Oordeel 2024-048, zorgvuldig, huisarts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 16-10-2024

De commissie heeft de arts over deze euthanasiemelding vragen gesteld, omdat het bij eerste bestudering van de stukken niet goed duidelijk werd wat de medische grondslag van het lijden van de patiënte was. Zij had al haar hele leven een angststoornis. Daarnaast was vier jaar voor het overlijden een neurologisch onderzoek verricht waaruit bleek dat er tekenen waren van dementie. Uit de beantwoording door de arts van de vragen werd duidelijk dat het dementieel proces de medische grondslag van het lijden vormde. Volgens de commissie kon de arts de overtuiging krijgen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden van patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was en dat een redelijke andere oplossing ontbrak.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 80-90 jaar, had al langer toenemende klachten van het geheugen. Vier jaar voor het overlijden werd hiervoor neurologisch onderzoek verricht. Daaruit bleek dat er tekenen waren van dementie. Patiënte wees uitgebreider onderzoek af. Zij had daarnaast al haar hele leven een angststoornis. Zij was daarvoor eerder behandeld, maar in de laatste jaren traden de angstklachten meer naar de voorgrond.

Het lijden van patiënte bestond uit haar toenemende cognitieve problemen. Patiënte ervoer dat zij de controle over haar leven verloor. Zij had steeds vaker hulp nodig en werd afhankelijk van de zorg van anderen. Het was een schrikbeeld voor patiënte om naar een verpleeghuis te moeten verhuizen en haar onafhankelijkheid te verliezen. De geheugenproblemen veroorzaakten ook toenemend angstklachten en het lukte haar, ondanks de hulp van haar man, steeds minder goed om daarmee om te gaan.

Vier maanden voor het overlijden sprak patiënte voor het eerst met de arts over haar verzoek om euthanasie. Anderhalve week voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte circa twee maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging. Deze had op basis van de brief van de neuroloog uit 2020 geconstateerd dat bij patiënte sprake was van corticale atrofie en leuko-encefalopathie, en verder had hij geconstateerd dat door maculadegeneratie haar visus inmiddels was verminderd naar 20-30%. Volgens de consulent was aan de zorgvuldigheidseisen voldaan. Acht dagen voor het overlijden schreef de consulent, na telefonisch contact met de arts, nog een addendum bij haar SCEN-verslag. Zij concludeerde dat nog steeds aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
 

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding was sprake van een patiënte met dementie, die daarbij ook angstklachten ervoer. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid onder a, b en d Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Bij de eerste bestudering van de melding waren bij de commissie vragen gerezen over de medische grondslag van het lijden van de patiënte. In het modelverslag noteerde de arts namelijk bij verschillende vragen dat de angststoornis van patiënt een grote rol speelde bij haar lijden, maar daarnaast constateerde de commissie dat uit de stukken tevens bleek dat sprake was van dementiële klachten bij patiënte. De relevante specialistenbrieven waren wel aan de consulent verstrekt, maar niet gevoegd bij de melding aan de RTE.

De commissie heeft de arts daarom per brief nadere vragen gesteld. De commissie heeft aan de arts gevraagd i) of en hoe de diagnose dementie bij patiënte was gesteld, ii) of de arts, gelet op de angststoornis had overwogen om een onafhankelijk psychiater te raadplegen, iii) of met de consulent gesproken was over de angststoornis van patiënte en de mogelijke invloed daarvan op het lijden en op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en de mogelijke behandelmogelijkheden.

De commissie zal, anders dan hoe deze volgorde in de Wtl is opgenomen, eerst ingaan op de zorgvuldigheidseis inzake het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing en daarna op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

De arts heeft schriftelijk toegelicht dat naar aanleiding van toenemende klachten van het geheugen circa vier jaar voor het overlijden neurologisch onderzoek werd verricht bij patiënte. Daaruit kwam naar voren dat sprake was van corticale atrofie en leuko-encefalopathie en dat er tekenen waren van dementie. Patiënte wees uitgebreider onderzoek af. Redengevend daarvoor was dat dit haar te veel angstklachten zou bezorgen. Patiënte kampte namelijk haar gehele leven met een angststoornis, waarvoor zij circa vier decennia eerder behandelingen had ondergaan. Door die behandelingen, en ondersteund door haar man, had zij in haar leven een manier gevonden om met haar angstklachten om te gaan. De angststoornis was daarom al jaren in remissie.

De geheugenproblemen van patiënte waren ondertussen progressief van aard. Uiteindelijk stelde de arts vast dat sprake was van een dementieel beeld. Daarvoor bestaat geen behandeling. Met name door het toenemen van de geheugenproblemen verloor patiënte steeds meer het vermogen om met haar angsten om te gaan. Omdat voor de dementiële klachten geen behandeling mogelijk is, en patiënte verdere behandeling weigerde, heeft de arts geen onafhankelijk psychiater geraadpleegd. De arts had de angstklachten ook besproken met de consulent.

Gelet op de schriftelijke toelichting concludeert de commissie dat de diagnose dementie lege artis is gesteld. Daarbij is het de commissie duidelijk geworden dat de grondslag van het lijden van patiënte werd veroorzaakt door de dementiële klachten, haar algehele neurodegeneratieve toestand, de drukte in haar hoofd en het verlies van zelfstandigheid. De angstklachten vormden niet de aanleiding van het verzoek, maar speelden in die zin mee dat patiënte op haar hoge leeftijd haar coping om met die angstklachten om te gaan verloor. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat dit beeld door de consulent werd bevestigd. Nu de grondslag van het euthanasieverzoek in de kern voortkwam uit de dementiële klachten acht de commissie het te billijken dat de arts geen onafhankelijk psychiater heeft betrokken. Voor de dementiële klachten is geen behandeling mogelijk. De commissie is daarom van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van patiënte en dat er geen redelijke andere oplossing meer was.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Dat betekent onder andere dat de patiënt wilsbekwaam is ten aanzien van het euthanasieverzoek. Het verzoek moet voorts weloverwogen zijn. Het gaat erom dat het verzoek, alle omstandigheden en uitingen van de patiënt in aanmerking nemend, ondubbelzinnig is (EuthanasieCode 2022, p. 22 en 23).

Volgens de arts was patiënte, ondanks haar dementiële klachten, zich ten volle bewust was van de strekking van haar verzoek en van haar situatie. Patiënte had tijdens alle gesprekken met de arts een adequate hersenfunctie gehad en was nooit gedwongen in haar beslissingen.
Ook de consulent was ervan overtuigd dat het euthanasieverzoek van patiënte in volle bewustzijn was genomen. Haar cognitieve achteruitgang stond haar wilsbekwaamheid betreffende het euthanasieverzoek niet in de weg. Volgens de consulent vroeg patiënte weloverwogen en consistent om euthanasie.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts uitgebreid aandacht besteed aan de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar verzoek en kon de arts op goede gronden concluderen dat patiënte wilsbekwaam was. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat de arts in zijn bevindingen werd gesteund door de consulent.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts de overtuiging kon krijgen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.