Oordeel 2019-36, zorgvuldig, huisarts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 06-12-2019

Ondraaglijk lijden op grond van cognitieve achteruitgang bij dementie en fysieke aftakeling door meerdere ouderdomsaandoeningen. Aanvankelijk was er twijfel bij de arts over de consistentie van het verzoek van patiënte. Na een verandering in medicatie verdween de verwardheid bij patiënte en concludeerde de arts dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Gelet op de eerdere twijfel had de arts een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd. De arts, de consulent en geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde hadden geen twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënte.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van ouder dan 90 jaar, werd bijna twee jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. De ziektegeschiedenis vermeldde voorts maculadegeneratie, presbyacusis en polyartrose. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënte bestond uit progressief cognitief verval, zoals apraxie, woordvindstoornissen, verminderd korte en lange termijn geheugen en desoriëntatie in tijd. Daarnaast was sprake van volledige immobiliteit van de benen, visus- en gehoorverlies en vermoeidheid.

Patiënte, die altijd een zelfstandige vrouw was geweest, kon niet meer lopen en was volledig zorgafhankelijk geworden. Zij kon zichzelf niet meer redden en verloor steeds verder de grip op haar dagelijks leven.  Patiënte kon haar hobby’s niet meer uitoefenen. Patiënte bracht haar dagen door in haar slaapkamer, zittend op een stoel voor het raam of liggend in bed en ervoer deze manier van leven als zinloos. Zij leed onder het verlies van autonomie, het steeds kleiner worden van haar leefwereld, de uitzichtloosheid van haar situatie en de beperkte communicatiemogelijkheden.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts wilde het verzoek om hem moverende redenen niet uitvoeren. Hierop wendde patiënte zich een half jaar voor het overlijden tot het Exptertisecentrum Euthanasie (EE).

Direct tijdens dit eerste gesprek, vijfenhalve maand voor het overlijden, heeft patiënte om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Tijdens het vierde bezoek, ongeveer vijf maanden voor het overlijden, gaf patiënte aan geen actueel verzoek meer te hebben. Daardoor waren er bij de arts twijfels ontstaan over de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar verzoek. Het traject werd onder deze omstandigheden beëindigd.

Twee maanden voor het overlijden wendde patiënte zich opnieuw tot EE. Na deze aanmelding heeft de arts nog drie keer met patiënte over haar euthanasieverzoek gesproken. Het eerste bezoek vond ruim anderhalve maand voor het overlijden plaats. Direct tijdens dit eerste gesprek heeft patiënte om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij persisteerde in dit verzoek.

Op verzoek van de arts werd patiënte tweeënhalve week voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde ter beoordeling van haar wilsbekwaamheid. Zij stelde vast dat patiënte helder van bewustzijn was en haar verzoek goed kon onderbouwen. De specialist ouderengeneeskunde achtte patiënte ondanks haar verminderde cognitie wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

De arts constateerde dat patiënte na beëindiging van het eerste traject andere medicatie had gekregen, waardoor zij weer helder van bewustzijn was. Patiënte was zich bewust van de strekking en de consequenties van haar verzoek. De arts achtte patiënte volledig wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

Naar aanleiding van de eerste aanmelding van patiënte een half jaar voor het overlijden, raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte samen met een collega SCEN-arts ongeveer vijf maanden voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent en haar collega constateerden dat patiënte verward en wisselend in haar verzoek was, waardoor het niet mogelijk bleek een duidelijk beeld van de situatie te krijgen. Zij hadden daarbij twijfels over de wilsbekwaamheid van patiënte. De consulent adviseerde de arts om bij voortzetting van de procedure een psychiater of specialist ouderengeneeskunde als SCEN-arts te raadplegen. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Naar aanleiding van de tweede aanmelding van patiënte, drie maanden voor het overlijden, raadpleegde de arts als consulent opnieuw een andere onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte ruim een maand voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. Deze consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte.

Hij achtte het zeer waarschijnlijk dat de voorgeschreven medicatie die patiënte ten tijde van de eerdere consultatie kreeg haar bewustzijn en daarmee haar wilsbekwaamheid negatief hadden beïnvloed. De consulent constateerde dat patiënte tijdens zijn bezoek zeer stellig en duidelijk was in haar verzoek. Hij achtte patiënte ondanks haar dementie wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat inmiddels aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van een stapeling van ouderdomsaandoeningen deze stapeling de oorzaak kan zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van een of meer van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een lijden doen ontstaan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren.

Bij patiënte was naast maculadegeneratie, presbyacusis en polyartrose tevens sprake van dementie. De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van dementie van de arts wordt gevraagd met extra behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder de eis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en het ondraaglijk lijden van patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts patiënte een half jaar voor het overlijden viermaal bezocht. Omdat de arts, mede op basis van het verslag van de geraadpleegde consulent en haar collega SCEN-arts, vaststelde dat patiënte uiteindelijk toch geen concreet verzoek uitte en hij twijfels had over haar wilsbekwaamheid terzake werd de procedure afgesloten. Hierna heeft de arts na de hernieuwde aanmelding van patiënte opnieuw driemaal met haar gesproken. Nadat hij had vastgesteld dat patiënte dit keer wel helder en consistent was in haar verzoek en de reikwijdte ervan overzag heeft hij opnieuw een onafhankelijke consulent geraadpleegd. Deze consulent bevestigde de arts in het oordeel dat aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

Daarnaast heeft de arts ook een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd, die vanuit haar kennisgebied haar visie heeft gegeven over de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar verzoek. De arts werd ook door de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde bevestigd in het oordeel dat patiënte wilsbekwaam was.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid te werk is gegaan. Na zijn aanvankelijke twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënte heeft hij – naast het raadplegen van een consulent – de wilsbekwaamheid van patiënte nog extra laten toetsen door de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde. Hiermee is de arts tot de overtuiging kunnen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte. De commissie is op basis van de door de arts overgelegde gegevens voorts van oordeel dat hij in het onderhavige geval ervan overtuigd kon zijn dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed als gevolg van de stapeling van ouderdomsaandoeningen, waaronder dementie.

De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk een oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft voorts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.