Oordeel 2024-049; onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch onzorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 21-01-2025

De patiënte bleef na het toedienen van de gebruikelijke hoeveelheid coma-inductor lange tijd wekbaar. Ook na toediening van 10 mg midazolam daalde haar bewustzijn onvoldoende, waarop de AIOS de noodset heeft opgehaald in de praktijk. Nadat de arts een adequate comacheck heeft toegepast, werd met het controleren van het infuus duidelijk dat het infuus niet goed zat, waarop de arts de ambulancedienst heeft ingeschakeld voor het prikken van een nieuw infuus. De patiënte reageerde niet op het plaatsen van een nieuw infuus, wat door de arts is geïnterpreteerd als een comacheck. In afwijking van de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, KNMP en KNMG, september 2021 heeft de arts, zonder een tweede dosering coma-inductor toe te dienen, een dosering spierverslapper toegediend. De gehele uitvoering heeft 103 minuten geduurd. De arts heeft niet aannemelijk gemaakt dat ze een adequate comacheck heeft uitgevoerd direct voordat zij deze dosering spierverslapper toediende. De arts is ook hiermee afgeweken van de voornoemde Richtlijn.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 80 en 90 jaar, werd tweeënhalve week voor het overlijden een uitgebreide naar de lever gemetastaseerd grootcellig neuroendocrien carcinoom met een primaire origine in haar colon vastgesteld.

De kwaadaardige ziekte waar patiënte aan leed, schreed snel voort, waardoor patiënte in een fors tempo achteruitging. Zij leed aan pijn, misselijkheid en benauwdheid. Patiënte ervoer continu druk op het leverkapsel door de levermetastasen. Het lukte niet om deze klachten volledig op te vangen met de voorgeschreven pijnmedicatie. Door de sterke afname van haar conditie was zij bedlegerig geworden. De verslechtering van haar gezondheid en de daarbij behorende uitputting, maakten haar afhankelijk van anderen. Patiënte was altijd een zelfstandige vrouw geweest en vond het verschrikkelijk dat zij niet meer voor zichzelf kon zorgen. Zij bevond zich in een situatie met alleen nog verdergaande verslechtering in het vooruitzicht. Dit reële toekomstperspectief wilde zij niet meer meemaken.

Twee weken voor het overlijden besprak patiënte voor het eerst haar euthanasiewens in algemene zin met de arts. Drie dagen voor het overlijden verzocht zij de arts om de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte twee dagen voor het overlijden.

De arts heeft in het modelverslag aangegeven dat de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd is verlopen. Het duurde ongeveer tachtig minuten voordat patiënte in een diep coma verkeerde. Vanwege het lange tijdsverloop controleerde de arts het infuus, waarbij zij constateerde dat het infuus niet meer goed liep. De arts heeft de ambulancedienst ingeschakeld voor het prikken van een nieuw infuus. De arts diende vervolgens de dosis rocuronium toe. Snel hierna overleed patiënte. De gehele uitvoering heeft 103 minuten geduurd.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding verliep de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl). 

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt. 

Medisch zorgvuldige uitvoering

Het juridisch kader
Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteren de commissies de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding uit 2021 (hierna: de richtlijn) als leidraad. Deze richtlijn geeft artsen en apothekers advies over een in de praktijk goed toepasbare en effectieve uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. De richtlijn geeft de middelen van eerste keuze aan, en noemt ook middelen die worden afgeraden (EuthanasieCode 2022, pagina 36).

De richtlijn schrijf op pagina 17 het volgende voor: “Als een patiënt niet of onvoldoende reageert op de dosering thiopental of propofol moet ervan uit worden gegaan dat het middel naast het vat is gespoten. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een bult. Er zal opnieuw een infuusnaald moeten worden ingebracht en de procedure zal opnieuw moeten worden uitgevoerd. Ter controle: als een infuusnaald goed is geplaatst, komt er bij opzuigen bloed uit de naald.” Het opnieuw toedienen van de coma-inductor moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn (p. 15 van de richtlijn). 

Ook is op pagina 20 van de richtlijn het volgende opgenomen: “Het spierrelaxans mag alleen worden toegediend aan een patiënt met een adequate bewustzijnsverlaging. Het spierrelaxans wordt direct toegediend na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging. Lang wachten heeft als risico dat de bewustzijnsverlaging minder diep wordt op het moment dat het spierrelaxans wordt toegediend en de patiënt dan alsnog de werking van het spierrelaxans ervaart. De in deze richtlijn genoemde dosering spierrelaxans veroorzaakt na intraveneuze toediening binnen enkele minuten een volledige paralyse van alle dwarsgestreepte spieren, behalve die van het hart. Dit heeft ademstilstand en de dood door anoxemie tot gevolg.”

De RTE zijn van oordeel dat er sprake is van een adequate vaststelling van een voldoende verlaagd bewustzijn van de patiënt als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft (EuthanasieCode 2022, pagina 37).

Conform de richtlijn moet de arts beschikken over een noodset van middelen en materialen voor toediening van de noodset, voor het geval er met de eerste set iets mis gaat (EuthanasieCode 2022, pagina 36-37).

De uitvoering van de levensbeëindiging
Uit het modelverslag bleek dat de uitvoering gecompliceerd was verlopen, omdat patiënte na het toedienen van de gebruikelijke hoeveelheid coma-inductor (2000mg thiopental) lange tijd wekbaar bleef. De commissie heeft de arts schriftelijk vragen gesteld over het precieze verloop van de uitvoering van de levensbeëindiging. Vervolgens heeft de commissie haar uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit de schriftelijke toelichting en het gesprek met de arts is de commissie het volgende duidelijk geworden:

De arts heeft de euthanasie een dag eerder uitgevoerd dan oorspronkelijk gepland was, omdat de pijn van patiënte niet meer onder controle te krijgen was. Op het moment van uitvoering was de arts samen met haar AIOS aanwezig. Ook waren de kinderen van patiënte bij haar in de slaapkamer en zat er veel familie in de rest van het appartement. De arts begon de uitvoering door het infuus te controleren door bloed op te zuigen. Daarna diende zij om 18:35 uur de eerste dosering thiopental toe, waarbij zij geen weerstand merkte. Patiënte sloot daarop haar ogen en reageerde niet meer. Op de daarna uitgevoerde wimperreflex reageerde patiënte anders dan verwacht. Daarom heeft de arts een pijnprikkel toegediend, waarbij patiënte haar ogen opende en begon te praten. De arts concludeerde hieruit dat patiënte nog niet in een diep coma was. Tijdens de mondelinge toelichting verklaarde de arts dat zij erg verward was door de situatie, omdat het leek alsof patiënte, die zelf in de zorg had gewerkt, wist dat zij in coma diende te vallen en daarom haar ogen sloot, niet meer reageerde en een snurkende ademhaling had. Zij leek hierdoor in coma te zijn, terwijl zij dit, gezien haar reactie op de pijnprikkel, niet was.

Aangezien patiënte wekbaar bleef, besloot de arts 10 mg midazolam bij te spuiten via het infuus. Desgevraagd verklaarde de arts dat zij dit deed omdat zij wist dat midazolam als pre-medicatie gegeven kon worden. De arts wilde patiënte rust geven, zodat zij niet ging doen alsof zij in coma was, maar daadwerkelijk in een gedaald bewustzijn kon komen. De arts heeft voor de toediening van de midazolam niet gecheckt of het infuus nog goed zat. Wel kon zij de midazolam gemakkelijk inspuiten. Zij had daarom geen aanwijzing dat het infuus niet goed zat. Op dat moment had de arts daarom ook niet overwogen om de ambulance te bellen en een nieuw infuus aan te laten leggen. Tijdens het gesprek verklaarde de arts veel haast en stress van de familie te voelen. Zij wilde daarom de rust bewaren en besloot af te wachten. Zij was bedacht op tekenen dat het infuus niet goed zat, maar zag geen zwelling. De arts was verward door de situatie en had niet scherp wat zij volgens de richtlijn moest doen.

Patiënte kwam ook na de midazolam toediening niet in een gedaald bewustzijn, waar de arts aangaf dit na midazolam toediening wel verwacht te hebben. Daarom vroeg zij rond 19:15 uur de AIOS om de noodset op te halen bij de praktijk. Zij had de noodset niet bij zich, omdat zij deze nog nooit nodig had gehad en deze in de koeling bewaard moest worden. De AIOS was na circa 15 minuten weer terug. De arts heeft daarna de noodset samen met de AIOS in de keuken klaargemaakt die in het kleine appartement in de buurt van de slaapkamer was. Toen zij samen terugkwamen bij patiënte, heeft de arts het bewustzijn van patiënte gecontroleerd door een pijnprikkel toe te dienen en de wimperreflex te testen. De arts concludeerde om 19:53 uur dat het bewustzijn van patiënte op dat moment wel adequaat verlaagd was. De arts vermoedde dat dit een verlaat effect was van de thiopental.

Vervolgens ging de arts het infuus controleren door het te spoelen met natriumchloride. Het was voor haar toen meteen duidelijk dat het infuus niet goed zat. Daarop belde de arts de ambulancedienst met het verzoek om een nieuw infuus aan te leggen. Deze was snel ter plaatse. Om 20:12 uur heeft de ambulance een nieuw infuus geplaatst. Patiënte reageerde niet op deze handelingen. De arts wist niet meer zeker of zij het infuus had doorgespoeld met natriumchloride of dat de ambulance dit had gedaan. Om 20:14 uur heeft zij via dit nieuwe infuus de rocuronium toegediend, waarna patiënte om 20:18 uur is overleden.

In het modelverslag heeft de arts als tijdstip van de comacheck alleen het tijdstip 19:53 uur vermeld. Ondanks de door de commissie schriftelijk gestelde vraag of zij na aanbrengen van het nieuwe infuus en voor de toediening van de spierverslapper nogmaals een comacheck heeft gedaan, heeft zij in haar schriftelijke antwoord enkel herhaald dat zij om 19:53 uur vaststelde dat patiënte in coma was en dat na aanbrengen van het tweede infuus de spierverslapper probleemloos kon worden toegediend. De commissie heeft de arts tijdens de mondelinge toelichting hier wederom naar gevraagd. De arts verklaarde daarop dat zij gedurende het proces herhaaldelijk de pijnprikkel had toegediend en het aanbrengen van het tweede infuus als een pijnprikkel heeft aangemerkt. De arts verklaarde ook te hebben getwijfeld of ze nogmaals thiopental moest toedienen maar de patiënte was voor haar overduidelijk in coma zodat zij hiervan heeft afgezien. Na nogmaals doorvragen van de commissie over een comacheck na 20:12 uur en voor 20:14 uur, verwees de arts naar het herhaaldelijke toedienen van de pijnprikkel, maar bleek het de commissie dat zij in feite niet meer wist of zij dat in die twee minuten daadwerkelijk nog een keer heeft gedaan.

Desgevraagd verklaarde de arts dat zij niet op de hoogte was dat de richtlijn vermeldt dat na het zetten van een nieuw infuus, de gehele procedure opnieuw moet worden uitgevoerd. Ook wist zij niet dat rocuronium direct na de toediening van de thiopental moet worden gespoten. De AIOS had in het farmacotherapeutisch kompas de halfwaardetijd van thiopental opgezocht, en zij concludeerden samen dat deze nog werkzaam zou moeten zijn. 

De arts gaf aan dat de hele situatie voor haar heel bijzonder en wezenlijk anders was dan wat zij gewend was mee te maken. Er was veel familie aanwezig, de slaapkamer van patiënte was heel heet omdat de zon er op stond. De arts vond het in deze omstandigheden erg moeilijk om daadkrachtig te zijn en haar hoofd koel te houden.
 

Overwegingen commissie

Allereerst overweegt de commissie dat de arts geen noodset bij zich had. Hoewel de arts hiermee afweek van de richtlijn, heeft zij de ratio achter het aanwezig hebben van de noodset begrepen. Zo is zij niet zelf de noodset gaan halen, maar heeft zij haar AIOS opdracht gegeven om de noodset te halen.

Voorts overweegt de commissie dat de arts, nadat zij had vastgesteld dat de eerste dosering thiopental niet leidde tot voldoende bewustzijnsverlaging, geen nieuw infuus heeft aangelegd. Daaruit volgt dat de arts strikt genomen niet volgens de richtlijn heeft gehandeld. De commissie is evenwel van oordeel dat bij de interpretatie van richtlijnen rekening dient te worden gehouden met de aan de arts geboden professionele ruimte. Dit doet de commissie door niet alleen de letter, maar ook het doel en de strekking van het in de richtlijn weergegeven voorschrift bij de beoordeling te betrekken.

Vervolgens overweegt de commissie dat de achterliggende ratio van de richtlijn met betrekking tot het aanleggen van een nieuw infuus en het opnieuw uitvoeren van de gehele procedure is dat het van groot belang is dat de patiënt het effect van het spierrelaxans niet ervaart.

In deze melding is de commissie van oordeel dat het onvoldoende aannemelijk is gemaakt dat patiënte het effect van het spierrelaxans niet heeft ervaren. De commissie oordeelt daarom dat de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig is verlopen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

Om te beginnen overweegt de commissie dat de arts niet via het nieuw aangelegde infuus opnieuw thiopental heeft toegediend. Daarnaast overweegt de commissie dat het, gelet op onduidelijkheid daarover in de schriftelijke en mondelinge verantwoording van de arts, niet aannemelijk is geworden dat zij een adequate comacheck heeft herhaald na het aanbrengen van het nieuwe infuus. Daarbij wijst de commissie erop dat het inbrengen van een infuus geen pijnprikkel is die kan worden aangemerkt als een adequate comacheck. Zoals hierboven vooropgesteld is pas sprake van een adequate comacheck als de arts heeft vastgesteld dat een reactie op een beschermende reflex (zoals de wimperreflex en de corneareflex) óf een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) uitblijft.

Vervolgens overweegt de commissie dat de arts wel met zekerheid kon zeggen dat zij om 19:53 uur een adequate comacheck heeft gedaan. Het spierrelaxans is door de arts om 20:14 uur toegediend. Dit is één uur en 39 minuten na de toediening van de thiopental en 21 minuten na de laatst bekende adequaat uitgevoerde comacheck. Uit de richtlijn volgt dat de toediening van het spierrelaxans direct na de coma-inductor moet plaatsvinden en wel aansluitend aan de vaststelling van een adequate bewustzijnsverlaging (pagina’s 19 en 20 van de richtlijn). Dit laatste nu heeft de arts hier nagelaten. Door de gecompliceerde uitvoering kan niet met voldoende zekerheid gezegd worden dat de thiopental nog volledig naar behoren werkzaam was op het moment dat de rocuronium werd toegediend.

De commissie overweegt samenvattend dat de arts het risico dat patiënte de negatieve gevolgen van het spierrelaxans heeft ervaren, onvoldoende heeft weggenomen. De arts heeft namelijk niet de gehele procedure opnieuw uitgevoerd door geen tweede dosis thiopental toe te dienen, terwijl zij de rocuronium ruim anderhalf uur na de enige dosis thiopental heeft toegediend, en zonder dat aannemelijk is geworden dat zij direct daaraan voorafgaand nogmaals een adequate comacheck heeft uitgevoerd.

De commissie zou de arts willen meegeven om in toekomstige gevallen conform de richtlijn te handelen. Immers, als een patiënt niet of onvoldoende reageert op de toegediende coma-inductor moet ervan uit worden gegaan dat de coma-inductor niet volledig in het vat is gespoten, maar ernaast. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een subcutane zwelling. Dit betekent dat bij het niet werken van de toegediende coma-inductor de gehele procedure opnieuw moet worden uitgevoerd, van het plaatsen van een tweede infuusnaald, het toedienen van een coma-inductor en het adequaat vaststellen van een voldoende verlaging van het bewustzijn, tot en met het toedienen van een spierverslapper (zie pagina’s 15 en 17 van de richtlijn). Hiermee wordt de kans op verdere complicaties bij de uitvoering geminimaliseerd en wordt het risico dat patiënt de toediening van de spierverslapper ervaart redelijkerwijs uitgesloten.

Tot slot tekent de commissie aan dat zij geen twijfel heeft over de integriteit van de arts, die de commissie uitgebreid heeft voorgelicht over het gecompliceerde verloop van deze levensbeëindiging op verzoek. De commissie overweegt dat de arts zich in het gesprek toetsbaar heeft opgesteld en heeft aangegeven te hebben geleerd van deze bijzondere ervaring. De commissie realiseert zich dat dit voor de arts een buitengewone stressvolle uitvoering is geweest.

De commissie oordeelt op grond van het voorgaande dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen wel is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid onder f, Wtl.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.