuccesvol gebleken.

Ten aanzien van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing baseerde de arts zich op zijn eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundigen, en op overleg met de familie van patiënte.

De arts werd in zijn overtuiging gesteund door de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde. Zij kwamen in hun verslagen tot de conclusie dat er geen behandelmogelijkheden en redelijke andere oplossingen waren die het lijden van patiënte in deze fase van voortgeschreden dementie voldoende konden verlichten. Hiermee was het lijden van patiënte uitzichtloos.

Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.

Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).
 

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënte heeft verdiept. De arts bezocht patiënte viermaal in het verpleeghuis, waar hij haar lijden heeft kunnen observeren. Patiënte was de grip op het leven compleet kwijt. Zij huilde en jammerde veel, was zeer onrustig en liep continu heen en weer. Ze kon ook boos, agressief en achterdochtig zijn naar haar omgeving. Daarnaast zat patiënte ook geregeld met gesloten ogen apathisch op een stoel, met een verdrietige gezichtsuitdrukking. Haar familie en verzorgenden konden niet meer betekenisvol met patiënte communiceren en konden vaak geen contact meer met haar krijgen. Patiënte leek geen enkel geluksmoment meer te ervaren. De arts vond de situatie van patiënte een ontluisterend lijden. Ten aanzien van het lijden baseerde de arts zich op zijn eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundigen, en op overleg met de familie van patiënte.
 

De commissie stelt vast dat ook de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, in hun verslagen tot de conclusie komen dat er sprake was van actueel ondraaglijk lijden bij patiënte. Het actuele lijden bestond uit het zich voortdurend verloren voelen, met uitingen van verdriet, wanhoop en onrustig gedrag. Patiënte was moeilijk of niet te troosten en te begeleiden. Het lijden nam steeds meer toe in intensiteit.

Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënte ondraaglijk was, ondanks dat patiënte door haar ziekte dit lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënte zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de onafhankelijk deskundige en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, ook concludeerden dat patiënte actueel ondraaglijk leed.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat patiënte rondom de diagnosestelling en het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring elf jaar voor het overlijden en in de periode daarna uitgebreid door haar behandelend artsen is voorgelicht over haar aandoening en haar vooruitzichten. Zij was toen nog wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Toen de arts betrokken raakte bij patiënte, was zij niet meer wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Tijdens zijn bezoeken aan patiënte heeft de arts zich ingespannen om met patiënte te communiceren over het in haar schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Hij stelde echter vast dat het niet meer mogelijk was om betekenisvol te communiceren met patiënte.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte is voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

Consultatie
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake, te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat de arts een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. Deze onafhankelijk deskundige onderzocht patiënt bijna twee maanden voor het overlijden. Zij probeerde een gesprek te voeren met patiënte, maar dit bleek niet goed mogelijk. Patiënte leek de uitleg en de vragen niet te begrijpen en antwoordde niet of niet duidelijk. De onafhankelijk deskundige heeft patiënte geobserveerd en uitgebreid gesproken met de eerstverantwoordelijke verpleegkundige en de echtgenoot van patiënte. Ook heeft zij de schriftelijke verwijsinformatie van de arts gelezen, waarin het ziektebeloop en de ingezette behandelingen en begeleiding uitgebreid werden beschreven. De onafhankelijk deskundige kwam goed gemotiveerd tot het oordeel dat patiënte niet meer wilsbekwaam was inzake haar euthanasieverzoek, dat zij uitzichtloos en ondraaglijk leed en dat redelijke alternatieven ontbraken.

De commissie stelt tevens vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd als consulent. De consulent bezocht patiënte ongeveer een maand voor het overlijden. Een gesprek voeren met patiënte bleek niet mogelijk. Patiënte liep vooral rond en zei losse woorden bij het voelen en verplaatsen van dingen op haar kamer. De consulent sprak met de arts en met de echtgenoot van patiënte en las onder andere de gespreksverslagen van EE, het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven, de observaties van de verpleegkundigen en verzorgenden, schriftelijke informatie opgesteld door de familie van patiënte en de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De consulent kwam in een goed gemotiveerd verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen.
Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Feiten en overwegingen in deze specifieke situatie

Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

De commissie constateert dat uit het dossier is gebleken dat patiënte ten gevolge van haar aandoening zeer onrustig was. Om de uitvoering van de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabele mogelijke manier te laten plaatsvinden en om onrust te voorkomen was er een draaiboek voor de uitvoering opgesteld en kreeg patiënte op de dag van de uitvoering, vóór plaatsing van het infuus, oraal 15 mg Dormicum toegediend door de EE-verpleegkundige, in het bijzijn van een van haar vaste en voor patiënte vertrouwde verpleegkundigen in het verpleeghuis. Patiënte viel hierdoor in slaap. Terwijl patiënte nog steeds sliep arriveerde de arts en werd bij patiënte een infuus ingebracht. Hierna arriveerden de echtgenoot en de kinderen van patiënte en heeft de arts, in bijzijn van de familie, de euthanasie uitgevoerd conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021.
 

Oordeel commissie
Gezien de voortdurende zeer heftige onrust bij patiënte ten gevolge van haar aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënte. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabel mogelijke manier. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënte mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.