Oordeel 2022-076, zorgvuldig, huisarts, consultatie, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Grote behoedzaamheid bij vergevorderde dementie, art.2 lid 2 Wtl. In dit geval was het te billijken dat de arts niet heeft voldaan aan het criterium om doorgaans naast de reguliere consulent tweede onafhankelijke arts te raadplegen.
In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie ten gevolge van de ziekte van Alzheimer, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte (artikel 2, lid 2, Wtl). De omstandigheid dat de patiënt zijn wil aangaande euthanasie niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. De arts heeft geregeld overlegd met de specialist ouderengeneeskunde (SO) die ten tijde van de diagnosestelling, drie jaar voor het overlijden, in consult was gevraagd, in verband met de euthanasiewens op termijn van patiënte. De SO onderzocht patiënte in die drie jaar om de paar maanden, om haar situatie en de voortschrijding van het dementieel proces in de gaten te houden. De SO koppelde haar bevindingen steeds terug aan de arts. Vanwege haar betrokkenheid bij patiënte in de laatste drie jaar was de SO formeel niet te beschouwen als een tweede onafhankelijke arts. De SO was echter drie jaar voor het overlijden van patiënte juist vanwege de euthanasiewens op termijn van patiënte in consult gevraagd. Met de arts is de commissie van oordeel dat de arts met de adviezen en de oordelen van de SO gedurende drie jaar goed heeft kunnen spiegelen aan en reflecteren op zijn eigen overtuigingen. De commissie is van oordeel dat het in deze specifieke situatie, waarin de SO juist vanwege het euthanasieverzoek van patiënte in consult was gevraagd en de arts gedurende drie jaar meerdere malen had geadviseerd over de vraag of aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl was voldaan, te billijken is dat de arts niet een tweede onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw ouder dan 90 jaar, werd ongeveer drie jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld.
Patiënte ervoer een verlies van regie over haar leven en daarmee ook haar waardigheid. Zij was altijd een zelfstandige vrouw geweest en leed onder haar volledige afhankelijkheid van zorg. Doordat zij zich niet meer kon oriënteren in tijd en plaats en veel gaten had in haar geheugen, kampte zij met gevoelens van angst, verdriet en eenzaamheid. In de laatste maanden voor het overlijden was bij haar in toenemende mate sprake van ontreddering, angst en onrust. Door deze recente achteruitgang kwam het moment naderbij dat zij zou moeten verhuizen naar een verpleeginstelling, iets wat zij absoluut niet wilde.
Nadat bij patiënte de diagnose ‘dementie’ was gesteld, besprak zij haar euthanasiewens met haar arts en stelde zij een schriftelijke wilsverklaring op. De arts sprak hierna geregeld met patiënte over haar in haar schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Een expliciet verzoek tot uitvoering deed patiënte niet. Wel benoemde zij absoluut niet naar een verpleeghuis te willen. In het laatste jaar voor het overlijden ging de situatie van patiënte hard achteruit. Zij was inmiddels niet meer wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Nu een verhuizing naar een verpleeginstelling aanstaande was, besloot de arts, in samenspraak met onder meer de kinderen van patiënte, over te gaan tot uitvoering van de levensbeëindiging.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte ongeveer een maand voor het overlijden tweemaal bezocht.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus is sprake van een patiënte met voortgeschreden dementie ten gevolge van de ziekte van Alzheimer, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.
Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder aan de eisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 38-42).
Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Algemene overwegingen ten aanzien van het vrijwillig en weloverwogen verzoek bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen deze nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.
Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is.
Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoelingen van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring.
De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 39).
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties, zoals blijkend uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40).
Zoals hierboven reeds vermeld, zal de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen, die een oordeel dient te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek.
Overwegingen in deze specifieke situatie
Het vorenstaande in aanmerking nemend overweegt de commissie als volgt.
De arts was al jaren de huisarts van patiënte. Ongeveer drie jaar voor het overlijden werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld bij patiënte. De arts besprak de diagnose en de vooruitzichten met patiënte. Patiënte stelde een schriftelijke wilsverklaring op, overhandigde deze aan de arts en besprak deze met de arts. De arts is ervan overtuigd dat patiënte toentertijd wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens, dat zij haar schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld.
In haar wilsverklaring had de patiënte het volgende opgenomen:
“Ik verzoek mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen wanneer ik:
1. niet meer weet waar ik ben als ik wakker word, niet meer uit mijn bed kan komen en niet meer voor mijzelf kan zorgen;
2. mijn kinderen en/of mijn huisarts niet meer herken;
3. sondevoeding nodig heb om mijn leven te verlengen;
4. niet meer zelfstandig kan handelen omdat ik het niet meer weet;
5. geplaatst zou moeten worden in een instelling voor dementerende ouderen.”
Na de diagnose M. Alzheimer werd door de familie van patiënte zorg ingekocht om patiënte thuis zo goed mogelijk te verzorgen en te ondersteunen. Ook werd een specialist ouderengeneeskunde (hierna: de SO) in consult gevraagd. De SO heeft patiënte geïnformeerd en de mantelzorgers geadviseerd. Ook overlegde de arts regelmatig met de SO over de situatie van patiënte. De SO onderzocht patiënte zo ongeveer om de paar maanden om haar situatie en de voortschrijding van het dementieel proces in de gaten te houden.
In het jaar voor het overlijden werd het voor de arts steeds duidelijker dat de omstandigheden zoals verwoord in de wilsverklaring onder 1, 2 en 4 zich ook daadwerkelijk voordeden. Patiënte was geregeld angstig, onrustig en verward, omdat zij niet meer wist waar ze was en wat ze moest doen. Zij kon niet meer voor zichzelf zorgen en was volledig zorgafhankelijk. Zij herkende haar kinderen en de arts geregeld niet. Er was meerdere uren per dag een thuiszorgmedewerker aanwezig en daarnaast nam de familie de zorg voor patiënte op zich. In de nacht was patiënte alleen. Het werd duidelijk dat plaatsing in een instelling voor dementerende ouderen nabij was, vanwege gevaarzetting. Patiënte was meerdere malen door haar eigen toedoen in een situatie terecht gekomen die niet veilig was. De arts baseerde zich daarbij op zijn eigen observaties (hij bezocht patiënte geregeld), op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de SO, en op overleg met de familie van patiënte. Voor alle betrokkenen was het duidelijk dat patiënte inmiddels niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar (in haar schriftelijke wilsverklaring opgenomen) euthanasieverzoek.
De arts besprak zijn voornemen om euthanasie uit te voeren met de familie van patiënte en met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de SO. Zij konden zich vinden in het voornemen van de arts. De arts vertelde patiënte ook over zijn voornemen, maar er bleek geen betekenisvol gesprek met patiënte hierover mogelijk. Patiënte deed wel geregeld uitingen als ‘ik wens dit hoofdstuk niet meer’, ‘als ik morgen niet wakker zou worden, klinkt mij dat als wenselijk’ en ‘ik zou graag een spuitje krijgen’, maar zij kon niet meer toelichten waarom of wanneer zij dat wenste.
Tijdens al zijn bezoeken aan patiënte had de arts geen contra-indicaties waargenomen die in strijd waren met het (in de schriftelijke wilsverklaring vastgelegde) euthanasieverzoek van patiënte.
In zijn verslag kwam de consulent, tevens psychiater, tot de volgende conclusies. Bij patiënte was sprake van vergevorderde dementie en wilsonbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek. In gesprekken met de arts, de familie, de SO en de consulent gaf patiënte nog wel aan dat een spuitje de oplossing was, maar zij kon dit niet meer in een context plaatsen. De consulent was van oordeel dat de omstandigheden waarin patiënte verkeerde, overeenkwamen met hetgeen ze had bedoeld en had vastgelegd in haar schriftelijke wilsverklaring die ze had opgesteld toen ze nog wel wilsbekwaam ter zake was. De consulent vond dat het in de schriftelijke wilsverklaring verwoorde euthanasieverzoek in de plaats kon komen van een actueel mondeling verzoek, mede ook omdat de arts in de loop van het ziekteproces meerdere malen met patiënte had gesproken over haar euthanasieverzoek.
De SO die na het vaststellen van de diagnose M. Alzheimer was geconsulteerd en patiënte sindsdien om de paar maanden had onderzocht om haar situatie en de voortschrijding van het dementieel proces in de gaten te houden, onderzocht patiënte vier weken voor het overlijden voor het laatst. De SO kwam tot de volgende conclusies. Patiënte was wilsonbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Er waren momenten van inzicht in de huidige situatie, maar ook momenten van verminderd inzicht in de ernst van de situatie. Patiënte had inmiddels 24 uur per dag nabijheid en zorg nodig en die kon thuis niet langer geleverd worden. Opname in een verpleeghuis was aanstaande. Daar zei patiënte duidelijk over dat ze dat niet wilde.
De arts gaf aan dat patiënte op de dag van de uitvoering van de euthanasie leek te beseffen dat zij zou komen te overlijden. Zij nam afscheid van haar kinderen en kleinkinderen en vroeg haar kleinkinderen daarna de kamer te verlaten, zodat de euthanasie in rust kon worden uitgevoerd.
De commissie constateert op basis van alle gegevens dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van het opstellen van haar schriftelijke wilsverklaring.
Tevens constateert de commissie dat patiënte niet meer wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.
Ook stelt de commissie vast dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar levenstestament had beschreven. Uit het dossier en de mondelinge toelichting van de arts is het de commissie gebleken dat patiënte niet meer voor zichzelf kon zorgen, haar kinderen en de arts regelmatig niet meer herkende, niet meer zelfstandig kon handelen en in de nabije toekomst zou moeten verhuizen naar een verpleeginstelling.
Daarnaast constateert de commissie dat uit de schriftelijke wilsverklaring volgt dat patiënte verzocht om euthanasie indien zij haar wil niet meer zou kunnen uiten ten gevolge van de voortgeschreden dementie, dat zij haar (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkte als ondraaglijk en dat zij dit aan haar verzoek ten grondslag legde.
Uit de meldingsgegevens en de mondelinge toelichting van de arts heeft de commissie geconcludeerd dat er geen verbale uitingen of gedragingen van patiënte zijn geweest die kunnen worden opgevat als met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties.
Daarmee is het voor de commissie vast komen te staan dat het de wens was van patiënte om euthanasie te krijgen in de omstandigheden genoemd in haar wilsverklaring en dat deze omstandigheden zich tevens hadden voorgedaan.
Ten aanzien van de aanbeveling om, in de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, naast de consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake, te raadplegen, overweegt de commissie als volgt. De arts heeft geregeld overlegd met de SO. De SO was ten tijde van de diagnosestelling, drie jaar voor het overlijden, in consult gevraagd, in verband met de euthanasiewens op termijn van patiënte. De SO onderzocht patiënte in die drie jaar om de paar maanden, om haar situatie en de voortschrijding van het dementieel proces in de gaten te houden. De SO koppelde haar bevindingen steeds terug aan de arts. Het laatste onderzoek van de SO vond ongeveer een maand voor het overlijden plaats. Volgens de SO was patiënte inmiddels wilsonbekwaam ten aanzien van haar euthanasiewens. Ook was de SO van oordeel dat patiënte 24 uur per dag nabijheid en zorg nodig had, dat die thuis niet langer geleverd kon worden en dat opname in een verpleeghuis aanstaande was. Vanwege haar betrokkenheid bij patiënte in de laatste drie jaar was de SO formeel niet te beschouwen als een tweede onafhankelijke arts. De SO was echter drie jaar voor het overlijden van patiënte juist vanwege de euthanasiewens op termijn van patiënte in consult gevraagd. Met de arts is de commissie van oordeel dat de arts met de adviezen en de oordelen van de SO gedurende drie jaar goed heeft kunnen spiegelen aan en reflecteren op zijn eigen overtuigingen. De arts heeft geregeld overlegd met de SO en hij voelde zich door haar gemotiveerde bevindingen inhoudelijk gesteund in zijn overtuiging dat was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. De commissie is van oordeel dat het in deze specifieke situatie, waarin de SO juist vanwege het euthanasieverzoek van patiënte in consult was gevraagd en de arts gedurende drie jaar meerdere malen had geadviseerd over de vraag of aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl was voldaan, te billijken is dat de arts niet een tweede onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Algemene overwegingen ten aanzien van het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt voorop dat dementie een progressieve neurologische aandoening is, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op vertraging van het proces en op het optimaal ondersteunen van de patiënt.
Als een patiënt eenmaal wilsonbekwaam is geworden ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, kan de arts niet meer met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover heeft gezegd toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).
Overwegingen in deze specifieke situatie
Zoals door de commissie reeds is vastgesteld was sprake van een situatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. De commissie constateert dat de arts en patiënte de diagnose en de schriftelijke wilsverklaring van patiënte hebben besproken toen patiënte nog wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Patiënte had daarbij duidelijk aangegeven niet naar een verpleeghuis te willen.
Patiënte had een tijd cholinesteraseremmers gebruikt, maar vanwege bijwerkingen was zij hiermee gestopt. De medewerkers van de thuiszorg en de familieleden van patiënte waren zoveel mogelijk bij patiënte en probeerden haar goed te verzorgen, te begeleiden en gerust te stellen. Het werd echter steeds duidelijker dat het moment nabij was dat patiënte niet meer thuis kon wonen en zou moeten worden opgenomen in een instelling voor mensen met een dementieel beeld. En dat was precies waarvan patiënte altijd had gezegd dat zij dat pertinent niet wilde. Dit had zij ook expliciet opgenomen in haar schriftelijke wilsverklaring. Ten aanzien van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing baseerde de arts zich op zijn eigen observaties (hij bezocht patiënte geregeld), op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de SO, en op overleg met de familie van patiënte.
In zijn verslag kwam de consulent tot de volgende conclusies. Voor dementie is geen genezing mogelijk. De SO onderzocht patiënte om de paar maanden en adviseerde de medewerkers van de thuiszorg, de familie van patiënte en de arts over manieren om het lijden van patiënte te verlichten en de kwaliteit van leven te verbeteren. Patiënte kreeg van hen veel steun, maar desondanks zou het, vanwege toename van gevaarzetting, op korte termijn niet meer mogelijk zijn om thuis te kunnen blijven wonen. Opname in een verpleeghuis was niet meer af te wenden.
De SO onderzocht patiënte vier weken voor het overlijden voor het laatst. De SO kwam tot de volgende conclusies. Patiënte had inmiddels 24 uur per dag nabijheid en zorg nodig en die kon thuis niet langer geleverd worden. Opname in een verpleeghuis was aanstaande. Daar zei patiënte duidelijk over dat ze dat niet wilde. De SO was van oordeel dat er geen redelijke andere oplossingen waren.
Ten aanzien van de aanbeveling om, in de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, naast de consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake, te raadplegen, verwijst de commissie naar hetgeen zij hierover heeft overwogen onder vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos leed en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie betrekt hierbij dat de consulent en de SO tevens van oordeel waren dat er geen redelijke andere oplossing was.
Ondraaglijk lijden
Algemene overwegingen ten aanzien van het ondraaglijk lijden bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet er ten tijde van de uitvoering van de euthanasie sprake zijn van een situatie waarin aannemelijk is dat patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40).
Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting van de arts is gebleken dat de arts zich in de situatie van patiënte heeft verdiept. De arts bezocht patiënte regelmatig thuis, waar hij haar lijden goed heeft kunnen observeren. De arts geeft aan dat er in het laatste jaar voor het overlijden een kanteling te zien was. Voor die tijd was patiënte over het algemeen opgewekt en waren er geen duidelijke tekenen van lijden te zien. In het laatste jaar was patiënte echter geregeld ontredderd, angstig en onrustig, met name als zij even alleen was geweest, maar ook als zij het idee had dat zij alleen was. Zij kon niet meer voor zichzelf zorgen, zij wist niet meer waar zij was en wat zij moest doen, zij herkende haar kinderen geregeld niet en er was sprake van decorumverlies. Ook huilde zij vaak. Zij gaf aan zich eenzaam te voelen. De arts was ervan overtuigd dat patiënte ondraaglijk leed en dat dit de situatie was die zij in haar schriftelijke wilsverklaring had beschreven. De medewerkers van de thuiszorg en de familieleden van patiënte waren zoveel mogelijk bij patiënte en probeerden haar goed te verzorgen, te begeleiden en gerust te stellen. Het werd echter steeds duidelijker dat het moment nabij was dat patiënte niet meer thuis kon wonen en zou moeten worden opgenomen in een instelling voor mensen met een dementieel beeld. En dat was precies waarvan patiënte altijd had gezegd dat zij dat pertinent niet wilde. Dit had zij ook expliciet opgenomen in haar schriftelijke wilsverklaring. Ten aanzien van het lijden baseerde de arts zich op zijn eigen observaties, op rapportages van en overleg met andere hulpverleners die met de patiënte een behandelrelatie hadden, waaronder de SO, en op overleg met de familie van de patiënte.
De commissie stelt vast dat ook de consulent overtuigd was van het ondraaglijk lijden van patiënte. Hij constateerde dat patiënte zich ontredderd en eenzaam voelde en leed aan het volledige verlies van haar zelfstandigheid. De consulent concludeerde dat het lijden van patiënte alleen maar zou toenemen omdat zij op korte termijn niet meer in haar eigen huis zou kunnen blijven wonen.
De commissie constateert dat de SO in haar laatste onderzoeksverslag tot de volgende conclusies kwam. In het gesprek kon patiënte niet aangeven dat zij ondraaglijk leed. Uit de zorgvuldig bijgehouden rapportages van de medewerkers van de thuiszorg en de familie van patiënte kwam echter een beeld naar voren van een heel angstige en vaak verdrietige vrouw, die haar huis en kinderen vaak niet meer herkende, bang was om de trap op te gaan, dwaalde over straat en onlangs ook bijna brand had veroorzaakt door iets te lang op het elektrische fornuis te zetten. De kinderen van patiënte gaven daarbij aan dat de grens bereikt was van wat zij voor patiënte konden betekenen in de thuissituatie, met name door de toenemende gevaarzetting. Opname in een verpleeghuis was volgens de SO dus zeker aanstaande. Als de SO aan patiënte vroeg of ze opgenomen wilde worden in een verpleeghuis, zei patiënte volmondig “nee.” Ook gaf patiënte aan dat ze het prima zou vinden om met een spuitje in te slapen, maar dat niet iedereen dat hoefde te weten. Patiënte uitte ook duidelijk dat ze niet afhankelijk wilde zijn.
Ten aanzien van de aanbeveling om, in de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, naast de consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake, te raadplegen, verwijst de commissie naar hetgeen zij hierover heeft overwogen onder vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de grote behoedzaamheid in acht heeft genomen die van hem werd verwacht.
Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënte voor haar ondraaglijk was, ondanks dat patiënte door haar ziekte haar lijden niet precies mondeling kon verwoorden. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënte en haar achteruitgang zelf nauwgezet heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat alle bij de casus betrokken artsen concludeerden dat patiënte actueel ondraaglijk leed.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Algemene overwegingen ten aanzien van de voorlichting over de situatie en de vooruitzichten bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënte, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënte, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).
Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat de arts al jaren de huisarts was van patiënte. Ten tijde van de diagnosestelling drie jaar voor het overlijden, en ook in de periode daarna, was patiënte zowel door haar behandelend medisch specialisten als door de arts voorgelicht over haar situatie en haar vooruitzichten. Ook heeft de arts uitgebreid met patiënte gesproken over de betekenis en de consequenties van haar schriftelijke wilsverklaring. Patiënte was toen nog wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasiewens. Ook toen patiënte in het laatste jaar voor het overlijden inmiddels wilsonbekwaam was geworden ten aanzien van haar euthanasieverzoek, bleef de arts zich inspannen om te communiceren met patiënte over het in haar schriftelijke wilsverklaring vastgelegde euthanasieverzoek. Hij stelde echter vast dat hij hierover geen betekenisvol gesprek meer kon voeren met patiënte, het onderwerp ging het bevattingsvermogen van patiënte te boven.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.
Consultatie
Algemene overwegingen ten aanzien van de consultatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
De eis met betrekking tot de raadpleging van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënte zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaat om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).
De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten, zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen. Deze deskundige dient dan een – waar nodig op eigen onderzoek berustend – oordeel te geven over de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41-42).
Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijke SCEN-arts heeft geraadpleegd als consulent. Hij heeft dit gedaan via de SCEN-organisatie, de dienstdoende SCEN-arts was tevens psychiater. De consulent sprak met de arts en las het patiëntenjournaal, de relevante specialistenbrieven en de schriftelijke wilsverklaring van de patiënte. Ongeveer een maand voor het overlijden bezocht de consulent de patiënte tweemaal en sprak hij met haar. De consulent sprak ook met een van de dochters van de patiënte en met de SO. De consulent kwam in een goed gemotiveerd verslag tot het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De commissie constateert dat de arts ook geregeld heeft overlegd met de SO. De SO was ten tijde van de diagnosestelling, drie jaar voor het overlijden, in consult gevraagd in verband met de euthanasiewens op termijn van de patiënte. De SO onderzocht de patiënte in die drie jaar om de paar maanden, om haar situatie en de voortschrijding van het dementieel proces in de gaten te houden. Het laatste onderzoek van de SO vond ongeveer een maand voor het overlijden plaats. Volgens de SO was patiënte inmiddels wilsonbekwaam ten aanzien van haar euthanasiewens. Ook was de SO van oordeel dat de patiënte 24 uur per dag nabijheid en zorg nodig had, dat die thuis niet langer geleverd kon worden en dat opname in een verpleeghuis aanstaande was.
De arts is van oordeel dat hij met de adviezen en de oordelen van de consulent en de SO goed heeft kunnen spiegelen aan en reflecteren op zijn eigen visie. Hij voelde zich gesteund in zijn overtuiging dat was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft niet de behoefte gevoeld om een nog een andere, onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ten aanzien van het ziektebeeld, te raadplegen.
De commissie overweegt dat de SO, vanwege haar betrokkenheid bij patiënte in de laatste drie jaar, formeel niet te beschouwen was als een tweede onafhankelijke arts. De SO was echter drie jaar voor het overlijden van patiënte juist vanwege de euthanasiewens op termijn van patiënte in consult gevraagd. Met de arts is de commissie van oordeel dat de arts met de adviezen en de oordelen van de SO goed heeft kunnen spiegelen aan en reflecteren op zijn eigen overtuigingen. De arts heeft gedurende drie jaar geregeld overlegd met de SO en hij voelde zich door haar gemotiveerde bevindingen gesteund in zijn overtuiging dat was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. De commissie is van oordeel dat het in deze specifieke situatie, zoals reeds opgemerkt, te billijken is dat de arts niet een tweede onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.
De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.
Medisch zorgvuldige uitvoering
Algemene overwegingen ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt als gevolg van zijn aandoening. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wat euthanasie betreft wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 42)
Tijdens zijn contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie.
Overwegingen in deze specifieke situatie
De commissie constateert dat uit het dossier en de mondelinge toelichting van de arts is gebleken dat patiënte ten gevolge van haar aandoening geregeld angstig en onrustig was. Om de uitvoering van de euthanasie op een voor patiënte zo comfortabele manier te laten plaatsvinden en om angst en onrust te voorkomen, kreeg patiënte op de dag van de uitvoering, vóór plaatsing van het infuus, oraal vijf milligram oxazepam toegediend. De arts legde patiënte steeds uit wat er ging gebeuren en wat hij ging doen. Patiënte was rustig, niet angstig en werkte mee met alle handelingen. De arts nam geen contra-indicaties waar. De patiënte nam afscheid van haar kinderen en kleinkinderen en vroeg haar kleinkinderen vervolgens de kamer te verlaten, zodat de euthanasie in alle rust kon plaatsvinden. Hierna ging de patiënte in bed liggen en heeft de arts de euthanasie uitgevoerd conform de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP van september 2021.
De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomst de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.