Oordeel 2022-043, zorgvuldig, arts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 23-06-2022

In deze casus is sprake van een patiënte met vergevorderde dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Patiënte had een levenstestament bij een notaris opgesteld, met daarin ook een dementieverklaring. Dertien maanden voor het overlijden tekende patiënte een aanvullende wilsverklaring, waarin zij onder andere verklaarde nog altijd volledig achter het eerder opgestelde levenstestament te staan. Patiënte had dit levenstestament en aanvullende wilsverklaring met de huisarts  besproken. De huisarts heeft desgevraagd schriftelijk verklaard dat patiënte toen wilsbekwaam was. De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar levenstestament en aanvullende wilsverklaring had beschreven, c.q. waar patiënte in haar levenstestament op doelde. Er waren geen met het verzoek strijdige contra-indicaties aanwezig. De arts concludeerde dat er sprake was van actueel ondraaglijk lijden bij patiënte. Zij had zich hierbij gebaseerd op haar eigen waarnemingen, gesprekken met naasten en verzorgenden. De arts werd hierin bevestigd door de geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent (tevens specialist ouderengeneeskunde). De arts en overige bij de casus betrokken artsen concludeerden voorts dat er geen redelijke andere oplossing voor patiënte bestond. De arts heeft patiënte voorafgaande aan de uitvoering premedicatie toegediend en vervolgens de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen de zeventig en tachtig jaar, werd ruim tweeëneenhalf jaar voor het overlijden op basis van al langer bestaande klachten de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Het lijden bestond uit ontreddering, angst, frustratie en innerlijke onrust, zeker op de (spaarzame) momenten dat zij enig besef had van haar situatie. Daarnaast was ook sprake van lichamelijk lijden. Patiënte had een continue loopdrang, waarbij zij voorovergebogen, bijna in een hoek van 90 graden, liep. Deze altijd aanwezige loopdrang had haar volledig uitgeput. Daarnaast kon patiënte nauwelijks nog slikken, had zij een continue speekselvloed en was er sprake van cachexie.

De huisarts heeft meerdere keren met patiënte gesproken over euthanasie. De huisarts voert echter geen euthanasie uit bij dementie. Ruim tien maanden voor het overlijden heeft de echtgenoot van patiënte haar aangemeld bij EE. De arts bezocht patiënte negen maanden voor het overlijden voor de eerste keer en een maand later nogmaals. Tijdens deze bezoeken deed patiënte uitspraken waaruit opgemaakt kon worden dat zij bij haar echtgenoot wilde blijven. Vanwege deze uitlatingen besloot de echtgenoot van patiënte het euthanasietraject stop te zetten en het verdere beloop af te wachten.

Tweeënhalve maand voor het overlijden wendde de echtgenoot van patiënte zich opnieuw tot de arts. Hij verzocht de arts, vanwege de enorme achteruitgang van patiënte, om haar euthanasieverzoek in te willigen nu zij tot zo’n verzoek zelf niet meer in staat was. De arts bezocht patiënte vervolgens nog viermaal.

Op verzoek van de arts werd patiënte anderhalve maand voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde ter beoordeling van haar wils(on)bekwaamheid en de vragen of er sprake was van ondraaglijk lijden en of er nog redelijke behandelopties bestonden. Op verzoek van de arts schreef de arts een maand voor het overlijden nog een addendum ter verduidelijking van haar bevindingen. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, die patiënte drie weken voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënte met vergevorderde dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018 herziene versie 2020, pagina 38-42).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Het inwilligen van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is. Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring.

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 39).

Schriftelijke wilsverklaring
Patiënte had twee jaar en twee maanden voor het overlijden een levenstestament bij een notaris opgesteld. Daarin had zij ook een euthanasieverklaring/behandelverbod opgenomen met daarin ook een dementieverklaring. Dertien maanden voor het overlijden tekende patiënte een aanvullende wilsverklaring, waarin zij onder andere verklaarde nog altijd volledig achter het eerder opgestelde levenstestament te staan.

De commissie komt op basis van de stukken allereerst tot het oordeel dat er op het moment dat patiënte haar levenstestament opstelde geen aanleiding was om aan te nemen dat zij toen reeds wilsonbekwaam was. Daarbij betrekt de commissie dat uit het levenstestament zelf volgt dat zij ten overstaan van een notaris heeft verklaard dat zij wilsbekwaam was. Tevens wordt hierbij in aanmerking genomen dat patiënte dit levenstestament een maand na ondertekening met de huisarts heeft besproken. De huisarts heeft desgevraagd schriftelijk verklaard dat patiënte toen wilsbekwaam was. Ook de aanvullende wilsverklaring had patiënte besproken met de huisarts, zowel een jaar als elf maanden voor het overlijden. Ook tijdens deze gesprekken was patiënte wilsbekwaam, aldus de huisarts.

In haar levenstestament had patiënte haar euthanasieverzoek als volgt verwoord.
“om namens mij medewerking te verlenen aan mijn wens te overlijden ingeval ik — door ziekte, ongeval of welke oorzaak dan ook in een lichamelijk en/of geestelijke toestand kom te verkeren die gepaard gaat met ondraaglijk lijden en waaruit voor mij, ondanks alle pogingen van de behandelend arts(en), geen herstel voor een redelijke en waardige levensstijl (meer) te verwachten is, waaronder ik in ieder geval versta:
1. een leven, waarin ik kunstmatig in leven word gehouden, of
2. het eindstadium van een kwaadaardige ziekte of een ernstige chronische ziekte, als geen zinvolle behandeling meer mogelijk is en als die ziekte daardoor gepaard gaat met ondraaglijk lijden als ernstige pijn, kortademigheid of invaliditeit die leidt tot volledige afhankelijkheid van anderen voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen als eten, drinken, toiletgang en aan- en uitkleden;
3. het eindstadium van geestelijke aftakeling (dementieverklaring) waarvoor geen zinvolle behandeling meer mogelijk is en waardoor de dagelijkse levensverrichtingen niet meer zelfstandig kunnen worden uitgevoerd en/of de menselijke waardigheid ernstig wordt aangetast.
Ik ben mij voorts ervan bewust dat de arts een beslissing over euthanasie moet nemen op basis van zijn eigen, medische inschatting en geen plicht heeft om mee te werken. In verband met het vorenstaande wil ik niet een opname in of overplaatsing naar een — ziekenhuis of inrichting dat/die beslist geen toestemming voor euthanasie zal geven. Indien de behandelend arts niet over geschikte middelen beschikt of daarvan geen gebruik wil of kan maken, verzoek ik de behandeling op te dragen aan een andere arts— die wel mijn vorenstaande vrijwillige en weloverwogen wens wil uitvoeren.”

Uit de aanvullende wilsverklaring genaamd ‘angst voor wat komen gaat’ volgt het volgende:

“Ik ben bang, bang voor mezelf omdat ik voel dat ik niet meer ben wie ik was, steeds vaker doe ik dingen die ik niet wil doen en kan ik dingen die ik wil doen niet meer alleen doen. Mijn hoofd is vaak leeg en ik weet niet goed wie ik ben en wat ik doe, ik kan niet goed meer denken. Dit maakt me angstig. Ik merk ook dat ik steeds minder kan en dat ik steeds meer hulp nodig heb bij alles wat ik doe.
(…)
Steeds vaker vraag ik hulp van boven, kom mij maar halen, ik kan het niet meer opbrengen om steeds weer mijn best te doen, ik zie nergens naar uit, niks is leuk. Ik zie er enorm tegenop; het vooruitzicht dat ik straks helemaal niet meer voor mezelf kan zorgen, dat ik niet meer weet wie wie is, dat ik gezichten niet meer ken en dat ik bij alles geholpen moet worden. Dit wil ik niet!
Ik heb een levenstestament opgesteld, ongeveer een jaar geleden (6 november 2019). Daar sta ik nog steeds helemaal achter!
(…)
In het bijzonder vrees ik een ernstige aantasting van de menselijke waardigheid nu ik steeds minder verrichtingen zelfstandig aankan en dat ik niet meer goed kan denken als mens. Ik wil niet meemaken dat ik volledig afhankelijk word van anderen. Ik wens een waardig einde.

De arts gaf aan dat er tijdens de eerste twee bezoeken aan patiënte momenten waren dat patiënte zich leek te realiseren wat haar situatie was, maar ook toen bestonden er bij de arts al ernstige twijfels over de vraag of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Toen de arts patiënte twee maanden voor het overlijden opnieuw bezocht constateerde zij dat patiënte evident wilsonbekwaam geworden was.

De arts stelde vast dat de situatie van patiënte ernstig was verslechterd ten opzichte van haar eerdere bezoeken. Patiënte was ernstig vermagerd, zeer onrustig, angstig en amper in staat tot spreken. Zij liep volledig voorovergebogen en bleef eindeloos lopen in huis, soms op handen en voeten terwijl zij voortdurend kwijlde. Volgens de arts was hiermee sprake van een mensonwaardige situatie zoals patiënte die had bedoeld in haar levenstestament en haar aanvullende wilsverklaring. Bovendien was patiënte niet meer in staat om zelfstandig de dagelijkse levensverrichtingen uit te voeren. Ook was er reeds een indicatie voor een opname in een zorginstelling, terwijl patiënte dat absoluut niet had gewild. De gedachte bij haar veilige baken, zijnde haar echtgenoot, weg te moeten maakte haar onrustig en angstig.

De commissie stelt vast dat het levenstestament van patiënte en dan met name de dementieverklaring deels in algemene bewoordingen is opgesteld. Zo wordt niet geconcretiseerd wat patiënte verstond onder ‘menselijke waardigheid’. Dit volgt echter concreter uit de later opgestelde aanvullende schriftelijke wilsverklaring. De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar levenstestament en aanvullende wilsverklaring had beschreven, c.q. waar patiënte in haar levenstestament op doelde. Immers, vaststaat dat patiënte zelfstandig tot niets meer in staat was en voor alles afhankelijk was van haar echtgenoot. Daarnaast had patiënte geen grip meer op haar denken en handelen. Met name deze aspecten benoemde patiënte in haar levenstestament en aanvullende wilsverklaring.

Daarbij heeft de arts met de naasten van patiënte gesproken. De echtgenoot van patiënte gaf aan dat haar bestaan voortdurend werd bepaald door stress, angst, verdriet en onrustig gedrag, wat erg veel energie van haar vergde. Hij gaf aan hierover vaak met patiënte gesproken te hebben en hij verklaarde dat zij deze situatie nooit gewild zou hebben. Bovendien hadden zij elkaar beloofd samen te blijven en voor elkaar te zorgen, maar een opname in een zorginstelling dreigde en ook dat was iets was zij niet wilde, aldus de echtgenoot. Ook overige naasten van patiënte hebben desgevraagd aan de arts bevestigd dat patiënte niet in deze situatie terecht had willen komen. Voorts concludeerden de consulent en de geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde eveneens dat patiënte in een situatie verkeerde die zij gelet op haar levenstestament en aanvullende wilsverklaring niet had gewild.

Het is hiermee voor de commissie voldoende duidelijk geworden dat sprake was een ernstige aantasting van de menselijke waardigheid zoals patiënte dat had bedoeld. Daarnaast stelt de commissie vast dat uit het levenstestament en de aanvullende schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënte verzocht om euthanasie indien zij door de dementie wilsonbekwaam was geworden en het daaruit volgend lijden aan haar verzoek ten grondslag had gelegd. Hiermee voldeed het levenstestament van patiënte tevens aan de door de Hoge Raad benoemde twee essentiële elementen.

Contra-indicaties
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties, zoals blijkend uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40).

De commissie stelt vast dat de arts meerdere pogingen heeft ondernomen om contact te leggen met patiënte om te onderzoeken of zij verbaal of non-verbaal kon aangeven dat zij geen euthanasie meer wenste. Tijdens de eerste twee gesprekken deed patiënte nog uitlatingen als ‘ik hoop dat ik mijn hersens blijf begrijpen’, ‘Mijn man is geweldig, we willen hier blijven, maar dat gaat niet zo’ en ‘ik ben niet bang zolang ik bij mijn man ben’. Deze uitlatingen waren voor de echtgenoot aanleiding om het beloop van de dementie toch nog verder af te wachten. Toen het traject weer werd hervat was de communicatie met patiënte erg lastig geworden. Zij sprak af en toe nog een kort zinnetje, maar veelal was het niet verstaanbaar en leek het op murmelen. In de spaarzame momenten dat patiënte helder leek kon zij opmerken ‘ik ben verloren, van mij hoeft het niet meer zo, ik kan niets meer’.

Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie in ieder geval dat patiënte geen tegengestelde uitingen heeft laten zien. Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts extra behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts zelf meerdere gesprekken met patiënte heeft gevoerd, zich uitgebreid heeft verdiept in de medische situatie van patiënte, uitvoerig heeft gesproken met familie en de behandelaren van patiënte. Tevens heeft zij kennisgenomen van het levenstestament en de aanvullende schriftelijke wilsverklaring. Daarnaast heeft de arts een specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd die zich onder andere heeft uitgelaten over de wils(on)bekwaamheid. Bovendien wordt in aanmerking genomen dat de consulent de arts bevestigde in haar conclusie dat de uitvoering van de euthanasie in overeenstemming was met de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en niet tegenstrijdig met haar uitingen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

Uitzichtloos lijden
De commissie stelt voorop dat de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoening evident is en geen nadere motivering behoeft.

Ondraaglijk lijden
Ten tijde van de uitvoering van de euthanasie moet er sprake zijn van een situatie waarin aannemelijk is dat de patiënt ondraaglijk lijden ervaart. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake  zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een marginale toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40).

De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënte heeft verdiept. De arts heeft stapsgewijs onderzocht of er sprake was van actueel ondraaglijk lijden van patiënte. Daarnaast heeft de arts gesproken met patiënte, haar naasten, de casemanager dementie, de behandelend geriater en de teamleider van de dagbesteding waar patiënte tot kort voor het overlijden naar toe ging. Door deze gesprekken en observaties van patiënte constateerde de arts uiteindelijk dat sprake was van ondraaglijk lijden van patiënte.

De arts beschrijft dat patiënte vaak langdurig aan het huilen was en in een eerdere fase ook gefrustreerd was om wat anderen wel konden doen en zij niet. Patiënte was vaak ontredderd en maakte een zeer bange indruk. Volgens de arts stond de angst in haar ogen. Ze werd steeds onrustiger, waarbij ze veel heen en weer wiebelde, maar ook de loopdrang nam flink toe. Daarbij liep patiënte bijna met de neus op de knieën zwoegend en weeklagend rond, af en toe zelfs op handen en voeten. Soms riep zij dan: ‘help me toch’. Daarbij kwijlde zij voortdurend. Er was een hoog-laagbed in de kamer gezet zodat zij af en toe even tot rust kon komen van het eindeloze lopen, dat haar volledig uitputte. Patiënte was nauwelijks nog in staat om te spreken, had slikklachten waardoor zij alleen nog vloeibaar voedsel at en was zeer ernstig vermagerd. Uiteindelijk verkeerde patiënte in een preterminaal stadium van haar ziekte. Hoewel het overlijden aanstaande was, wilde de arts aan het euthanasieverzoek voldoen. De reden daarvoor was dat er een grote kans bestond dat patiënte in haar uiteindelijk wankelende en niet te stoppen loopdrang schade zou oplopen door een val.

Dit beeld werd bevestigd door de behandelaren van patiënte. Volgens de behandelend geriater waren er soms nog momenten dat patiënte zich haar situatie nog besefte en juist op deze momenten was er sprake van ondraaglijk lijden. De teamleider van de dagbesteding beschreef dat patiënte rusteloos en angstig was, soms paniekerig en continu naar haar echtgenoot wilde. Zij zag het lijden in de ogen van patiënte. Ook de casemanager dementie verklaarde dat zij ondraaglijk lijden bij patiënte waarnam. Patiënte ging op de dagopvang regelmatig zoeken en dwalen. Ook waren er volgens haar momenten van helder bewustzijn waarbij patiënte zich realiseerde dat zij niets meer kon. Zij liep dan boos en verdrietig weg.

De arts concludeerde dan ook dat er sprake was van zowel geestelijk als lichamelijk lijden, waarbij patiënte niet meer gelukkig was in de situatie waarin zij zich bevond en leed aan haar dementie.

De geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde constateerde eveneens dat sprake was van ondraaglijk lijden op de momenten dat patiënte zich haar situatie besefte. Deze conclusie werd bevestigd door de geraadpleegde consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde. Hij stelde vast dat patiënte tijdens zijn bezoek niet vrolijk was, eerder apathisch. Daarbij merkte hij ook op dat patiënte angstig keek en er duidelijk spanning optrad. Af en toe mompelde patiënte ‘bang’ en op een bepaald moment zei ze ‘ik wil niet meer’.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde extra behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënte voor haar ondraaglijk was ondanks dat patiënte haar lijden niet meer adequaat mondeling kon verwoorden. Daarbij heeft de arts in het modelverslag en tijdens de mondelinge toelichting uitgebreid gemotiveerd hoe haar besluitvorming is verlopen. Hierbij heeft de arts zich laten leiden door haar eigen waarnemingen, de gesprekken met de directe naasten van patiënte en de verklaringen van de behandelaren van patiënte. De arts werd door zowel de geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde als de consulent bevestigd in haar conclusie dat sprake was van voor patiënte ondraaglijk (actueel) lijden. De commissie is van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd.

Geen redelijke andere oplossing
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin patiënte zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op haar eigen beoordeling van het medisch dossier en de concrete situatie van patiënte, overleg met andere hulpverleners die met de patiënte een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van patiënte. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met haar nog wel communicatie mogelijk was (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

Zoals door de commissie reeds is overwogen was sprake van een situatie zoals beschreven in het schriftelijk levenstestament van patiënte. Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat ondersteuning en medicatie het lijden van patiënte niet kon verlichten. Immers, zij was volledig afhankelijk van anderen en haar cognitieve achteruitgang was onomkeerbaar. Bestrijding van haar onrust en verdriet met medicatie had niet het gewenste effect gehad. Daarnaast wilde patiënte geen opname in een zorginstelling omdat zij bij haar echtgenoot wilde blijven. De overtuiging van de arts dat er geen redelijke andere oplossing meer voorhanden was, werd bevestigd door de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde en de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde.

Gelet op het voorgaande waarbij de arts zowel de inhoud van het levenstestament van patiënte als haar uitspraken over opname in een zorginstelling in ogenschouw heeft genomen is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was om deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen. Daarbij heeft de arts zich tevens gebaseerd op gesprekken met de naasten van patiënte en haar behandelaren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

Overwegingen
Zoals reeds beschreven onder 3b (toetsingskader toegespitst op de casus) moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, WTL, zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Reeds ten tijde van het eerste bezoek was het zeer twijfelachtig of patiënte nog wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Na hervatting van het euthanasietraject stond in ieder geval vast dat patiënte niet meer wilsbekwaam was. Gelet hierop heeft de arts patiënte niet meer kunnen voorlichten over haar situatie en vooruitzichten.

De arts moet dan tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

De commissie overweegt dat uit de stukken volgt dat patiënte sinds de gestelde diagnose met regelmaat met de huisarts heeft gesproken over euthanasie en over haar schriftelijke wilsverklaringen. Ook met haar naasten had patiënte regelmatig gesproken of haar ziekte en het bijbehorende toekomstbeeld. Tevens had patiënte een aantal brieven geschreven waaruit volgt dat zij zich bewust was van haar ziektebeeld en het bijbehorende verloop daarvan.

Daarnaast blijkt, zowel uit de stukken als de mondelinge toelichting, dat de arts in ieder geval tijdens de eerste twee gesprekken met patiënte heeft gesproken over haar euthanasiewens. Ook nadat een gesprek met patiënte niet meer mogelijk was, volgt uit de gespreksverslagen dat de arts poging deed tot enige communicatie met patiënte te komen. De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts getracht heeft om tot een betekenisvolle communicatie met patiënte te komen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts patiënte heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

Consultatie

Overwegingen
Nu er sprake is van vergevorderde dementie waarbij patiënte niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden ziet de commissie zich voor de vraag gesteld op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Van communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

De consulent heeft patiënte gezien en gesproken. Daarnaast heeft hij eigen onderzoek verricht door het bestuderen van de aanwezige medische informatie, de gespreksverslagen van de arts, de schriftelijke wilsverklaringen en het voeren van een gesprek met de echtgenoot van patiënte. Vervolgens heeft de consulent zijn schriftelijk oordeel over de zorgvuldigheidseisen gegeven, waarbij hij concludeerde dat hieraan werd voldaan.

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten zal doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde). Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41 en 42).

De commissie constateert dat de arts daartoe ook is overgegaan en een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd. De onafhankelijk deskundige had het dossier doorgenomen, met de arts en de echtgenoot van patiënte gesproken en verschillende geluidsopnames, die door de echtgenoot waren gemaakt, beluisterd. Zij heeft ook geprobeerd met patiënte een gesprek te voeren. De specialist ouderengeneeskunde kwam tot de conclusie dat patiënte ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke euthanasieverzoek wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek, maar dat zij tijdens haar bezoek wilsonbekwaam was. Zij onderschreef de overtuiging van de arts dat patiënte ondraaglijk en uitzichtloos leed, dat er sprake was van actueel lijden en dat er geen redelijke andere oplossing bestond om haar ondraaglijk lijden te verlichten.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering

Overwegingen
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 42).

De commissie stelt vast dat de arts de uitvoering tijdens het laatste bezoek in aanwezigheid van patiënte met haar naasten heeft besproken. De arts had daarvoor een draaiboek opgesteld, omdat patiënte door haar loopdrang en onrustige gedrag onvoorspelbaar gedrag kon laten zien. Mede gelet daarop besloot de arts, in overleg met de apotheker, om over te gaan tot het toedienen van premedicatie.
De premedicatie werd in de appelmoes gedaan dat patiënte zonder problemen opat. Hierna is zij in het hoog-laagbed gaan liggen met het hondje van een van haar naasten op haar schoot. De arts was nog niet aanwezig bij patiënte, toen de premedicatie werd gegeven. Het had ongeveer 45 min geduurd voor de midazolam in werking trad. Toen de arts arriveerde was patiënte net in slaap gevallen. Een collega van de arts, een ervaren verpleegkundige van EE, heeft het infuus geprikt bij patiënte. Patiënte deed een keer haar ogen open tijdens het prikken.
Hierna heeft de arts de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. De arts heeft verder geen reactie gemerkt bij het toedienen van de middelen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, WTL.