Oordeel 2019-114, zorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 23-03-2020

De door de eerste arts geraadpleegde SCEN-arts meende dat er nog behandelalternatieven waren. Patiënt verloor het vertrouwen in de eerste arts. Een tweede arts nam het traject over, waarbij hij het hele traject opnieuw doorliep en hierbij ook een andere SCEN-arts raadpleegde. Tweede arts en tweede consulent kwamen tot de overtuiging dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, was al sinds zeer geruime tijd voor het overlijden sprake van chronische vertebromyogene rugklachten, neurogene claudicatio in beide benen en lumbale stenose op diverse niveaus. Het lijden van patiënte bestond uit continu aanwezige hevige pijn aan het bewegingsapparaat, die ook met medicatie niet onder controle was en verminderde mobiliteit. Patiënte leed onder het verlies van haar autonomie, het toenemend sociaal isolement en het gebrek aan perspectief.

Patiënte had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. Hij was niet bereid op haar verzoek in te gaan, omdat zij niet leed aan een terminale ziekte. Hierop wendde patiënte zich bijna tien maanden voor het overlijden tot Expertisecentrum Euthanasie (EE).

Negen maanden voor het overlijden heeft patiënte de collega van de arts - die de behandeling van het verzoek aanvankelijk op zich had genomen - om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij herhaalde dat verzoek bij de daaropvolgende drie gesprekken. De collega van de arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte ruim zeven maanden voor de levensbeëindiging bezocht.

De SCEN-arts gaf een negatief advies. Hierdoor verloor patiënte het vertrouwen in de collega van de arts en nam de arts de behandeling over. De arts nam kennis van de verslagen die waren opgemaakt van de eerdere gesprekken en heeft vijf keer met patiënte over haar euthanasieverzoek gesproken. Het eerste bezoek vond vijf maanden voor het overlijden plaats.

Direct tijdens dit eerste gesprek heeft patiënte om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij persisteerde in dat verzoek. De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte vijfenhalve week voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is bijgevoegd in bijlage I.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid onder d). Hierbij heeft de arts een zekere beoordelingsruimte.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Overwegingen
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënte. De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk was.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de consulent en de brieven van de behandelend specialisten een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Zij leed sinds jaren voor het overlijden aan hevige continu aanwezige pijn aan het bewegingsapparaat dat met het verstrijken van de jaren steeds ernstiger werd. Ten gevolge hiervan was sprake van een zeer beperkte actieradius en werd zij met grote regelmaat uit haar slaap gehouden.

Patiënte werd toenemend afhankelijk van anderen, raakte aan huis gekluisterd en haar leefwereld werd steeds kleiner. Dit vond patiënte 'een gruwel'. Patiënte, die altijd een actieve, onafhankelijke en sociaal betrokken vrouw was geweest, leed onder het verlies van haar autonomie, het toenemend sociaal isolement en het gebrek aan perspectief. Zij wilde verdere aftakeling niet meer meemaken.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden gelet op haar persoonlijkheid voor haar ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond. Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn.

De commissie stelt vast dat de eerste geraadpleegde consulent heeft geconcludeerd dat een verder somatisch revalidatietraject nog nader onderzocht diende te worden. De collega van de arts heeft zich hierna – mede naar aanleiding van het multidisciplinair overleg van EE – gerealiseerd dat hij een en ander beter had moeten vastleggen en/of nagaan. Hierop heeft de arts het overgenomen, die patiënte terug heeft verwezen naar de pijnpoli en haar behandelend neuroloog om te bezien of er nog reële behandelalternatieven waren.

Vervolgens heeft patiënte meerdere medicamenteuze behandelingen ondergaan die geen tot nauwelijks verlichting gaven van de pijn en geen verbetering van de mobiliteit met zich brachten. Gelet hierop en vanwege de bijwerkingen van de medicatie zijn deze behandelingen gestaakt. Ook meerdere wortelblokkades lieten geen pijnstillend effect of verbetering van de mobiliteit zien. De behandelend pijnspecialist concludeerde een maand voor het overlijden uiteindelijk dat hij geen behandelopties meer zag ter verbetering van de pijn en mobiliteit.

De behandelend neuroloog van patiënte, die haar drie maanden voor het overlijden onderzocht, stelde vast dat het de vraag was of de pijnklachten substantieel zouden verbeteren bij een laminectomie, mede gezien de vele andere klachten van het bewegingsapparaat. Dit werd bevestigd door de pijnspecialist. Patiënte zag gemotiveerd af van deze operatieve ingreep.

De commissie is van oordeel dat de arts behoedzaam te werk is gegaan. De beëindiging van het behandeltraject door zijn collega en de conclusie van de door hem geraadpleegde consulent noopten hiertoe. Op initiatief van de arts hebben de pijnspecialist en de neuroloog vanuit hun expertise nog uitgebreid onderzocht of er nog behandelopties waren. Patiënte heeft vervolgens een aantal medicamenteuze en invasieve behandelingen ondergaan, allen zonder het gewenste resultaat. Beide specialisten concludeerden dat er geen redelijke behandelalternatieven meer waren voor patiënte. Dit wordt bevestigd door de consulent. Hiermee heeft de arts zijn voorgenomen handelen uitgebreid laten spiegelen.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.