Oordeel 2021-128, zorgvuldig, arts, dementie, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 26-01-2022

Patiënte werd aanvankelijk gediagnosticeerd met MCI, later vermoedelijk dementie als gevolg van de ziekte van Alzheimer. Er was sprake van apraxie en begrips- en taalstoornissen. Daarnaast was sprake van stemmingsproblematiek. De arts raadpleegde een klinisch geriater en op diens advies een psychiater. Die laatste oordeelde dat het verzoek niet werd ingegeven door de stemmingsklachten, maar door de cognitieve achteruitgang. Gelet daarop zou een behandeling met een ander antidepressivum naar alle waarschijnlijkheid geen invloed hebben op de euthanasiewens.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, werd ruim twee jaar voor het overlijden Mild Cognitive Impairment (MCI) vastgesteld met mogelijk een neurodegeneratieve component. Uiteindelijk werd ongeveer twee maanden voor het overlijden geconstateerd dat zeer waarschijnlijk sprake was van dementie met aanwijzingen voor alzheimerpathologie. De ziektegeschiedenis maakte voorts melding van stemmingsproblematiek waarvoor patiënte medicamenteus werd behandeld.

Het lijden van patiënte bestond uit cognitieve achteruitgang, apraxie en begrips- en taalstoornissen, waardoor zij de grip op haar dagelijks leven in toenemende mate begon te verliezen. Patiënte leed onder de uitzichtloosheid van haar situatie, het reële vooruitzicht van verdere cognitieve achteruitgang en de angst zichzelf (verder) te verliezen. Zij ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Patiënte had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Ruim drie maanden voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij bleef bij haar verzoek.

Op verzoek van de arts werd patiënte tweeënhalve maand voor het overlijden onderzocht door een klinisch geriater ter verdere beoordeling van de cognitieve achteruitgang. Mede op zijn advies raadpleegde de arts circa een maand voor het overlijden een onafhankelijk psychiater ter beantwoording van de vragen of de bestaande stemmingsproblematiek van invloed was op het verzoek en zo ja of hiervoor nog behandelopties waren.

Vervolgens raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte vijf dagen voor de levensbeëindiging bezocht. Ter verdere ondersteuning consulteerde de arts een week voor het overlijden een consulente van Expertisecentrum Euthanasie.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2020, pagina 45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van dementie van de arts wordt gevraagd met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder de eis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Dit omdat naarmate het ziekteproces bij patiënten met dementie voortschrijdt, de wilsbekwaamheid afneemt.

Daarnaast was in deze casus sprake van een patiënte die ook stemmingsklachten had waarvoor zij medicatie kreeg. Deze (psychiatrische) problematiek kan bijdragen aan de door patiënte ervaren lijdensdruk. De arts en de consulent zullen dan nadrukkelijk moeten overwegen of deze problematiek van invloed is geweest op de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van haar verzoek. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 45 en 46).

De commissie stelt vast dat de arts in het modelverslag op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Hij stelde vast dat patiënte bleef vasthouden aan haar verzoek tot euthanasie. Daarbij was patiënte coöperatief bij het onderzoek naar haar wilsbekwaamheid. De arts achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. Hij voelde zich hierin gesteund door de klinisch geriater die de cognitieve achteruitgang van patiënte had onderzocht. De klinisch geriater concludeerde dat patiënte ondanks de cognitieve achteruitgang wilsbekwaam ter zake was. Wel adviseerde hij om een psychiater te raadplegen om in te schatten of en in hoeverre het verzoek werd ingegeven door de stemmingsproblematiek.

Daartoe is de arts ook overgegaan. De geraadpleegde onafhankelijk psychiater stelde vast dat de depressieve klachten mild van ernst waren en het meest leken te passen bij een dysthyme en niet bij een depressieve stoornis. Voorts concludeerde hij dat het euthanasieverzoek los gezien moest worden van de stemmingsstoornis. Het verzoek werd zijns inziens ingegeven door de cognitieve en fysieke achteruitgang. De onafhankelijk psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

Tot slot constateert de commissie dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Hij constateerde dat de stemmingsklachten niet de oorzaak waren van het verzoek, maar de toenemende vergeetachtigheid die haar functioneren direct beïnvloedde. Patiënte kon, mits hiervoor de tijd werd genomen, helder nadenken en duidelijk haar verzoek onderbouwen.

De commissie is van oordeel dat de arts goed heeft gereflecteerd op zijn voorgenomen handelen door uitgebreid te onderzoeken of de stemmingsklachten van invloed waren op het verzoek van patiënte. Daarbij heeft de arts zich rekenschap gegeven van de cognitieve achteruitgang van patiënte en een klinisch geriater geraadpleegd voor een diagnose. Voorst heeft de arts diens advies opgevolgd en tevens een onafhankelijk deskundige geraadpleegd. Uit diens verslag volgt dat de stemmingsklachten niet ten grondslag lagen aan het verzoek. De commissie is dan ook van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. In die conclusie weegt de commissie ook mee dat alle bij deze casus betrokken artsen patiënte wilsbekwaam ter zake achtten.

Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Overwegingen
De commissie overweegt dat de voornoemde grote behoedzaamheid van de arts om na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan bij een patiënt met dementie in het bijzonder tevens de eis inzake het uitzichtloos en ondraaglijk lijden van patiënte betreft.

Zoals al eerder benoemd was bij patiënte naast de dementie ook sprake van stemmingsklachten. De onafhankelijk psychiater constateerde dat deze sombere grondhouding vermoedelijk voortkwam uit haar verleden. Patiënte was een tweede generatie van een joodse familie die tijdens de tweede wereldoorlog hard getroffen was. Deze geschiedenis heeft ook grote invloed op patiënte gehad. Patiënte werd hiervoor al tien jaar medicamenteus behandeld.

Volgens de psychiater kon patiënte nog altijd genieten en plezier hebben als zij met naasten of vrienden was en dus afleiding had. Door de cognitieve maar ook fysieke achteruitgang werd patiënte steeds beperkter in haar functioneren waardoor zij deze afleiding niet meer kon opzoeken. Deze achteruitgang was volgens de onafhankelijk psychiater de directe aanleiding voor haar verzoek. Gelet daarop concludeerde hij dat het euthanasieverzoek niet werd ingegeven door de stemmingsstoornis. Het had daarom volgens de onafhankelijk psychiater geen zin om de depressie verder te behandelen. Weliswaar zou er in theorie nog een andere antidepressiva geprobeerd kunnen worden, maar hiermee zou het euthanasieverzoek niet verdwijnen.

Gelet op de conclusies van de geraadpleegde onafhankelijk deskundige stelde de arts vast dat het lijden van patiënte werd ingegeven door de gevolgen van de voortschrijdende dementie. Hij werd hierin bevestigd door de consulent.

Uit de verslagen van de arts, ondersteund door het verslag van de consulent, wordt een duidelijk beeld geschetst van het lijden van patiënte. Patiënte leed onder haar cognitieve achteruitgang en het daarmee samenhangend voortschrijdend verlies van functies en vaardigheden. Patiënte was niet meer in staat zelfstandig activiteiten te ondernemen. Ook kon zij bezigheden waar zij veel plezier aan beleefde, zoals lezen of fietsen niet meer uitoefenen. Haar sociale leefwereld werd hierdoor steeds kleiner.

Patiënte verloor in toenemende mate de grip op haar dagelijks leven en dit vergde emotioneel veel van haar. Patiënte leed onder de toenemende afhankelijkheid, de uitzichtloosheid van haar situatie en het reële vooruitzicht van verdere cognitieve achteruitgang. Zij was getuige geweest van het ziekbed van een nabij familielid met een dementieel syndroom. Mede gelet daarop was zij bang wilsonbekwaam te worden waardoor zij niet meer om euthanasie zou kunnen vragen.

Naar het oordeel van de commissie volgt uit het voorgaande dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënte voor haar uitzichtloos en ondraaglijk was en heeft daarbij onderzocht of er nog behandelopties waren. Daarbij werd geconstateerd dat de stemmingsklachten niet ten grondslag lagen aan het verzoek en bovendien adequaat werden behandeld. Voor de dementie bestaan geen behandelmogelijkheden.

Nu het lijden van patiënte uiteindelijk uitsluitend werd bepaald door haar cognitieve achteruitgang is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de arts hierin werd bevestigd door de consulent.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.