Oordeel 2022-059, onzorgvuldig, huisarts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 30-08-2022

Bij patiënte was sprake van een invaliderend pijnsyndroom, slechtziendheid en slechthorendheid. Daarnaast was zij sinds haar vroege jeugd bekend met depressies, een angststoornis en was sprake van PTSS-problematiek. Patiënte had al langer een euthanasiewens. Eerdere euthanasieverzoeken waren niet gehonoreerd vanwege het ontbreken van een onafhankelijk psychiatrisch consult. Patiënte benaderde de arts om het euthanasieverzoek op zich te nemen. De consulent, die bij een eerdere consultatie tot de conclusie kwam dat niet aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan omdat een psychiatrisch consult ontbrak, onderbouwde zijn gewijzigde stelling in zijn verslag niet. Hoewel sprake was van een combinatie van somatische en psychische aandoeningen, waar de inbreng van een onafhankelijk psychiater kan worden gevraagd (EC2022, pagina 48), is de commissie tot het oordeel gekomen dat de arts in casu een dergelijke beoordeling had moeten vragen. Nu een onafhankelijk psychiatrische beoordeling ontbrak, kon de arts, naar het oordeel van de commissie, niet tot overtuiging komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijk andere oplossing voor de situatie van patiënte. 

Introductie van de casus

De patiënte, een vrouw van tussen de 70-80 jaar, had een invaliderend pijnsyndroom. Tevens was er bij haar sprake van slechtziendheid, waarbij zij met haar ene oog geen enkel zicht meer had, en slechthorendheid ten gevolge van sudden deafness en de ziekte van Ménière.

De patiënte was sinds haar vroege jeugd bekend met depressies en een angststoornis waarvoor zij uitgebreid was behandeld. Behandelingen die zij als traumatiserend had ervaren. De patiënte was bedlegerig en totaal ADL-afhankelijk.

Het lijden van de patiënte bestond uit intense eenzaamheid en afhankelijkheid. De patiënte raakte in een sociaal isolement, waardoor zij geen uiting meer kon geven aan haar gedachten en creativiteit. Zij vond de situatie waarin zij was beland mensonterend. De patiënte was bang om de regie over haar leven kwijt te raken en wilde haar stervensproces in eigen hand houden. De patiënte had met haar huisarts over euthanasie gesproken. De eigen huisarts had vier jaar voor het overlijden een euthanasietraject met de patiënte doorlopen. Toen werd een psychiatrisch consult noodzakelijk geacht. De patiënte zag daarvan af vanwege haar slechte ervaringen binnen de psychiatrie. De huisarts wilde niet nogmaals een euthanasietraject met patiënte ingaan.

Omstreeks vijf maanden voor haar overlijden, benaderde de patiënte de haar bekende arts rechtstreeks. De arts sprak sindsdien meerdere malen, vooral telefonisch en digitaal, met patiënte over euthanasie. Vijf dagen voor het overlijden verzocht de patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht de patiënte twee dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

De arts gaf aan dat de patiënte leed aan een stapeling van ouderdomsaandoeningen: een invaliderend pijnsyndroom, slechtziendheid en slechthorendheid. Voorts werd in het dossier melding gemaakt van een psychiatrische voorgeschiedenis bij de patiënte.

Over een dergelijke situatie meldt de EuthanasieCode: ‘Het komt regelmatig voor dat de lijdensdruk van de patiënt vooral door somatische aandoeningen wordt veroorzaakt, maar de patiënt daarnaast psychische problemen heeft. Die problemen kunnen ook bijdragen aan de door de patiënt ervaren lijdensdruk. Ook in deze gevallen zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychiatrische problematiek van de patiënt de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen’ (zie EuthanasieCode2018, herziene versie 2020, pagina 45-46).

De commissie zag na bestudering van de stukken aanleiding om de arts uit te nodigen voor een mondelinge toelichting. Met een gesprek wilde de commissie inzichtelijk krijgen hoe het traject is verlopen, wat de inhoud van de gesprekken met de patiënte was waardoor de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat het verzoek aan de zorgvuldigheidseisen voldeed én waarom de arts het “onnodig en disproportioneel” vond om een onafhankelijk psychiater in te schakelen, zoals zij het had verwoord tegen de consulent. Voorts vroeg de commissie zich af waarom de arts dezelfde consulent had benaderd, hoewel ingeschakeld via ATACOM, die patiënte drie jaar voor het overlijden ook al had bezocht in het kader van een voorgenomen euthanasie.

De commissie heeft aanleiding gezien om bij de beoordeling van deze melding expliciet stil te staan bij de zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijk andere oplossing.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
In deze casus werd het lijden van de patiënte volgens de arts veroorzaakt door een aantal somatische aandoeningen. De commissie maakte uit het dossier echter ook op dat bij de patiënte meerdere psychiatrische aandoeningen waren vastgesteld. De arts en de consulent dienen daarom in een dergelijk geval nadrukkelijk te overwegen of deze problematiek van de patiënte de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van haar verzoek mogelijk in de weg staat. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 44-46).

De commissie stelt vast dat de patiënte meerdere euthanasieverzoeken uitte sinds acht jaar voor het overlijden. Deze verzoeken werden niet gehonoreerd doordat de patiënte niet mee wilde werken aan een noodzakelijk geacht onafhankelijk psychiatrisch onderzoek. De patiënte benaderde de arts met haar euthanasievraag in het jaar voor het overlijden, omdat zij elkaar kenden door haar deelname aan een wetenschappelijk onderzoek van de arts. Vijf maanden voor het overlijden vroeg de patiënte de arts in eerste instantie om haar te helpen met een andere kwestie. Vier maanden voor het overlijden vroeg de patiënte de arts om met haar een euthanasietraject in te gaan. De arts gaf in het modelverslag aan dat zij overtuigd was dat de patiënte wilsbekwaam was ter zake. Er was, aldus de arts, sprake van een psychiatrische voorgeschiedenis en de patiënte had een ingewikkelde communicatiestijl, maar dat mocht er niet toe leiden dat zij geen euthanasie kon krijgen.

In het gesprek met de commissie gaf de arts onder andere het volgende aan: bij de patiënte was sprake van forse PTSS-problematiek, maar de diagnose PTSS was inmiddels verbleekt. Er was geen sprake van een depressie. De angststoornis die de patiënte eerder had weerhouden om euthanasie te laten uitvoeren, speelde niet meer. Ook de borderline persoonlijkheidsstoornis met theatrale trekken had geen invloed op de wilsbekwaamheid van de patiënte, aldus de arts. De arts gaf voorts aan dat de patiënte niet mee wilde werken aan een onafhankelijk psychiatrisch consult omdat de PTSS van patiënte opspeelde in contacten met een psychiater. De arts zag geen aanleiding om een onafhankelijk psychiater te raadplegen. Zij had geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid ter zake van de patiënte. Het inschakelen van een onafhankelijk psychiater zou onnodig belastend zijn voor de patiënte.

Uit het verslag van de consulent blijkt dat de patiënte vanaf haar veertiende levensjaar psychiatrisch werd behandeld; dat zij in haar zestiende levensjaar opgenomen is geweest en sindsdien ‘een veelheid medicatie had gekregen, wat de reden was voor haar huidige pijnen’, aldus de patiënte. Voorts gaf de patiënte tijdens het gesprek aan dat de psychiatrische zorgverlening haar in verschillende levensfasen getraumatiseerd had. De consulent kwam tot de conclusie dat sprake was van kenmerken van chronische psychiatrische problematiek, die echter niet van invloed was op de wilsbekwaamheid ten aanzien van de euthanasiewens.

Gelet op het voorgaande, komt de commissie tot het volgende oordeel.

Bij de patiënte was sprake van somatische aandoeningen met daarnaast psychische problematiek. Zoals hiervoor aangegeven kan de psychische problematiek van invloed zijn op de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van het verzoek. Het kan in een dergelijk geval noodzakelijk zijn om een psychiater om advies te vragen.

Hoewel de arts en de consulent geen twijfel hadden over de wilsbekwaamheid van de patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek, is de commissie van oordeel dat gelet op de aanwezige psychiatrische problematiek van patiënte de arts dit aspect met grotere behoedzaamheid had moeten benaderen. Zowel de arts als de consulent beschikten niet over een specifieke kennis op het gebied van psychiatrische aandoeningen. De arts heeft tijdens het gesprek met de commissie weliswaar aangegeven dat de psychiatrische problematiek verbleekt was dan wel geen rol meer speelde, maar de commissie is van oordeel dat de arts juist een onafhankelijk psychiater had moeten benaderen om dit vast te stellen. Te meer, nu in het verleden al tot drie keer toe de noodzaak van een psychiatrisch onderzoek was vastgesteld én omdat de arts geen duurzame behandelrelatie met patiënte had. Voorts speelt voor de commissie een rol dat de arts maar één persoonlijk gesprek met patiënte heeft gevoerd. Het overige contact verliep grotendeels via email of berichten via een sociaal zakelijk platform. De commissie is van oordeel dat in een dergelijk complex geval grotere behoedzaamheid van een arts verwacht mag worden.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging had kunnen komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
‘Het lijden van een patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. Bij het beoordelen van de uitzichtloosheid staan de diagnose en de prognose centraal. De uitzichtloosheid betreft de vraag of er een reëel uitzicht is op het wegnemen of verzachten van de symptomen anders dan door euthanasie’ (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 24).

‘De vraag of er sprake is van redelijke andere oplossingen moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. In gevallen waarin de arts onvoldoende deskundig is om te beoordelen of er redelijke alternatieven zijn, is het aangewezen dat hij nagaat of ter zake deskundige artsen bij de behandeling betrokken waren of dat hij een collega raadpleegt met meer deskundigheid op het betreffende gebied. Dat hij dit gedaan heeft, zal uit de verslaglegging van de arts moeten blijken.’ (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina’s 26-27).

De arts schreef in het modelverslag dat de huisarts in de loop der jaren alle denkbare vormen van zorg en ondersteuning met de patiënte heeft besproken. De patiënte wees alle voorgestelde behandelingen af. De arts zag geen behandelmogelijkheden meer voor de volledige bedlegerigheid en de progressief verslechterende visus en gehoor. Door de persoonlijkheidskenmerken en de communicatiestijl van de patiënte was er geen mogelijkheid om de eenzaamheid te doorbreken.

Tijdens het gesprek met de commissie gaf de arts aan dat de patiënte geen behandeling meer wilde voor haar pijnsyndroom en migraine. De huisarts heeft de patiënte daar in de voorgaande jaren, en ook tijdens het euthanasietraject op aangedrongen, en mogelijkheden onderzocht en aangeboden. De huisarts kwam maandelijks bij de patiënte. Het huisartsenjournaal geeft echter weinig inzicht in die bezoeken en wat er besproken is. De arts gaf aan dat het huisartsenjournaal niet in overeenstemming was met de feitelijke gebeurtenissen. De patiënte gebruikte geen medicatie. Wat betreft het psychiatrisch lijden gaf de arts aan dat dit onomkeerbaar was. De arts zag geen noodzaak tot het inschakelen van een psychiater. Dit vond zij onnodig belastend voor de patiënte. De arts is van mening dat zij behoedzaam te werk is gegaan.

De arts verwees in het modelverslag naar een conclusie van een specialist ouderengeneeskunde die patiënte drie jaar voor het overlijden heeft gesproken. Deze specialist ouderengeneeskunde gaf toen aan dat somatisch sprake was van een chronisch pijnsyndroom en de ziekte van Ménière met functionele achteruitgang. Daarnaast was sprake van verminderd zicht en gehoor. Deze klachten zorgden voor een vermindering van de kwaliteit van leven en was verder niet behandelbaar. Daarnaast speelden ook angst en traumatisch herbelevingen bij een moeilijke jeugd een rol in het lijden. De patiënte was in haar leven uitgebreid psychiatrisch behandeld. De specialist ouderengeneeskunde zag geen enkele reële mogelijkheid tot een revalidatietraject dat de patiënte zou kunnen volhouden en dat tot belangrijke verbeteringen zou kunnen leiden. Wel adviseerde zij de huisarts en patiënte om een onafhankelijk psychiater in te schakelen. De commissie constateert dat er destijds geen onafhankelijk psychiater is ingeschakeld en dat het euthanasietraject is gestaakt.

De consulent kwam na het gesprek met de patiënte tot de conclusie dat sprake was van uitzichtloos lijden vanwege een onbehandelbaar chronisch pijnsyndroom, ernstige verminderde zintuiglijke functies, de bedlegerigheid en totale ADL-afhankelijkheid. Er waren geen redelijke andere oplossingen omdat “de wens om opnieuw een psychiatrische beoordeling te laten plaatsvinden niet realistisch, ondoelmatig en disproportioneel was”.

De commissie merkt op dat deze consulent de patiënte ook in 2018 heeft bezocht voor een SCEN- consultatie in het toenmalige euthanasietraject. Destijds kwam de consulent tot de conclusie dat niet aan de zorgvuldigheidseisen in de zin der wet werd voldaan omdat een psychiatrisch onderzoek ontbrak.

De commissie komt alles in acht nemende tot het volgende oordeel.

Vast staat dat voor de slechtziendheid, slechthorendheid, bedlegerigheid geen behandelopties meer waren. Voor het invaliderend pijnsyndroom en migraine wilde de patiënte geen behandeling. Er was sprake van afhankelijkheid en eenzaamheid, waar gelet op de persoonlijkheid van de patiënte geen mogelijkheid meer was om deze te doorbreken. Zoals al meermaals opgemerkt, was in het verleden ook psychiatrisch lijden. Dat zou volgens de ars nu verbleekt zijn. Op basis van alle informatie kan de commissie niet anders dan constateren dat onvoldoende is onderzocht of bij de patiënte nog sprake was van psychiatrische problematiek die van invloed zou kunnen zijn op haar verzoek en op het door de patiënte ervaren lijden. De commissie is onvoldoende overtuigd geraakt dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat dit psychiatrisch lijden verbleekt was en er geen redelijke andere oplossing was. Immers, er heeft geen onafhankelijk onderzoek door een psychiater plaatsgevonden die tot deze conclusie kwam. Dat het psychiatrisch lijden van de patiënte volgens de arts onomkeerbaar en verbleekt was, maakt de afweging in dit geval niet anders. De arts, zelf geen psychiater, ontbeerde specifieke kennis over de psychiatrische aandoeningen. De commissie is van oordeel dat in casu de arts een beoordeling van een ter zake deskundige psychiater in haar afwegingen had moeten betrekken, conform hetgeen is vastgelegd in EC2018, herziene versie 2020, pagina 26-27.

Daarbij acht de commissie het verslag van de consulent onvoldoende in een complexe melding als deze. In het verslag onderbouwt de consulent niet zijn gewijzigde visie ten opzichte van zijn visie drie jaar voor het overlijden. Destijds overwoog de consulent dat een psychiatrische beoordeling noodzakelijk was, terwijl hij ditmaal een dergelijk consult niet (meer) als noodzakelijk noemt. De consulent gebruikt enkel de bewoordingen van de arts dat de voorwaarde om opnieuw een psychiatrische beoordeling te laten plaatsvinden “niet realistisch, ondoelmatig en disproportioneel” is, maar onderbouwt deze stelling niet. Deze enkele stelling overtuigt de commissie niet.

Gelet op de complexiteit van de casus had het naar het oordeel van de commissie in de rede gelegen dat de arts zich door een psychiater had laten informeren of er nog een redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin de patiënte zich bevond. Daar de arts geen onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd is de commissie van oordeel dat de arts haar overtuiging dat bij de patiënte sprake was van uitzichtloos lijden en dat er geen redelijke andere oplossing meer was voor de situatie van de patiënte onvoldoende heeft kunnen onderbouwen.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging kon komen dat het lijden van de patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin de patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarover heeft de commissie geen twijfels. De consulent steunde de arts in haar conclusie dat er bij de patiënte sprake was van ondraaglijk lijden. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van ondraaglijk lijden.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, sub a, b en d WTL, in de zin dat zij niet tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin de patiënte zich bevond.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2, eerste lid, WTL.