Oordeel 2002-003, onzorgvuldig, medisch specialist, aandoening van het zenuwstelsel, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Geen behandelrelatie tussen arts en patiënt. Geen consultatie in de zin van de Wtl.
De arts die de levensbeëindiging heeft uitgevoerd, was geen behandelend arts maar een bevriende collega van patiënt. Er bestond geen behandelrelatie. De consulent stond noch onafhankelijk ten opzichte van de patiënt noch ten opzichte van de arts. Aan de eis van de onafhankelijkheid is derhalve niet voldaan. Overigens is het zeer de vraag of de consulent zo lang tevoren, toen nog sprake was van een voorwaardelijk verzoek om levensbeëindiging, in staat was een gegrond oordeel over de zorgvuldigheidseisen te geven. Als er al sprake was van een consultatie (qoud non) had bij het concreet worden van het verzoek alsnog een consultatie moeten plaatsvinden.
Feiten en Omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts, het gesprek met de arts en de overige medische gegevens, is het volgende gebleken:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënt, een man tussen de 60-70 jaar, leed sinds drie jaar voor het overlijden aan een variant van ALS. Er waren geen therapeutische opties voor patiënt. Genezing was derhalve uitgesloten. Patiënt leed ondraaglijk onder zijn toenemende verlammingen die in de laatste fase van zijn leven ook de ademhalingsspieren begonnen aan te tasten. Patiënt was angstig onder de ademhalingsproblemen. Hij voelde zich volledig uitgeput. Uitgezonderd het toedienen van morfinomimetica, waren er geen reële mogelijkheden het lijden van patiënt te verlichten. Patiënt wees dit af. Hij ervoer dit als uitstel van executie. De levensverwachting van patiënt was moeilijk te voorspellen: waarschijnlijk zou hij binnen enkele weken overlijden door optredende verlamming van de ademhalingsspieren.
Uit het gesprek met en de schriftelijke reactie van de meldend arts (verder te noemen: arts) kwam naar voren dat de lichamelijke toestand van patiënt de laatste twee weken voor zijn overlijden verslechterde. De ademhalingsspieren begonnen aangedaan te raken en patiënt werd in de loop van de nacht benauwd. Hij kon zijn computer- het communicatiemiddel voor patiënt met de buitenwereld- niet meer bedienen. Hij was zelfs niet meer in staat “een glas wijn naar zijn mond te brengen”. De arts heeft naar aanleiding van de verslechterde lichamelijke toestand van patiënt geen lichamelijk onderzoek verricht. De dag voor de uitvoering van de euthanasie bezochten de arts en de behandelend neuroloog van patiënt, verder te noemen de heer X, patiënt thuis. De arts gaf nadrukkelijk aan dat- gestoeld op jarenlange ervaring en klinische blik van zowel hemzelf als de heer X- een pneumonie of decompensatie uitgesloten werd. Volgens beide heren was de verslechtering van de lichamelijke toestand duidelijk gerelateerd aan het onderhavige ziektebeeld.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt bracht vanaf een half jaar voor het overlijden regelmatig euthanasie ter sprake. Uitvoerige brieven van patiënt zijn terug te vinden in zijn dossier. De patiënt uitte zijn wens tot levenbeëindiging op termijn ten overstaan van zijn behandelend neuroloog, zijn huisarts en zijn familie. Patiënt ondertekende schriftelijke wilsverklaringen. Het verzoek werd niet onder druk geuit, patiënt was zich ten volle bewust van de strekking van zijn verzoek.
Uit het gesprek met de arts kwam naar voren dat patiënt in een vroeg stadium van zijn ziekte aan de arts had gevraagd om tot uitvoering van de euthanasie over te gaan zodra de situatie voor hem ondraaglijk werd. De arts gaf in het gesprek in eerste instantie nadrukkelijk aan dat er geen enkele behandelrelatie bestond tussen hem en de patiënt. Zijns inziens was er meer sprake van relatie collega-vriend. De arts was van mening dat primair de wens van patiënt voorop stond. Daarna kwam de arts enigszins terug op zijn woorden met betrekking tot de behandelrelatie. Volgens hem zat er toch iets van een arts-patiënt relatie in. De arts verduidelijkte dit door te aan te geven dat op het moment dat iemand met een hulpvraag bij je aanklopt je diegene als patiënt ziet.
Naar aanleiding van een telefoontje van de echtgenote van patiënt bezochten de arts en de heer X patiënt de avond voor de uitvoering van de euthanasie.
Euthanasie kwam tijdens het die avond gehouden gesprek niet aan de orde. Op de dag van de levensbeëindiging belde patiënt arts zelf op. Patiënt verzocht de arts tot uitvoering van de euthanasie over te gaan. Hij wilde zo niet meer verder leven. Patiënt was angstig te zullen stikken. Volgens de arts was op die dag de grens van de mogelijkheden die het leven nog enigszins draaglijk maakte voor patiënt bereikt.
c. Consultatie
De consulent, die geen medebehandelaar was maar wel jarenlang, evenals de arts en de heer X, collega van patiënt, sprak patiënt vijf weken voor zijn overlijden. Tevens vermeldt de consulent dat hij de behandelend neuroloog en de huisarts van patiënt heeft geconsulteerd. De consulent gaf aan dat er bij patiënt sprake was van uitzichtloos lijden zonder therapeutische mogelijkheden. Hij ondersteunde het euthanasieverzoek van patiënt volledig.
Uit nadere schriftelijke vragen gesteld aan de consulent kwam naar voren dat bij patiënt vijf weken voor zijn overlijden de ziekte al zover was voortgeschreden dat hij alleen nog in staat was zijn armen op beperkte wijze te gebruiken. De consulent werd na die dag door naasten van patiënt op de hoogte gehouden van de toestand van patiënt. Op de dag van het overlijden vernam de consulent van derden dat patiënt ’s nachts aanvallen van benauwdheid had door aantasting van de ademhalingsspieren. Deze benauwdheid maakte patiënt dusdanig angstig te zullen stikken, dat hij op de dag van de levensbeëindiging daadwerkelijk aan de arts verzocht om de euthanasie tot uitvoering te brengen. Volgens de consulent was het besluitvormingsproces in volledige harmonie tussen arts, patiënt en familie verlopen. De consulent concludeerde dat aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan.
In het gesprek met de commissie werd de arts de vraag gesteld of hij vond dat de consulent, een voormalig collega van patiënt, in zijn ogen voldoende onafhankelijk kon optreden ten opzichte van zowel de patiënt als hemzelf. De arts antwoordde daarop dat de consulent een zeer deskundige collega was met jarenlange ervaring. De commissie deelde hierop mede dat het bij de consultatie van euthanasie van belang is dat de consulent volkomen onafhankelijk van zowel de patiënt als de meldend arts zich een oordeel vormt over de zorgvuldigheidscriteria. In casu was de consulent al jarenlang een collega van zowel de meldend arts als de patiënt. De arts omschreef dit als een formele relatie. Het werd duidelijk dat de arts een andere betekenis van het woord onafhankelijk voor ogen had dan de commissie.
De arts achtte het op de dag voor en van de uitvoering van de euthanasie niet noodzakelijk om de consulent opnieuw in consult te roepen.
d. Uitvoering
De uitvoering van de euthanasie vond plaats door middel van intraveneuze toediening van Pentothal, Sufenta Forte en Pavulon. Bij de uitvoering waren de arts, de echtgenote van patiënt, de dochter van patiënt en de schoonzoon van patiënt aanwezig.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen van art. 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder: de wet). Deze wet is weliswaar op 1 april 2002 in werking getreden, maar is krachtens algemene beginselen van overgangsrecht in dit geval toepasselijk. De commissie overweegt of naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidsvereisten is voldaan.
De commissie heeft eerst een opmerking vooraf.
Het is duidelijk dat de onderhavige levensbeëindiging en de hele voorgeschiedenis daarvan moeten worden gezien in de context van de collegiale sfeer, waarin de betrokken artsen zich op verzoek van hun oud-collega als een team deskundigen en toegewijde vrienden hebben opgesteld. Door en in die context zijn de beantwoording van de vraag of aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan en het besef dat die vraag door de commissie moet worden getoetst, niet in acht genomen. Dit wordt nog eens bevestigd door het feit dat de arts op de dag van de levensbeëindiging telefonisch contact met een politiearts heeft gehad met de vraag of aan de eisen zou zijn voldaan. Volgens de arts zou deze arts die vraag bevestigend hebben beantwoord. Een dergelijke verificatie in dat stadium kan niet serieus worden genomen.
Beëindiging van het leven op verzoek is ingevolge art. 293, tweede lid, wetboek van Strafrecht voorbehouden aan een arts die voldoet aan de zorgvuldigheidseisen vermeld in art. 2 van de wet en daarvan op de voorgeschreven wijze mededeling aan de lijkschouwer doet. Mede door de verwijzing in art.1 van de wet naar de behandelingsovereenkomst van art. 446 van boek 7 Burgerlijk Wetboek is duidelijk dat tussen arts en patiënt een medische behandelrelatie wordt verondersteld. Daarvan is geen sprake indien, zoals hier, de relatie tussen de overledene en de arts uitsluitend betrekking had op de wens het leven te doen beëindigen. In dit geval was de heer X de behandelend arts. Tussen de overledene en de arts bestond slechts de afspraak dat hij de uitvoering van de euthanasie voor zijn rekening zou nemen. De arts kan niet als (mede)behandelaar worden beschouwd. Bij deze stand van zaken vraagt de commissie zich af of de arts heeft kunnen voldoen aan de zorgvuldigheidseisen. De commissie denkt hierbij in het bijzonder aan de eisen b, c en d van artikel 2 lid 1 van de wet. Zij heeft met name niet kunnen vaststellen, ook niet na het gesprek met de arts, of deze de overtuiging heeft kunnen krijgen dat sprake was van ondraaglijk lijden van de patiënt.
De consultatie is, overigens vijf weken voor de levensbeëindiging, verricht door een arts die in genen dele als onafhankelijk zowel ten opzichte van de patiënt als ten opzichte van de arts stond. Aan de eis van de onafhankelijkheid is dus niet voldaan. Overigens is het zeer de vraag of de consulent zo lang tevoren, toen nog sprake was van een voorwaardelijk verzoek om levensbeëindiging, in staat was een gegrond oordeel over de zorgvuldigheidseisen te geven. Het is onbegrijpelijk dat niet in een later stadium een nieuw consult is gevraagd.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg brengen.