Oordeel 2020-54, zorgvuldig, arts, aandoening van het zenuwstelsel, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd

Publicatie | 14-10-2020

De eerste consulent was niet overtuigd dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan omdat hij nog behandelmogelijkheden zag.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 60-70 jaar, werd vijftien jaar voor zijn overlijden reumatoïde artritis vastgesteld, met later fibromyalgie. Ook was sprake van slijtage aan de gewrichten en van hielspoor. Behandelingen door specialisten hadden geen therapeutisch resultaat. Dankzij aanpassingen in zijn woning en de inzet van hulpmiddelen, alsmede het volgen van fysiotherapie en ondersteunende gesprekken met een psychiater, had patiënte zich nog lange tijd kunnen redden.

In het laatste half jaar waren de niet met medicatie te bestrijden pijnklachten en de mobiliteitsbeperkingen echter zo omvangrijk en ingrijpend in zijn leven geworden, dat de situatie voor patiënt onhoudbaar geworden was. Hij had constant pijn in heel zijn lichaam en kon het niet meer opbrengen naar buiten te gaan in zijn scootmobiel of rolstoel.

Omdat zijn huisarts geen uitvoering kon geven aan een euthanasieverzoek, wendde patiënt zich circa vier maanden voor zijn overlijden tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts heeft patiënt driemaal bezocht, de eerste maal ruim vier maanden voor de levensbeëindiging. Ook werden telefoongesprekken gevoerd tussen arts en patiënt.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

De commissie maakt uit het dossier op dat patiënt bekend was met PTSS en een depressie. Ook stond patiënt langere tijd in contact met een psychiater die hem hielp met coping en acceptatie van zijn ziekte. Dat contact was vanwege de pensionering van de psychiater anderhalf jaar voor het overlijden stopgezet.

In artikel 2, eerste lid onder a van WTL is bepaald dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Indien sprake is van psychiatrische problematiek, zoals bijvoorbeeld een depressie, zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of deze aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek in de weg staat. In een dergelijk geval kan het nodig zijn om een psychiater om advies te vragen. Zie in dit verband ook de EuthanasieCode 2018 (hierna: EC2018), pagina 41 e.v..

In de EC2018 is op pagina 22 voorts overwogen dat de ondraaglijkheid van het lijden soms moeilijk vast te stellen is, omdat de beleving van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het moet voor de arts mede invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts dient zich dan ook niet alleen in de situatie, maar ook in het perspectief van de betreffende patiënt te verplaatsen.

Met betrekking tot het ontbreken van een redelijke andere oplossing is in de EC2018 (pagina 24 e.v.), overwogen dat de arts met de patiënt tot de overtuiging moet komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Deze zorgvuldigheidseis, die gezien moet worden in relatie tot de uitzichtloosheid van het lijden, houdt verband met het ingrijpende en onomkeerbare karakter van euthanasie. Als er minder ingrijpende manieren zijn om het ondraaglijk lijden van de patiënt weg te nemen of wezenlijk te verminderen, behoort daaraan de voorkeur te worden gegeven.

De vraag of er sprake is van redelijke andere oplossingen moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. Het gaat bij deze zorgvuldigheidseis om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Dit betekent dat de beleving en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. Er is sprake van een alternatief voor euthanasie als er een reële, en voor de patiënt redelijke, uitweg is om het lijden te verzachten of weg te nemen (daarbij hoeft het niet alleen om een medische interventie te gaan).

In artikel 2, eerste lid, onder e van de WTL is voorts bepaald dat de arts tot wie het euthanasieverzoek zich heeft gericht, alvorens tot uitvoering over te gaan ten minste één andere, onafhankelijke arts moet hebben geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen die genoemd zijn in de onderdelen a tot en met d van dat eerste lid.

In de EC2018 is op pagina 26 dienaangaande overwogen dat het consult door een onafhankelijk arts is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te bevorderen. Het helpt de arts na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en te reflecteren op het euthanasieverzoek alvorens hij definitief besluit tot uitvoering daarvan. Ook voor de commissie is het verslag essentieel om tot een oordeel te komen dat aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Met betrekking tot de verhouding tussen de arts en het advies van de consulent is voorts op pagina 28 opgenomen dat de arts, voor hij definitief besluit tot uitvoering over te gaan, kennisneemt van de bevindingen van de consulent en het oordeel van de consulent zwaar laat wegen. Bij een verschil van mening of inzicht tussen de arts en de consulent, kan de arts besluiten het verzoek van de patiënt niettemin te honoreren. Dat besluit zal de arts wel goed moeten kunnen motiveren. Bij een verschil van inzicht tussen de arts en de consulent kan de arts ook een andere consulent benaderen. Het is overigens niet de bedoeling dat de arts net zo lang zoekt tot hij een consulent treft die het met hem eens is.

De commissie zal hierna in het bijzonder aandacht besteden aan de volgende zorgvuldigheidseisen:

1. De vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
2. Het raadplegen van een onafhankelijke arts;
3. Het ondraaglijk en uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Op verzoek van de arts is patiënt circa drie maanden voor zijn overlijden gezien door een onafhankelijke psychiater met als specifieke vraagstelling of patiënt wilsbekwaam kon worden geacht ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De onafhankelijke psychiater heeft die vraag bevestigend beantwoord. Naar zijn oordeel was er geen sprake van een depressie of ander psychiatrisch beeld dat patiënt belemmerde in een redelijke waardering van zijn belangen. De stemmingsklachten die in wisselende mate aan de orde waren geweest, waren volgens de onafhankelijk psychiater het best te begrijpen als dysthyme klachten in reactie op de omstandigheden van patiënt. Patiënt reflecteerde goed op zijn huidige situatie en hij wist goed aan te geven op welke gronden zijn euthanasiewens stoelde.

De eerste consulent door wie patiënt, ruim twee maanden voor het overlijden werd gezien, was van mening dat sprake was van een weloverwogen verzoek. Hij achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van diens verzoek. Evenwel was volgens de consulent geen sprake van een consistent verzoek omdat patiënte circa een half jaar voor zijn overlijden nog had overwogen om contact te zoeken met een psychiater.

De tweede consulent zag patiënt circa een maand voor het overlijden. Deze was van oordeel dat het verzoek van patiënt vrijwillig werd gedaan en dat hij ook wilsbekwaam was. Er was geen sprake van druk door derden en patiënt was consistent in zijn wens.

Patiënt werd door de arts getypeerd als een man met een autonoom karakter, die zich niet door anderen oneigenlijk liet beïnvloeden. Evenals de consulenten en de onafhankelijke psychiater achtte hij ook geen omstandigheden aanwezig die de wilsbekwaamheid van patiënt negatief beïnvloedden. Tijdens de lange gesprekken die zij voerden, toonde patiënt zich volgens de arts consistent in zijn verzoek en gaf hij er blijk van te overzien wat inwilliging ervan zou betekenen.

Naar het oordeel van de commissie kon de arts bij deze stand van zaken redelijkerwijs het verzoek van patiënt als vrijwillig en weloverwogen kwalificeren. Voor zover een half jaar voor het overlijden nog sprake was van twijfel, bleek daar in vier maanden voor de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging niet van.

Het ondraaglijk en uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing

De als eerste geraadpleegde consulent vond de ondraaglijkheid van het lijden niet invoelbaar, enerzijds omdat de ernst van de klachten ten gevolge van fibromyalgie volgens hem niet goed te toetsen was, anderzijds omdat de reumatische artritis niet actief was en de gewrichtsafwijkingen niet van dien aard waren dat zij een ondraaglijk lijden teweeg zouden kunnen brengen, aldus de eerste consulent. Voorts toonde patiënt tijdens het gesprek dat zij met elkaar voerden volgens de eerste consulent geen emoties en bewoog hij ogenschijnlijk pijnloos. Voorts heeft de eerste consulent overwogen dat de huisarts nog behandelmogelijkheden zag, overigens zonder dit te specificeren.

De arts heeft voor wat betreft de gememoreerde behandelalternatieven contact opgenomen met de huisarts, die het gebruik van fentanyl-pleisters voorstelde. Volgens de arts bleek na enkele weken dat deze geen positief effect hadden op de klachten van patiënt.

Volgens de tweede consulent, die als deskundige van fibromyalgie specifiek was aangezocht door de arts, waren er geen behandelmogelijkheden meer voorhanden. Patiënt was de afgelopen jaren in behandeling geweest bij de reumatoloog, de pijnspecialist, de orthopeed en de radiotherapeut (voor hielspoor). Hij heeft een heel scala aan medicatie gehad en heeft ook twee revalidatie trajecten gevolgd. Deze therapieën hadden weinig invloed op zijn pijnbeleving, of hadden onaanvaardbare bijwerkingen.

Opiaten, zoals geadviseerd door de huisarts, zijn geen geadviseerde middelen bij fibromyalgie, aldus de tweede consulent. Deze consulent zag een patiënt die dag en nacht pijn leed ondanks fentanyl pleisters en pregabalin. Behalve van pijn had hij ook last van chronische vermoeidheid, tinnitus, darm problematiek en pijnlijke en stramme gewrichten. De tweede consulent vond het lijden invoelbaar ondraaglijk en uitzichtloos voor patiënt.

Hoewel de eerste consulent het lijden van patiënt niet invoelbaar ondraaglijk vond mede op grond van de manier waarop patiënt zich presenteerde, overweegt de commissie dat de arts op basis van zijn eigen bevindingen en op grond van hetgeen de tweede consulent vaststelde tot de overtuiging heeft kunnen komen dat het lijden van patiënt uitzichtloos en ondraaglijk was. Er was ook geen redelijke andere oplossing voor de situatie waarin patiënt zich bevond, omdat patiënt alle behandelmogelijkheden had geprobeerd.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Raadplegen ten minste één andere onafhankelijke arts

De arts heeft een tweetal consulenten in consult geroepen, omdat zijn oordeel en dat van de eerste consulent - zoals nog zal blijken - op een aantal punten uiteenliep. Daarbij zal eveneens een rol hebben gespeeld dat het contact met de eerste consulent door patiënt niet als optimaal ervaren werd.

Uit het systeem van de WTL volgt dat aan het oordeel van de consulent een belangrijke betekenis wordt toegekend in het euthanasieproces. De arts moet van dat oordeel niet alleen kennisnemen, maar in zijn verslag er blijk van geven erop te hebben gereflecteerd. Dat brengt impliciet met zich dat aan het SCEN-verslag ook aan bepaalde standaarden dient te voldoen. Indien sprake is van een negatief oordeel en hij hiervan afwijkt, geldt dat in het bijzonder. Voor alle helderheid benadrukt de commissie hier dat het voorgaande evenwel onverlet laat dat het uiteindelijk aan de arts is tot wie het euthanasieverzoek werd gericht om te bepalen of volgens hem, alles afwegend, aan de in de wet gestelde zorgvuldigheidseisen werd voldaan. Aan een instemmend of afwijzend oordeel van de geraadpleegde consulent(en) alleen kan dan ook nooit een doorslaggevende waarde worden toegekend.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts op goede gronden besloten een tweede consulent te raadplegen. Ofschoon hij het in belangrijke mate niet eens was met de conclusies van de eerste consulent, is hij daar prudent mee omgegaan door eerst het gesprek met de eerste consulent aan te gaan en daarna zijn eigen visie nogmaals te laten toetsten door een andere onafhankelijke arts. De arts heeft daarmee laten zien de adviezen van zijn collega's serieus in overweging te hebben genomen en hij heeft ook zijn eigen oordeel nogmaals tegen het licht gehouden. Dat de arts er voor gekozen heeft een consulent te vragen met bijzondere expertise op het gebied van fibromyalgie is hiervan een bevestiging.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.