Oordeel 2023-037, zorgvuldig, arts, voortgeschreden fronto-temporale dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 20-06-2023

Bij patiënt werd vijf jaar voor het overlijden fronto-temporale dementie vastgesteld. Patiënt was niet meer in staat voor zichzelf te zorgen. Hij kon niet meer praten, lopen, rechtop zitten, zelfstandig iets pakken of zelfstandig eten. Nadat bij patiënt de diagnose ‘fronto-temporale dementie’ was gesteld, heeft hij direct een wilsverklaring en levenstestament opgesteld. Patiënt heeft zijn schriftelijke wilsverklaring meermaals besproken met zijn huisarts en echtgenote. Gedurende deze gesprekken was patiënt nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek om euthanasie. Omdat de eigen huisarts van patiënt vanwege persoonlijke redenen de uitvoering niet op zich kon nemen, werd EE benaderd.

De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige bezocht patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt tweemaal, ongeveer vier weken en drie weken voor het overlijden.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van tussen de 60-70 jaar, werd vijf jaar voor het overlijden fronto-temporale dementie vastgesteld. Patiënt verbleef tot zijn overlijden in zijn eigen huis dat was ingericht in een verpleeghuissetting met alle daarbij behorende hulpmiddelen aanwezig. Patiënt werd thuis door zijn echtgenote en een team van verzorgenden optimaal begeleid en medicamenteus behandeld voor de onrust die hij ervoer, echter zonder voldoende resultaat.

Patiënt was niet meer in staat voor zichzelf te zorgen. Hij kon niet meer praten, lopen, rechtop zitten, zelfstandig iets pakken of zelfstandig eten. Patiënt verslikte zich meerdere keren per dag, waarbij hij veelvuldig rood aanliep, paniek ervoer en een gierende ademhaling had. Patiënt kon door het verslikken steeds moeilijker eten en viel daardoor af. Daarnaast had patiënt forse contracturen in de gewrichten van zijn armen en benen, die daardoor steeds moelijker te bewegen waren. Patiënt vertrok dan zijn gelaat en ging kreunen. Patiënt had voortdurend een zeer verdrietige uitdrukking op zijn gelaat, waarbij hij grimaste en fronste. Deze uitdrukking alsmede het grimassen en fronsen werden door de betrokken artsen en hulpverleners gezien als uitingen van pijn, ongemak en angst.

Nadat bij patiënt de diagnose ‘fronto-temporale dementie’ was gesteld, heeft hij direct een wilsverklaring en levenstestament opgesteld. Patiënt heeft zijn schriftelijke wilsverklaring meermaals besproken met zijn huisarts en echtgenote. Gedurende deze gesprekken was patiënt nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek om euthanasie. Omdat de eigen huisarts van patiënt vanwege persoonlijke redenen de uitvoering niet op zich kon nemen, werd EE benaderd. De huisarts bleef echter het gehele traject nauw betrokken bij de begeleiding en verzorging van patiënt.

Vier jaar voor het overlijden sprak patiënt driemaal met een eerste team van EE over euthanasie. Er was toen echter geen sprake van een actueel verzoek, omdat patiënt nog enige lichtpuntjes zag. Ongeveer vijf maanden voor het overlijden bezocht het EE-team, op verzoek van de echtgenote van patiënt, patiënt opnieuw. Het was voor alle betrokkenen duidelijk dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

Het eerste EE-team gaf na dit bezoek aan dat zij zich niet in staat achtte om euthanasie uit te voeren bij patiënt, omdat zij geen euthanasie wenste uit te voeren bij een wilsonbekwame patiënt. Hierop nam het uitvoerende team het euthanasietraject over.

De arts verdiepte zich in het dossier van patiënt en bezocht hem in de drie maanden voorafgaand aan het overlijden viermaal. Tussen het laatste bezoek van het eerste team en het eerste bezoek van het uitvoerende team zaten een paar maanden waarin patiënt snel verder achteruit was gegaan. In samenspraak met onder meer de echtgenote en de huisarts van patiënt, besloot de arts dat hij wilde overgaan tot uitvoering van de levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt.

De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige bezocht patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt tweemaal, ongeveer vier weken en drie weken voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

Bij patiënten met voortgeschreden dementie dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid van het lijden, de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen deze nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoelingen van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt. (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties, zoals blijkend uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

Zoals hierboven reeds vermeld, zal de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede

onafhankelijke arts met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen, die een oordeel dient te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek.

Overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt. Vijf jaar voor het overlijden werd fronto-temporale dementie vastgesteld bij patiënt. Patiënt was bekend met de aandoening aangezien verschillende familieleden van patiënt reeds waren getroffen door de ziekte. Patiënt sprak met zijn huisarts en zijn neuroloog over de diagnose en de vooruitzichten. Patiënt stelde tevens ruim vier jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring op die was gericht op voormelde diagnose, overhandigde deze aan zijn huisarts en besprak deze meermaals met zijn huisarts en met zijn echtgenote. Voorts is patiënt ruim drie jaar voor het overlijden door zijn echtgenote gefilmd inzake zijn euthanasiewens.

De arts is, op basis van het medisch dossier van patiënt, de videobeelden van patiënt en de verklaringen van de (toenmalige) behandelend artsen van patiënt, ervan overtuigd dat patiënt toentertijd wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens en dat hij zijn schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.

In zijn wilsverklaring had patiënt het volgende opgenomen:

“De ziekte die ik heb, fronto-temporale dementie, is een ongeneselijke ziekte waarbij er een bepaald eiwit uit de hersenen verdwijnt en gaten achterlaat. Wat weg is, komt nooit meer terug. Er is dus geen weg naar genezing, alleen een weg naar aftakeling.

Met dat vooruitzicht, wil ik euthanasie op het moment dat ik aangeef dat ik het genoeg vind. Dat is het moment dat ik mijn leven niet meer waard vind om door mij verder geleefd te worden, in de wetenschap dat het alleen nog slechter wordt.

Uit de ervaring die ik met dezelfde ziekte bij mijn vader heb, bepaal ik nu dat dat is:

• Als ik niet meer zelfstandig de dagelijkse zaken kan doen als uit bed komen, douchen, aan- en uitkleden, eten, drinken, lopen, praten, enz.
• -Als ik me niet meer bewust ben van wat ik doe.

Met betrekking tot deze ziekte wil ik:

• Geen ziekhuisopname, tenzij voor onderzoek en/of behandeling die een voorwaartse stap in deze ziekte betekent.
• Geen reanimatie, beademing, intensive care of hartbewaking.
• Alleen medicijnen ter bevordering van mijn leven met deze ziekte, als ik me ervan bewust ben dat ik ze krijg en eventueel kan weigeren.

In geen geval wil ik opname in een verpleegtehuis.”

Patiënt was volledig zorgafhankelijk. Hij kon niet meer praten, lopen, rechtop zitten, zelfstandig iets pakken of zelf eten. Bij patiënt had altijd de angst bestaan dat hij net als zijn vader en andere familieleden zou worden getroffen door de fronto-temporale dementie waarmee zijn familie erfelijk is belast. Hij was altijd heel duidelijk geweest over zijn euthanasieverzoek mocht deze angst werkelijkheid worden. Patiënt bevond zich in de situatie waarin hij absoluut niet terecht wilde komen en had meermaals aangegeven dit nooit te willen. Patiënt had voortdurend een zeer verdrietige uitdrukking in zijn gelaat die vaak gepaard ging met grimassen en fronsen.

De arts baseerde zich daarbij op zijn eigen observaties, op rapportages en verklaringen van en overleg met andere hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden, waaronder de huisarts, de verzorgenden, en op overleg met de naasten van patiënt.

De onafhankelijk deskundige kwam in zijn verslag tot de conclusie dat patiënt ten gevolge van zijn zeer vergevorderde dementie niet wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens. De onafhankelijk deskundige was van oordeel dat de omstandigheden waarin patiënt verkeerde, overeenkwamen met hetgeen hij had bedoeld en had vastgelegd in zijn schriftelijke wilsverklaring die hij had opgesteld toen hij nog wel wilsbekwaam ter zake was.

De consulent kwam tot de conclusie dat patiënt op het moment van het opstellen van zijn wilsverklaring een vrijwillig en weloverwogen verzoek had gedaan tot euthanasie toen hij nog wilsbekwaam was. De consulent vond dat het in de schriftelijke wilsverklaring verwoorde euthanasieverzoek in de plaats kon komen van een actueel mondeling verzoek.

Oordeel commissie
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens constateert de commissie dat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.

Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier van de arts is het de commissie gebleken dat patiënt het leven niet meer bewust kon waarnemen en kon meebeleven, niet meer met zijn naasten kon communiceren en zodanig aftakelde door de toenemende dementie dat hij niet meer in staat was voor zichzelf te zorgen, te lopen, rechtop te zitten, zelfstandig iets te pakken of zelfstandig te eten.

Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij zijn wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de fronto-temporale dementie, dat hij zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legde.

Uit de meldingsgegevens van de arts heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënt zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.

Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënt om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in zijn wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich hadden voorgedaan.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk deskundige en de consulent.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.

Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer samen met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).

Overwegingen in deze specifieke situatie
Zoals door de commissie is vastgesteld was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Omdat patiënt niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek toen de arts hem voor het eerst bezocht, had de arts niet zelf met patiënt over redelijke andere oplossingen kunnen praten. In zijn wilsverklaring was patiënt echter zeer duidelijk over wat voor hem niet acceptabel was en ook had hij hierover, toen hij nog wel wilsbekwaam ter zake was, uitgebreid gesproken met zijn behandelend artsen en naasten.

Patiënt werd palliatief intensief begeleid door zijn echtgenote die met een team van verzorgenden de verzorging in de thuissituatie op zich had genomen. Het huis was ingericht in een verpleeghuissetting voorzien van al de daarbij behorende hulpmiddelen. Er werd buscopan, morfine en midazolam ingezet om de slijmvorming bij patiënt te verminderen, slapen te bevorderen en meer comfort en rust te geven. Verder waren er geen mogelijkheden om de symptomen van de aandoening te bestrijden of de situatie draaglijker te maken.

Ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing baseerde de arts zich op zijn eigen observaties, op rapportages en verklaringen van en overleg met andere hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden en op overleg met de naasten van patiënt.
In zijn verslag kwam ook de onafhankelijk deskundige tot de conclusie dat er geen behandelmogelijkheden en redelijke andere oplossingen waren die het lijden van patiënt in deze fase van voortgeschreden dementie voldoende konden verlichten. Hiermee was het lijden van patiënt uitzichtloos.

De consulent concludeerde eveneens dat er geen behandelmogelijkheden en redelijke andere oplossingen meer voorhanden waren. Medicamenteuze opties om de klachten van patiënt te verminderen waren ingezet. Meer medicatie had tot meer negatieve bijwerkingen kunnen leiden.

Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond.

De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de onafhankelijk deskundige en de consulent ook concludeerden dat er geen redelijke andere oplossing was.

Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).

Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier van de arts is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts bezocht patiënt viermaal thuis, waar hij diens lijden heeft kunnen observeren. Patiënt was niet meer in staat voor zichzelf te zorgen. Hij kon niet meer lopen, rechtop zitten, zelfstandig iets pakken of zelfstandig eten. Patiënt verslikte zich meerdere keren per dag, waarbij hij veelvuldig rood aanliep, paniek ervoer en een gierende ademhaling had. Patiënt kon door het verslikken steeds moelijker eten en viel daardoor af. Daarnaast had patiënt forse contracturen in armen en benen die daardoor steeds moeilijker te bewegen waren. Patiënt vertrok dan zijn gelaat en ging kreunen. Patiënt had voortdurend een zeer verdrietige uitdrukking op zijn gelaat, waarbij hij grimaste en fronste. Patiënt leek geen enkel geluksmoment meer te kunnen ervaren. De arts vond de situatie van patiënt een ontluisterend lijden. Ten aanzien van het lijden baseerde de arts zich op zijn eigen observaties, videobeelden waarin patiënt zijn wensen ten aanzien van zijn ziekte en euthanasieverzoek uitte, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënt een behandelrelatie hadden en op overleg met de naasten van patiënt.

De onafhankelijk deskundige bezocht patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden. De commissie stelt vast dat de onafhankelijk deskundige ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden in zijn verslag tot de volgende conclusies kwam. Er was sprake van een zeer vergevorderde dementie. Gedurende het gesprek vertoonde patiënt regelmatig een getergde blik waarbij zijn gelaat soms pijnlijke grimassen vertoonde. Een aantal keren verslikte patiënt zich in zijn eigen speeksel tijdens het gesprek. Het gedrag en de non-verbale uitingen van patiënt bij een situatie waarvan hij altijd had aangegeven dat pertinent niet te willen, konden volgens de onafhankelijk deskundige gezien worden als een uiting van ondraaglijk lijden.

De commissie stelt vast dat ook de consulent overtuigd was van het ondraaglijk lijden van patiënt. De consulent bezocht patiënt tweemaal, ongeveer vier weken en drie weken voor het overlijden en constateerde dat het lijden actueel en waarneembaar was. Op grond van de gedragingen en uitingen van patiënt, mede geobserveerd door andere betrokkenen, was er volgens de consulent sprake van een actueel ondraaglijk lijden bij patiënt.

Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënt voor hem ondraaglijk was, ondanks dat patiënt door zijn ziekte zijn lijden niet meer mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de onafhankelijk deskundige en de consulent ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënt tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).

Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat patiënt rondom de diagnosestelling en het opstellen van zijn schriftelijke wilsverklaring vijf jaar voor het overlijden en in de periode daarna uitgebreid door zijn behandelend artsen is voorgelicht over zijn aandoening en zijn vooruitzichten. Daarnaast was patiënt bekend met de aandoening en de (mogelijke) vooruitzichten omdat verschillende familieleden van patiënt eerder waren getroffen door de ziekte. Hij was toen nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Toen de arts betrokken raakte bij patiënt, was hij niet meer wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Tijdens zijn bezoeken aan patiënt heeft de arts zich ingespannen om te communiceren met patiënt over het in zijn schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Hij stelde echter vast dat het niet meer mogelijk was te communiceren met patiënt. Patiënt kon niet meer praten en communicatie anderszins was ook niet mogelijk.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënte is voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

Consultatie
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat de arts een (onafhankelijke) specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. Deze onafhankelijke deskundige onderzocht patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden. Een gesprek voeren met patiënt was niet mogelijk. De onafhankelijke deskundige heeft patiënt geobserveerd en uitgebreid gesproken met de echtgenote van patiënt.

De commissie stelt tevens vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts heeft geraadpleegd als consulent. De consulent sprak met de arts, de verzorgenden en naasten en las onder andere de gespreksverslagen van EE, het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven, de schriftelijke wilsverklaring en het levenstestament van patiënt. De consulent heeft patiënt tweemaal bezocht, ongeveer vier weken en drie weken voor het overlijden.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt als gevolg van zijn aandoening. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wat euthanasie betreft wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Overwegingen in deze specifieke situatie
Gezien de toestand van patiënt was de reactie op de verschillende handelingen niet goed voorspelbaar. Om deze reden heeft de arts geanticipeerd op mogelijke gedragingen die de uitvoering zouden kunnen compliceren en een draaiboek opgesteld voor de uitvoering van de levensbeëindiging van patiënt. Op de dag van de uitvoering heeft de arts vastgesteld dat de toediening van premedicatie niet noodzakelijk was en heeft de arts vervolgens de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Oordeel commissie
De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.