Oordeel 2022-111, zorgvuldig, arts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 14-12-2022

In deze casus is sprake van een patiënte met vergevorderde dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Patiënte stelde drie jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring op. Zij was toen nog wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Patiënte was niet meer wilsbekwaam ter zake op het moment dat de arts bij het verzoek betrokken raakte, enkele maanden voor het overlijden. De arts verdiepte zich in het dossier van patiënte en bezocht patiënte tweemaal. In samenspraak met onder meer de naasten en de behandelend specialist ouderengeneeskunde van patiënte besloot de arts dat hij over wilde gaan tot uitvoering van levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De arts raadpleegde een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en een SCEN-consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde. De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Er waren geen met het verzoek strijdige contra-indicaties aanwezig. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden onderzocht en onderbouwd. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënte en haar achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de SCEN-consulent en de behandelend specialist ouderengeneeskunde ook concludeerden dat patiënte actueel ondraaglijk leed. De arts heeft patiënte voorafgaand aan de uitvoering premedicatie toegediend. Gezien de voortdurende zeer heftige onrust bij patiënte ten gevolge van haar aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts, in samenspraak met de behandelend specialist ouderengeneeskunde van patiënte, besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënte. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabel mogelijke manier.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, werd bijna vijf jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Sinds ruim een jaar voor het overlijden verbleef zij in een verpleeghuis omdat zij in verband met progressie van haar ziekte niet meer zelfstandig thuis kon wonen. Patiënte werd in het verpleeghuis optimaal begeleid en medicamenteus behandeld voor de onrust die zij ervoer, echter zonder resultaat of met veel bijwerkingen.

Patiënte was voortdurend onrustig en wilde constant weglopen uit het verpleeghuis, maar wist niet waarheen. Ze was daardoor de hele dag in de weer met haar tas inpakken en heen en weer lopen. Ze klampte zich vast aan passanten of aan de verpleging, maar wist dan niet te zeggen wat ze wilde. Soms was zij ook agressief naar de omgeving toe. De boosheid, agressie en achterdocht werden door de betrokken artsen gezien als uitingen van onmacht, angst en onzekerheid. Patiënte leek zich nergens meer veilig te voelen en zelfs geen kleine geluksmomenten meer te ervaren. Patiënte had geen rust om te eten en viel daardoor ook af. Haar kinderen herkende ze nog wel, maar van enige communicatie was geen sprake meer. Tevens was patiënte incontinent.

Nadat bij patiënte de diagnose ‘dementie’ was gesteld, besprak zij haar euthanasiewens op termijn  met haar huisarts en haar toenmalig behandelend specialist ouderengeneeskunde. Beiden waren niet bereid euthanasie uit te voeren. Patiënte stelde drie jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring op en wendde zich met haar euthanasiewens op termijn tot EE.

Tussen drie jaar en vijf maanden voor het overlijden sprak patiënte vijf maal met een eerste arts van EE over euthanasie. Gedurende de eerste drie gesprekken was patiënte nog wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasiewens en gaf ze aan dat ze nog niet ondraaglijk leed en nog geen actuele euthanasiewens had. Het vierde bezoek vond, op verzoek van de kinderen van patiënte, ruim twee jaar na het derde gesprek plaats, bijna zes maanden voor het overlijden. Patiënte verbleef inmiddels in een verpleeghuis en het was voor alle betrokkenen duidelijk dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Het vijfde bezoek vond bijna vijf maanden voor het overlijden plaats.

Op verzoek van de eerste EE-arts werd patiënte twee en een halve maand voor het overlijden op twee achtereenvolgende dagen onderzocht door een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde (de onafhankelijk deskundige). Deze kwam in haar verslag tot de conclusie dat patiënte niet wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Omdat de aandacht, de concentratie en het korte termijn geheugen van patiënte zo slecht waren, vroeg de onafhankelijk deskundige zich op theoretische gronden af in hoeverre patiënte leed. Zij kon niet meer nadenken over een verleden of angstig zijn voor de toekomst, zij leefde alleen in het nu.

Twee maanden voor het overlijden van patiënte gaf de eerste EE-arts aan dat zij zich niet in staat achtte om euthanasie uit te voeren bij een ter zake wilsonbekwame patiënt. Hierop nam de arts het euthanasietraject over.

De arts verdiepte zich in het dossier van patiënte en bezocht haar in de twee maanden voorafgaand aan het overlijden tweemaal. In samenspraak met onder meer de kinderen en de behandelend specialist ouderengeneeskunde van patiënte, besloot de arts dat hij over wilde gaan tot uitvoering van de levensbeëindiging op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, die patiënte ongeveer vijf en een halve week voor het overlijden bezocht. Zij kwam in haar verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie ten gevolge van de ziekte van Alzheimer, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder aan de eisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 40-45).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen deze nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoelingen van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring (EuthanasieCode 2022, pagina 41).

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt. (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties, zoals blijkend uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De arts moet zich inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over onder meer het voornemen euthanasie uit te voeren (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

Zoals hierboven reeds vermeld, zal de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen, die een oordeel dient te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek.

Overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.

Ruim vier en een half jaar voor het overlijden werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld bij patiënte. Patiënte sprak met haar huisarts, haar neuroloog en haar toenmalig behandelend specialist ouderengeneeskunde over de diagnose en de vooruitzichten. Patiënte stelde een schriftelijke wilsverklaring op, overhandigde deze aan haar huisarts en besprak deze met haar huisarts en met haar naasten. De arts is, op basis van het medisch dossier van patiënte en gesprekken met de (toenmalige) behandelend artsen en de naasten van patiënte, ervan overtuigd dat patiënte toentertijd wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens, dat zij haar schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.

In haar wilsverklaring had de patiënte het volgende opgenomen:

“Dit euthanasieverzoek geldt voor de situatie dat ik meer lijd dan ik kan verdragen, zonder kans op verbetering (ondraaglijk en uitzichtloos lijden). Dat betekent dat ik wil dat mijn arts mij middelen toedient of geeft waardoor mijn leven eindigt, als er geen kans is op een voor mij menswaardig bestaan in de toekomst en/of mijn lichamelijke en geestelijke achteruitgang verergert.

Persoonlijke aanvulling
lk beschrijf hieronder wat ik bedoel met meer lijden dan ik kan verdragen (ondraaglijk lijden):

lk vraag om hulp bij zelfdoding en/of euthanasie

- Wanneer de pijn als gevolg van de artrose zo ondraaglijk is dat ik door de pijn zeer lange tijd niet meer kan dan op bed liggen en medicatie dit niet kan verhelpen en/of

- Voordat ik het stadium bereik dat ik het leven niet meer bewust kan waarnemen en kan meebeleven en daarbij niet meer mijn naasten kan herkennen dan wel met mijn naasten kan communiceren en/of

- Voordat ik het stadium bereik dat ik dusdanig aftakel door toenemende dementie en daardoor incontinent word, ga kwijlen, agressief of onredelijk word of langzaam verander, dan wel met afnemend gezichtsvermogen word geconfronteerd waardoor ik niet meer kan genieten van lezen en het kijken van films en televisie en/of

- Voordat ik onrustig loop te dwalen en ik me niet meer veilig lijk te voelen als mijn dierbaren proberen me op mijn gemak te stellen en/of

- Voordat ik mijn waardigheid dreig te verliezen en er sprake is van verdergaande ontluistering.

lk vind de gedachte vreselijk dat iedereen denkt dat ik gelukkig ben als ik me als een kind vermaak of vermaakt wordt, ook als ik hier van lijk te genieten. Dit is zó tegen mijn natuur, dat ik niet wil dat anderen zich mij op die manier herinneren. De gedachte dat ik kwijlend in een stoel hang zittend in mijn ontlasting of dat ik een totaal andere persoon ben geworden is voor mij ondraaglijk.

lk besef dat in geval van dementie mijn ziekte-inzicht steeds meer beperkt wordt en dat ik zelfs wilsonbekwaam kan worden. lk realiseer mij ook dat het dan voor een arts moeilijk is om euthanasie te verlenen. Toch hoop ik dat een arts moedig genoeg zal zijn om dit te doen en dat hij erop vertrouwt dat dit overeenkomstig mijn wil is, ook al kan ik die op dat moment niet meer uiten. Als ik niet consistent ben en het ene moment zeg dat ik dood wil en later dat ik juist wil blijven leven, dan hoop ik dat de arts en mijn naasten beseffen dat dit bij het ziektebeeld hoort en dat mijn doodswens de doorslag geeft. Dit document vervangt dan het mondelinge euthanasieverzoek.”

Omdat haar huisarts en haar toenmalig behandelend specialist ouderengeneeskunde niet bereid waren euthanasie uit te voeren wendde patiënte zich met haar euthanasiewens op termijn tot EE. Tussen drie jaar en twee en een half jaar voor het overlijden sprak de eerste EE-arts drie maal met patiënte. Zij woonde toen, met hulp van de thuiszorg en haar naasten, nog zelfstandig in haar eigen huis en was wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Zij gaf aan nog niet ondraaglijk te lijden en nog geen actueel euthanasieverzoek te hebben. Zij besefte dat haar situatie steeds verder achteruit zou gaan en zij gaf aan dat zij openstond voor een verblijf in een goed verpleeghuis. Toen de eerste EE-arts, op verzoek van de naasten van patiënte, patiënte ruim twee jaar later voor de vierde en de vijfde maal bezocht, was patiënte inmiddels opgenomen in een verpleeghuis. Zij was niet meer wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek en er was geen betekenisvolle communicatie met haar mogelijk.

Op verzoek van de eerste EE-arts werd patiënte twee en een halve maand voor het overlijden op twee achtereenvolgende dagen onderzocht door de onafhankelijk deskundige. Deze kwam in haar verslag tot de conclusie dat patiënte ten gevolge van haar zeer vergevorderde dementie niet wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Twee maanden voor het overlijden van patiënte gaf de eerste EE-arts aan dat zij zich niet in staat achtte om euthanasie uit te voeren bij een ter zake wilsonbekwame patiënt. Hierop nam de arts het euthanasietraject over.

De arts verdiepte zich in het dossier van patiënte en bezocht haar in de twee maanden voorafgaand aan haar overlijden tweemaal. In samenspraak met onder meer de kinderen, de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de verpleegkundigen en de verzorgenden van patiënte, was de arts van oordeel dat de omstandigheden zoals verwoord in de wilsverklaring van patiënte, onder het tweede tot en met het vijfde gedachtestreepje, zich ook daadwerkelijk voordeden.

Patiënte was voortdurend onrustig en verward, omdat zij niet meer wist waar ze was en wat ze moest doen. Zij wilde weg uit het verpleeghuis, maar wist niet waarheen. Zij kon niet meer voor zichzelf zorgen en was volledig zorgafhankelijk. Zij was incontinent en niet meer geïnteresseerd in haar uiterlijk. Ze was te onrustig om te eten en viel daardoor af. Patiënte liet geregeld boos, agressief en achterdochtig gedrag richting anderen zien, wat door de betrokken artsen werd geduid als uitingen van onmacht, angst en onzekerheid. Patiënte leek zich nergens meer veilig te voelen en zelfs geen kleine geluksmomenten meer te ervaren Zij herkende haar kinderen nog wel, maar er was geen betekenisvolle communicatie of contact met haar mogelijk.

De arts baseerde zich daarbij op zijn eigen observaties, op de observaties van de eerste EE-arts, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de verpleegkundigen en de verzorgenden, en op overleg met de familie van patiënte. Voor alle betrokkenen was het duidelijk dat patiënte inmiddels niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar (in haar schriftelijke wilsverklaring opgenomen) euthanasieverzoek. 

De arts besprak zijn voornemen om euthanasie uit te voeren met de familie van patiënte en met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundigen. Zij konden zich vinden in het voornemen van de arts.

De arts vertelde patiënte ook over zijn voornemen, maar er bleek geen betekenisvol gesprek met patiënte hierover mogelijk. Pogingen van de arts om het gesprek op een mogelijke doodswens te

brengen, hadden bijvoorbeeld de volgende resultaten:

Vraag arts: "Wil je niet meer leven?", antwoord patiënte: "Zeg, hou ’s op.”

Vraag arts: "Je lijkt ongelukkig, zou je dood willen?", antwoord patiënte: "Ik wil hier weg."

Vraag arts: "Wil je dat we je helpen?", antwoord patiënte: "Ja, dat is fijn."

Vraag arts: "Wat wil je verder?", antwoord patiënte: "Kan ik niet zeggen."

Vraag arts: "Ben je gelukkig?", antwoord patiënte: "Ik ga dood."

Opmerking arts: "Je hebt het opgeschreven in je wilsverklaring.”, reactie patiënte: "Ik heb genoeg punten.”

Op drie vragen leek patiënte passende antwoorden te geven:

Vraag arts: "Je voelt je rot, klopt dat?", antwoord patiënte: "Ja."

Vraag arts: "Zou je nog verder willen leven?”, antwoord patiënte: "Liever niet."

Vraag arts: "Wat dan?", antwoord patiënte: "Maak me maar af."

Tijdens zijn bezoeken aan patiënte had de arts geen contra-indicaties waargenomen die in strijd waren met het (in de schriftelijke wilsverklaring vastgelegde) euthanasieverzoek van patiënte. Op de concrete vraag of ze dood wilde, antwoordde patiënte ook een keer ontkennend, maar volgens de arts was deze ontkenning net zoveel waard als een bevestiging, namelijk niets. De arts was van oordeel dat patiënte geen informatie meer kon begrijpen en verwerken, geen keuzes meer kon maken of autonoom beslissingen kon nemen, laat staan over deze communiceren.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, die patiënte ongeveer vijf en een halve week voor het overlijden bezocht. In haar verslag kwam de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, tot de volgende conclusies. Bij patiënte was sprake van vergevorderde dementie en wilsonbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek. De consulent was van oordeel dat de omstandigheden waarin patiënte verkeerde, overeen kwamen met hetgeen ze had bedoeld en had vastgelegd in haar schriftelijke wilsverklaring die ze had opgesteld toen ze nog wel wilsbekwaam ter zake was. De consulent vond dat het in de schriftelijke wilsverklaring verwoorde euthanasieverzoek in de plaats kon komen van een actueel mondeling verzoek. Volgens de consulent had de arts zo goed mogelijk gecommuniceerd met patiënte en stonden het gedrag en de uitlatingen van patiënte niet haaks op de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte.

Oordeel commissie
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring.

Tevens constateert de commissie dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.

Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Uit het dossier en de mondelinge toelichting van de arts is het de commissie gebleken dat patiënte het leven niet meer bewust kon waarnemen en kon meebeleven, niet meer met haar naasten kon communiceren, dusdanig aftakelde door de toenemende dementie dat zij incontinent werd, agressief en onredelijk werd, nergens meer van kon genieten, onrustig liep te dwalen en zich niet meer veilig leek te voelen.

Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënte verzocht om euthanasie indien zij haar wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat zij haar (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat zij dit aan haar verzoek ten grondslag legde.

Uit de meldingsgegevens en de mondelinge toelichting van de arts heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënte zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.

Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënte om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in haar wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht en dat de arts kon concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden. De commissie betrekt hierbij dat de arts hierin werd gesteund door de bevindingen van de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.

Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).

Overwegingen in deze specifieke situatie

Zoals door de commissie reeds is vastgesteld was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Omdat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek toen de arts haar voor het eerst bezocht, had de arts niet zelf met patiënte over redelijke andere oplossingen kunnen praten. In haar wilsverklaring was patiënte echter zeer duidelijk over wat voor haar niet acceptabel was en ook had ze hierover, toen zij nog wel wilsbekwaam ter zake was, uitgebreid gesproken met haar behandelend artsen en naasten.

Ruim een jaar voor het overlijden werd patiënte opgenomen in het verpleeghuis, omdat het

onmogelijk was om nog zelfstandig thuis te blijven wonen. Haar kinderen hoopten op een

laatste mooie en rustige periode voor haar. Dat werd het echter niet. In het verpleeghuis werden tal van activiteiten uitgeprobeerd om patiënte afleiding en structuur te bieden. Er werd ook met een aantal vrijwilligers geprobeerd haar één op één te begeleiden. Dit leidde helaas niet tot iets positiefs bij patiënte, zij werd vaak boos op hen, of keek recht door hen heen. De laatste maanden oogde patiënte progressief ongelukkig. Er was geen enkele manier waarop patiënte het comfortabel kon krijgen. Vele niet-medicamenteuze manieren werden uitgeprobeerd om het leven te veraangenamen voor patiënte, maar niets had effect. Ook het gebruik van verschillende

psychofarmaca zorgde er niet voor dat patiënte meer rust of minder ongeluk ervoer. Er leek

sprake te zijn van tijdelijk enige sedatie met tussendoor juist een toename van onrust, roepgedrag, smeken om hulp en verbale agitatie. Op advies van de onafhankelijk deskundige werd ruim twee maanden voor het overlijden nog clozapine geprobeerd, maar dat had tot resultaat dat patiënte steeds suffer en toenemend valgevaarlijk werd. Daarom werd dat middel gestaakt. 

Patiënte straalde uit zich doodongelukkig te voelen en was de grip op het leven volledig kwijt. Er was geen enkele wijze waarop haar kinderen, het verzorgend personeel of de behandelend artsen patiënte op een zinnige manier konden steunen of het leven voor haar konden veraangenamen. Alle interventies die redelijkerwijs te bieden zijn, waren uitgeprobeerd en onsuccesvol gebleken.

Ten aanzien van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing baseerde de arts zich op zijn eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundigen, en op overleg met de familie van patiënte.

In haar verslag kwam de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, tot de conclusie dat er geen behandelmogelijkheden en redelijke andere oplossingen waren die het lijden van patiënte in deze fase van voortgeschreden dementie voldoende duurzaam konden verlichten. Gedragsadvisering en begeleiding van het behandelteam door de psycholoog en gedragsmedicatie en stemmingsmedicatie hadden geen blijvend gunstig effect gehad. Hiermee was het lijden van patiënte uitzichtloos.

Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat het advies van de onafhankelijk deskundige ten aanzien van het proberen van andere medicatie was opgevolgd, zonder succes, en dat de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, en de behandelend specialist ouderengeneeskunde met de arts van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.

Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring.

Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet de arts er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie van overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).

Overwegingen in deze specifieke situatie
De onafhankelijk deskundige bezocht patiënte twee en een halve maand voor het overlijden op twee achtereenvolgende dagen. De commissie stelt vast dat de onafhankelijk deskundige ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden in haar verslag tot de volgende conclusies kwam. Er was sprake van een zeer vergevorderde dementie. Patiënte was de laatste weken verder achteruit gegaan. Zij had een lege blik en maakte alleen kortdurend contact met bekende verzorgenden, niet met onbekenden. Zij sprak weinig, veelal dezelfde zinnen. De onafhankelijk deskundige kon zich voorstellen dat patiënte zich uitputte door het voortdurend heen en weer lopen en dat zij daardoor ook agressie van medebewoners opriep. Ook merkte de onafhankelijk deskundige dat patiënte enigszins agressief ontremd raakte, zij leek overprikkeld te raken door de prikkels die zij zelf opzocht. Patiënte leefde veelal in haar eigen wereld. Volgens de onafhankelijk deskundige was het de vraag wat patiënt nog begreep van de wereld om haar heen, sommige woorden begreep zij, zij wist wie bekende verzorgenden waren en zocht kortdurend contact met hen, maar sociale interactie was er verder niet meer. Omdat de aandacht, de concentratie en het korte termijn geheugen van patiënte zo slecht waren, vroeg de consulent zich op theoretische gronden af in hoeverre patiënte leed. Patiënte kon niet meer nadenken over een verleden of angstig zijn voor de toekomst, zij leefde alleen in het nu.

De commissie constateert dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting van de arts is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënte heeft verdiept. De arts bezocht patiënte tweemaal in het verpleeghuis, waar hij haar lijden heeft kunnen observeren. Patiënte was de grip

op het leven compleet kwijt. Zij was zeer onrustig en wilde constant weglopen, maar wist niet waarheen. Ze was daardoor de hele dag in de weer, klampte zich vast aan passanten of aan de verpleging, maar wist dan niet te zeggen wat ze wilde en ging dan op zoek naar de volgende persoon. Ze was ook boos, agressief en achterdochtig naar haar omgeving, wat door de betrokken artsen werd geduid als uitingen van onmacht, angst en onzekerheid. Patiënte kon kortdurend bezig worden gehouden door in te gaan op wat zij zag, maar dit bood haar geen rust. Soms nam hierdoor de agitatie juist toe en kon zij een boze toon aanslaan. In de laatste weken riep patiënte meerdere malen dood te willen, niet meer te willen leven, niet meer verder te willen. Zij stond regelmatig op uit haar stoel, schijnbaar om ergens naartoe te gaan of om naar iemand toe te lopen, maar ging vervolgens weer zitten. Dit deed zich soms minuten achter elkaar voor en oogde bijzonder hulpeloos. Patiënte leek geen enkel geluksmoment meer te ervaren. Patiënte was incontinent, had geen rust om te eten en viel daardoor ook af. Haar kinderen herkende ze nog wel, maar van enige communicatie was geen sprake. De arts vond de situatie van patiënte een ontluisterend lijden. Ten aanzien van het lijden baseerde de arts zich op zijn eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met de patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundigen, en op overleg met de familie van de patiënte.

De commissie stelt vast dat ook de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, overtuigd was van het ondraaglijk lijden van patiënte. Zij constateerde dat het ondraaglijke in het actuele lijden was dat patiënte in haar dementie last had van onrust, boosheid en agitatie. Patiënte had continu een gevoel van weg willen en naar huis willen, zonder precies te beseffen wat dat betekende. Ze was rusteloos en ongelukkig en kon steeds minder afgeleid of begeleid worden. Volgens de consulent was het lijden actueel en waarneembaar. Verdere achteruitgang en verder verlies van cognitief en algeheel functioneren viel te verwachten.

Oordeel commissie
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënte voor haar ondraaglijk was, ondanks dat patiënte door haar ziekte haar lijden niet mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënte en haar achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, en de behandelend specialist ouderengeneeskunde ook concludeerden dat patiënte actueel ondraaglijk leed.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënte, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënte, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2022, pagina 43).

Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier blijkt dat patiënte rondom de diagnosestelling vier jaar voor het overlijden, rondom het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring drie jaar voor het overlijden en in de periode daarna uitgebreid door haar behandelend artsen is voorgelicht over haar aandoening en haar vooruitzichten. Zij was toen nog wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Ook heeft patiënte toen zij nog wilsbekwaam ter zake was uitgebreid met de eerste EE-arts gesproken over de betekenis en de consequenties van haar schriftelijke wilsverklaring. Toen de arts betrokken raakte bij patiënte, was zij niet meer wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Tijdens zijn bezoeken aan patiënte heeft de arts zich ingespannen om te communiceren met patiënte over het in haar schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Hij stelde echter vast dat hij hierover geen betekenisvol gesprek meer kon voeren met patiënte, het onderwerp ging het bevattingsvermogen van patiënte te boven.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënte heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

Consultatie
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd als consulent. De consulent sprak met de arts en las de gespreksverslagen van EE, het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. Ongeveer vijf en een halve week voor het overlijden bezocht de consulent patiënte. De consulent observeerde het gedrag van patiënte en probeerde een gesprek met patiënte te voeren, maar moest vaststellen dat betekenisvolle communicatie niet mogelijk was. De consulent sprak ook met een van de dochters van patiënte en met een van de verpleegkundigen. De consulent kwam in een goed gemotiveerd verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De commissie constateert dat tevens een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake, is geraadpleegd. Deze onafhankelijke deskundige, tevens specialist ouderengeneeskunde, heeft patiënte op twee achtereenvolgende dagen bezocht, ongeveer twee en een halve maand voor het overlijden. Een gesprek voeren met patiënte bleek niet mogelijk, de onafhankelijke deskundige heeft patiënte geobserveerd en gesproken met een van haar verzorgers.

Oordeel commissie
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt als gevolg van zijn aandoening. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wat euthanasie betreft wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier en de mondelinge toelichting van de arts is gebleken dat patiënte ten gevolge van haar aandoening zeer onrustig was. Om de uitvoering van de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabele mogelijke manier te laten plaatsvinden en om onrust te voorkomen, kreeg patiënte op de dag van de uitvoering, vóór plaatsing van het infuus, oraal 15 milligram dormicum toegediend, door een van haar vaste en voor patiënte vertrouwde verpleegkundigen in het verpleeghuis. Patiënte viel hierdoor in slaap. De behandelend specialist ouderengeneeskunde in het verpleeghuis legde een half uur later een infuus in beide armen aan.  De arts arriveerde hierna. Terwijl patiënte nog steeds sliep heeft de arts, in bijzijn van de kinderen van patiënte, de euthanasie uitgevoerd conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021.

Oordeel commissie
Gezien de voortdurende zeer heftige onrust en uitingen van boosheid, agressie en achterdocht bij patiënte ten gevolge van haar aandoening is de commissie van oordeel dat het van een juiste medisch-professionele inschatting getuigt dat de arts, in samenspraak met de behandelend specialist ouderengeneeskunde van patiënte, besloot tot de toediening van premedicatie aan patiënte. Hierdoor verliep de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabel mogelijke manier. Er was geen betekenisvolle communicatie met patiënte mogelijk over de euthanasie en over de wijze van uitvoering. De arts heeft in de aanloop naar de uitvoering geen contra-indicaties waargenomen.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.