Oordeel 2024-046, zorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 16-10-2024

De eerste consulent gaf een negatief advies. Deze consulent meende dat geen sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en dat er nog redelijke andere oplossingen voor deze patiënte waren. De arts heeft een tweede consulent benaderd en deze vond dat wel aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts voldoende expliciet gereflecteerd op de visie van de eerste consulent en kon de arts op goede gronden voorbij gaan aan het negatieve advies.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 80-90 jaar, was sprake van COPD Gold III/IV, osteoporose en maculadegeneratie. Patiënte werd ten aanzien van deze progressieve aandoeningen medicamenteus behandeld, echter zonder voldoende resultaat.

Patiënte leed dagelijks aan de lichamelijke klachten die zij ervoer. Zij was ten gevolge van haar COPD vaak kortademig en snel moe. Ook was zij regelmatig duizelig. Hierdoor was zij binnen de vertrouwde omgeving van haar eigen woning nog redelijk zelfredzaam, maar buitenshuis lukte dit niet goed meer. Patiënte kon enkel met behulp van haar rollator nog kleine stukjes lopen, maar hield dit niet lang vol omdat zij snel uitgeput was. Patiënte ervoer dagelijks veel pijn, met name in haar rug. Ook was ze erg bang om te vallen. Zij was angstig voor verdere achteruitgang en om afhankelijk te worden van anderen. De laatste tijd was ze veel afgevallen. Deelnemen aan sociale activiteiten was niet meer goed mogelijk of kostte veel energie. Ook haar hobby’s, waaronder lezen, kon zij nog maar moeilijk uitvoeren vanwege haar verminderde visus. De partner van patiënte was, na een lang ziekbed, ruim een jaar geleden overleden. Patiënte was altijd erg op haar partner gesteld geweest en had lang voor hem gezorgd. Het gemis van haar levenspartner bleef aanwezig. De lichamelijke klachten van patiënte bestonden al langere tijd, maar zij wilde destijds graag zo lang mogelijk voor haar partner zorgen.

Direct nadat de partner van patiënte overleed, wendde zij zich tot EE. Het verzoek werd destijds afgewezen, omdat een overtuigende medische grondslag ontbrak en omdat het vermoeden bestond dat het euthanasieverzoek van patiënte werd ingegeven vanuit rouw om haar recent overleden partner. Patiënte uitte haar euthanasiewens op termijn ook bij haar huisarts. De huisarts wenste geen gehoor te geven aan haar euthanasieverzoek, vanwege de overtuiging dat het verzoek van patiënte te veel vervlochten was met het wegvallen van de partner van patiënte. De huisarts verwees patiënte naar EE. De arts sprak in een tijdsbestek van ruim vier maanden tijd viermaal met patiënte. Tijdens het eerste gesprek verzocht patiënte om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. In alle navolgende gesprekken herhaalde zij consistent haar wens.

Er is tweemaal een onafhankelijke SCEN-arts geraadpleegd. De eerste consulent bezocht patiënte ongeveer drie maanden voor het overlijden. Deze was niet geheel zeker van de wilsbekwaamheid inzake het verzoek van patiënte en er bestonden bij de eerste consulent twijfels over het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De tweede consulent bezocht patiënte ongeveer anderhalve maand voor het overlijden. Volgens de tweede consulent was aan de zorgvuldigheidseisen voldaan. Beide keren werden de consulenten via Atacom benaderd.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

De arts moet, voor hij definitief besluit tot uitvoering, kennisnemen van het verslag van de consulent. De arts moet het oordeel van de consulent zwaar laten wegen. Bij een verschil van mening tussen de arts en de consulent, kan de arts besluiten het verzoek van de patiënt niettemin te honoreren. Dat besluit zal de arts wel afdoende moeten kunnen motiveren; hij dient in dat geval expliciet te reflecteren op de visie die de consulent heeft ingebracht. Bij een verschil van inzicht tussen de arts en de consulent kan de arts ook een andere consulent benaderen. Het is overigens niet de bedoeling dat de arts net zo lang zoekt tot hij een consulent treft die het met hem eens is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 31-32).

In deze melding heeft de commissie expliciet stilgestaan bij het negatieve SCEN-advies van de eerste consulent ten aanzien van de zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
De patiënt moet wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Dat betekent dat de patiënt voldoet aan vier kenmerken. Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie over zijn situatie en prognose begrijpen. Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven. Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil.

Het verzoek moet voorts weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht. Het mag niet gaan om een verzoek dat in een opwelling is gedaan (zie EuthanasieCode 2022, pagina 22-23).

De commissie stelt op basis van het dossier vast dat de arts en patiënte viermaal met elkaar spraken over de euthanasiewens van patiënte. Tijdens deze gesprekken bleek patiënte goed in staat om haar euthanasieverzoek te verwoorden. De arts was op basis van deze gesprekken overtuigd geraakt dat patiënte niet depressief was en er ook geen tekenen waren van een verstoord rouwproces na het overlijden van de partner van patiënte. De partner van patiënte was inmiddels ruim een jaar eerder overleden, en hoewel zij hem logischerwijs nog steeds erg miste, vormde dit niet de grondslag van het euthanasieverzoek van patiënte. Inmiddels was de algehele lichamelijke conditie van patiënte door haar verschillende progressieve lichamelijke aandoeningen dusdanig verslechterd, dat zij daardoor om euthanasie verzocht. De stemming van patiënte was tijdens de gesprekken normaal. De arts was ervan overtuigd dat patiënte wilsbekwaam ter zake was en dat het verzoek weloverwogen was.

De eerste consulent had twijfels of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek, omdat het voor de eerste consulent onvoldoende duidelijk was in hoeverre het overlijden van de partner van patiënte een rol speelde in het verzoek. De eerste consulent twijfelde of er mogelijk sprake was van een lichte depressie (dysthyme stoornis). Volgens de eerste consulent speelde bij patiënte ook angst een rol in haar euthanasieverzoek, waardoor patiënte op sociaal vlak meer was gaan vermijden. Omdat patiënte angstig was om te vallen, wilde zij niet meer zonder rollator lopen en daardoor kwam zij ook nog nauwelijks buiten, wat haar steeds verder sociaal isoleerde. De eerste consulent concludeerde dat het euthanasieverzoek van patiënte naar alle waarschijnlijkheid werd gekleurd door rouw, angst, een lichte depressie en ook het vermogen van patiënte om hiermee om te gaan (coping) en dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

De arts nam kennis van het verslag van de eerste consulent. De arts vond de motivering van de eerste consulent, waarom er geen sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, echter onvoldoende duidelijk. Daarom raadpleegde hij een tweede consulent.

De tweede consulent onderzocht patiënte ongeveer anderhalve maand voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam ter zake was: patiënte uitte duidelijk haar wens en kon deze helder en op logische wijze onderbouwen. Zij maakte geen sombere indruk. Ook gaf patiënte blijk van een weloverwogen afweging van haar keuze en begreep zij de consequenties van haar verzoek. De tweede consulent stelde vast dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie deed.    

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie deed. Na het negatieve advies van de eerste consulent heeft de arts opnieuw extra aandacht besteed aan de wilsbekwaamheid van patiënte. Volgens de arts had patiënte, tijdens de vele gesprekken die zij met de arts voerde over een langere periode, blijk gegeven van het beschikken over relevante (medische) informatie over haar situatie en prognose. Ook kon zij de gevolgen van euthanasie overzien en was zij in staat om duidelijk te maken waarom zij euthanasie wenste. De arts was daarom overtuigd van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar verzoek. De arts heeft daarmee naar het oordeel van de commissie expliciet en voldoende gereflecteerd op de bevindingen van de eerste consulent. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat de arts in zijn bevindingen gesteund werd door de tweede consulent. Tot slot weegt de commissie ook in haar oordeel mee dat de tweede consulent (ook) via het algemene SCEN-nummer werd benaderd. Dit sterkt de commissie in haar overtuiging dat de arts niet specifiek op zoek is gegaan naar een consulent die het op dit punt wel met de uitvoerende arts eens was.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Van uitzichtloosheid van het lijden is sprake als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. De beleving van lijden is sterk persoonsgebonden. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn/haar levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. De vraag of er sprake is van een redelijke andere oplossing dan de toepassing van euthanasie, moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. Het gaat hierbij om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Het is niet noodzakelijk dat alle denkbare mogelijkheden worden uitgeprobeerd. Het moet gaan om een reële, en voor de patiënte redelijke, mogelijkheid om het lijden te verzachten of weg te nemen (zie EuthanasieCode 2022, paragraaf 3.3 en 3.5). 

De commissie stelt op basis van het dossier vast dat de arts uitgebreid onderzoek had laten doen naar de klachten van patiënte en de behandelmogelijkheden. Patiënte was, vierenhalve maand voor het overlijden, door de arts doorverwezen naar een longarts en aldaar onderzocht op de poli longgeneeskunde in verband met aanzienlijke benauwdheidsklachten en duizeligheid. Het onderzoek bevestigde dat bij patiënte sprake was van ernstige COPD Gold III/IV. Voor het verminderen van de benauwdheidsklachten werd door de longarts het gebruik van pufjes geadviseerd, hetgeen patiënte niet zag zitten. Ook wenste patiënte geen nader onderzoek naar de duizeligheidsklachten. De longarts vond de klachten van patiënte invoelbaar en haar lijden uitzichtloos gelet op haar ernstige bronchusobstructieve ziekte.

De arts concludeerde dat patiënte leed aan haar lichamelijke achteruitgang. De arts zag geen tekenen dat het overlijden van de partner van patiënte, wat ruim een jaar geleden had plaatsgevonden, haar euthanasiewens in significante mate beïnvloedde. Patiënte had weliswaar veel voor haar partner gezorgd tijdens zijn sterfbed, en hij vormde ook een lange tijd een groot deel van haar sociale leven, maar deze verlieservaring lag niet ten grondslag aan haar verzoek. Er was volgens de arts geen sprake van een depressie wat haar lijden ondraaglijk maakte. De arts was overtuigd van het uitzichtloos en ondraaglijk lijden van patiënte. Ook waren er volgens de arts geen reële opties meer die voor verbetering zouden kunnen zorgen en was er geen vooruitgang meer te verwachten.

De door de arts als eerst geraadpleegde consulent kwam tijdens haar bezoek tot de conclusies dat bij patiënte sprake was van ‘voltooid leven’, na het overlijden van haar partner. Zij beschreef in haar verslag dat de angst en verminderde stemming bijdroegen aan het lijden van patiënte. Het was onduidelijk of er nog redelijke andere oplossingen waren voor de klachten die patiënte ervoer, omdat patiënte geen nader onderzoek wenste. Ook uitte de eerste consulent haar twijfels over de diagnose door de longarts, omdat zij meende dat zijn onderzoek te beperkt was geweest. De eerste consulent kon met name ten aanzien van de duizeligheid en vermoeidheid, moeilijk achterhalen wat aan deze klachten ten grondslag lag. Hierdoor kwam de eerste consulent tot de conclusie dat het ondraaglijk lijden niet in voldoende mate voortkwam uit een medische grondslag en het daardoor ook onduidelijk bleef of er nog een redelijke andere oplossing bestond.

De arts nam kennis van het verslag van de eerste consulent. Hij lichtte in het modelverslag toe dat hij ten aanzien van deze punten van mening verschilde met de eerste consulent, ook omdat andere betrokken artsen een andere mening waren aangedaan dan de eerste consulent. Daarom raadpleegde hij ruim een maand later de tweede consulent. De tweede consulent beschreef in zijn verslag dat patiënte toenemend kortademig, vermoeid en verzwakt was ten gevolge van haar forse COPD. Ook had zij pijn in haar rug als gevolg van osteoporose en was er sprake van extreme magerheid (cachexie). Deze complexiteit aan lichamelijke aandoeningen versterkten elkaar, wat leidde tot een afname van haar mobiliteit en een toename in afhankelijkheid van anderen. Uiteindelijk zou patiënte ook steeds minder gaan zien door de maculadegeneratie. De tweede consulent kwam dan ook tot de conclusie dat patiënte ondraaglijk leed en dat ten aanzien van deze progressieve lichamelijke aandoening er geen redelijke alternatieven bestonden.

Uit het dossier komt een beeld naar voren van een patiënte die altijd veel waarde hechtte aan zelfstandigheid. Na het wegvallen van haar levenspartner en verdere lichamelijke achteruitgang, dreigde zij afhankelijk te worden door onder andere toenemende benauwdheidsklachten, continue (rug)pijn, duizeligheidsklachten en verminderde visus. Patiënte werd voor deze progressieve aandoeningen optimaal medicamenteus behandeld. Zij wenste absoluut niet naar een verpleeghuis te gaan. Voor de commissie is het voldoende vast komen te staan dat patiënte door haar fysieke toestand en psychische draagkracht niet meer te motiveren was voor behandelingen. Het is immers, zoals hierboven weergegeven, niet noodzakelijk dat patiënte alle denkbare mogelijkheden probeert. De arts en patiënte waren ervan overtuigd dat er geen redelijke andere oplossing voor patiënte bestond. De arts werd hierin bovendien gesteund door de longarts, de geriater en de tweede consulent. De commissie ziet geen aanleiding om te veronderstellen dat het onderzoek van de longarts te beperkt is geweest, zoals de eerste consulent in haar verslag vermeldde, omdat de longarts tot een duidelijke conclusie komt op basis van specifiek aangeduid en verricht onderzoek. De arts heeft voldoende expliciet gereflecteerd op de visie die de eerste consulent had ingebracht. Naar het oordeel van de commissie kon de arts dan ook op goede gronden voorbijgaan aan de visie van de eerste consulent. Ook hier weegt voor de commissie mee dat de tweede consulent via het algemene SCEN-nummer werd benaderd, wat de commissie sterkt in haar overtuiging dat de arts niet op zoek is gegaan naar een consulent die het wel met hem op dit punt eens was.

Naar het oordeel van de commissie kon de arts in redelijkheid tot bovenstaande overtuiging komen. Het is de commissie duidelijk geworden dat het lijden van déze patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.    

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.