Oordeel 2020-130, zorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd

Publicatie | 03-02-2021

Er was een onafhankelijke psychiater geraadpleegd voor de recidiverende depressies. Zij achtte patiënte wilsbekwaam en concludeerde dat er geen redelijke behandelalternatieven waren, dat verdere verbetering niet viel te verwachten en dat de kans op een recidief aanwezig was.
Patiënte is kortdurend in vertwijfeling geraakt na een verwarrend gesprek met de consulent omdat ze dacht dat de euthanasie binnen vier weken moest plaatsvinden. De consulent kreeg de indruk dat patiënte nog geen actueel verzoek op korte termijn had en stelde dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. Toen de consulent begreep dat het verzoek wel degelijk concreet was, maar dat patiënte nog wat tijd nodig had om zaken te regelen schreef zij op het moment dat de arts aan de consulent aangaf dat patiënte klaar was voor de euthanasie een addendum waarin zij aangaf dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. 

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, leed sinds geruime tijd voor het overlijden aan meerdere aandoeningen. Zo was er sprake van COPD GOLD III, permanent atriumfibrilleren, een zeer slechte linkerventrikelfunctie, artrose en osteoporose met inzakkingsfracturen. Daarnaast leed patiënte aan recidiverende depressies. Genezing was niet meer mogelijk.

Het lijden van patiënte bestond uit dyspnoe d’effort, het verlies van energie en conditie, verminderde mobiliteit, ernstige vermoeidheid en de algehele achteruitgang. Patiënte, die altijd een actieve en zelfstandige vrouw was geweest, was tot steeds minder in staat en kon niet meer genieten van de dingen die voor haar het leven zinvol maakten. Daarnaast had patiënte door het slikken van antidepressiva een ernstige tremor ontwikkeld als gevolg waarvan zij dagelijkse taken moeizamer kon uitvoeren.

De eigen huisarts vond het verzoek van patiënte te complex. Hierop volgde aanmelding bij EE. De arts en patiënte hebben zes gesprekken met elkaar gevoerd. Ruim drieënhalve maand voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zeven weken voor het overlijden werd patiënte door een onafhankelijk psychiater onderzocht. Ongeveer één maand voor het overlijden werd patiënte door de consulent bezocht. Zij concludeerde dat nog geen sprake was van een actueel verzoek van patiënte. Indien haar verzoek binnen vier weken na dit bezoek actueel zou worden, zou zijn voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. Bijna twee weken voor het overlijden werd het verzoek van patiënte actueel.

De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd volgens de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

Bij patiënte was sprake van een combinatie van aandoeningen met recidiverende depressies. De commissie zal nader overwegen over de zorgvuldigheidseisen van:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, WTL) 
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d).

De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts hierbij een zekere beoordelingsruimte heeft.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek bij patiënte. Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de recidiverende depressies. De arts moet er op letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. Zeven weken voor het overlijden werd patiënte door een onafhankelijk psychiater onderzocht. Deze constateerde dat patiënte ziektebesef had, maar minder ziekte-inzicht. De stemming van patiënte was volgens de psychiater normofoor en er was een consistente doodswens aanwezig. Zij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek tot euthanasie.

Patiënte had in het verleden meerdere depressies doorgemaakt, maar deze interfereerden volgens de onafhankelijk psychiater niet met haar wens tot euthanasie. Deze mening werd door zowel de arts, de behandelend psychiater als de consulent gedeeld.

Ongeveer één maand voor het overlijden werd patiënte door de consulent bezocht. De consulent constateerde dat patiënte geen depressieve indruk maakte en achtte patiënte, ondanks de lichte geheugenstoornissen, wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek tot euthanasie. Op de reactie van de consulent dat de euthanasie binnen vier weken moest plaats vinden, reageerde patiënte geschrokken. Patiënte gaf aan nog enige tijd nodig te hebben om haar huis op te ruimen samen met haar dochters en daarnaast afscheid te willen nemen van allerlei mensen. De consulent kreeg de indruk dat patiënte nog geen actueel verzoek op korte termijn had en stelde dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

Patiënte is kortdurend in vertwijfeling geraakt na een verwarrend gesprek met de consulent, waarbij patiënte de overtuiging had gekregen dat er een negatief advies zou worden gegeven. Zij heeft toen kort gedacht dat gesprekken met een psycholoog haar gedachtengang zouden kunnen verhelderen. Twaalf dagen voor het overlijden besefte patiënte dat haar fysieke lijden hier niet door zou verminderen en dat zij haar actieve leven hier niet mee zou terugkrijgen. De wens van patiënte bleef onverminderd actueel.

Ongeveer een week voor het overlijden heeft de arts contact opgenomen met de consulent en hebben zij de ontstane verwarring bij patiënte besproken. De consulent liet weten dat het niet haar bedoeling was geweest om patiënte in de war te brengen. Zij gaf aan een addendum te schrijven op haar eerdere verslag. Eén dag voor het overlijden heeft er mail contact plaats gevonden tussen de arts en de consulent. In het addendum bij het eerste consultatieverslag concludeerde de consulent dat patiënte in de vier weken voor het overlijden tot een actuele euthanasiewens is gekomen. Hiermee was volgens de consulent aan alle zorgvuldigheidseisen voldaan.

De commissie is van oordeel dat de arts behoedzaam te werk is gegaan. De arts heeft patiënte de ruimte gegeven om, naar aanleiding van het gesprek met de consulent, contact op te nemen met de psycholoog om de gedachtengang van patiënte te kunnen verhelderen. De commissie betrekt hierbij dat de arts nadien de patiënte wederom de keuze heeft gelaten om contact op te nemen wanneer zij klaar zou zijn voor de euthanasie. De arts heeft hierdoor tot de overtuiging kunnen komen dat bij patiënte sprake was van een consistente euthanasiewens, waarbij de arts geen enkele twijfel had aan de wilsbekwaamheid van patiënte.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat bij deze patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

De commissie overweegt dat in casu sprake was van een combinatie van aandoeningen, waarbij mede sprake was van een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Een dergelijke stapeling kan de oorzaak zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van een of meer van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een lijden doen ontstaan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënte als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Patiënte had ondraaglijke pijn, met name in de rug, schouder en heup. Daarnaast was zij kortademig en had zij een inspanningstoleratie ten gevolge van hartfalen en vergevorderde COPD. De toenemende ouderdomskwalen hadden tot gevolg dat patiënte tot vrijwel niets meer in staat was en in toenemende mate afhankelijk van de zorg van anderen was geworden. Tevens maakte een recidiverende depressie in remissie haar angstig en wilde zij een verdere aftakeling niet afwachten. Zij was moegestreden.

De commissie is op basis van de door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval ervan overtuigd kon zijn dat er sprake was van een medische grondslag van het lijden en dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed als gevolg van deze combinatie van aandoeningen.

Ontbreken redelijke andere oplossing

De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond. Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn.

De commissie stelt vast dat de arts ter beoordeling van de mogelijke behandelopties een onafhankelijk ouderenpsychiater heeft geraadpleegd. De psychiater constateerde dat patiënte moeite had met haar afhankelijkheid en liever niet over nare ervaringen uit het verleden sprak. Patiënte had enkele sombere en depressieve periodes gekend, zodat nu de dreiging van een terugkerende depressie als een zwaard van Damocles boven haar hoofd hing. Patiënte had meerdere behandelingen ondergaan, waaronder ECT. Ondanks dat patiënte een sterke aversie tegen het gebruik van medicatie had, was zij hier optimaal op ingesteld. Zij werd hiervoor begeleid en zo nodig behandeld. De psychiater concludeerde dat er geen redelijke behandelalternatieven waren, dat verdere verbetering niet viel te verwachten en dat de kans op een recidief aanwezig was. Dit werd door de consulent in haar rapportage bevestigd.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij/zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.