Oordeel 2024-039, zorgvuldig, arts, hart- of vaataandoening, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 23-07-2024

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 50 jaar, maakte twee jaar voor het overlijden een CVA door met een thalamusbloeding en ventrikeldoorbraak. Hierdoor ontstonden onder andere sensibiliteitsstoornissen, cognitieve stoornissen, veranderde emotieregulatie en somatisch niet geheel verklaarbare hevige, atypische pijnklachten in de schouder die uitstraalden naar andere delen van het lichaam.

Het lijden van patiënt bestond voornamelijk uit de hevige, toenemende pijn in de schouder die tijdens het revalidatietraject ontstond. De pijn in haar schouder straalde uit naar haar arm, hand en vingers en was zo hevig dat deze haar belemmerde in haar dagelijks functioneren. Ook ervaarde ze visusklachten en kon ze moeilijk prikkels verwerken. Hierdoor lukten lezen en TV kijken niet meer. Ondanks intensieve behandeling namen de klachten en beperkingen toe. Patiënte werd fysiek afhankelijk en raakte geïsoleerd. Zij had geen daginvulling meer: haar wereld beperkte zich tot haar huiskamer. Patiënte was voor het CVA een gezonde en actieve vrouw die midden in het leven stond. Na het CVA kon ze bijna niets meer en had ze voortdurend pijn. Ze ervaarde helemaal geen plezier meer aan het leven en kon nergens naar uitkijken. Patiënte zag geen perspectief meer en ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Ongeveer een jaar voor het overlijden wendde patiënte zich tot EE met het verzoek tot euthanasie. Tijdens de eerste kennismaking spraken de arts en patiënte in algemene zin over euthanasie. In de daaropvolgende gesprekken deed patiënte een concreet euthanasieverzoek en herhaalde dit meermaals. De arts heeft patiënte achtmaal gesproken.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater. Deze zag patiënte ongeveer drie maanden voor het overlijden. Omdat deze psychiater een psychische oorzaak van de pijnklachten niet kon uitsluiten, raadpleegde de arts ook een onafhankelijk GZ-psycholoog, tevens cognitief gedragstherapeut. Deze zag patiënte ongeveer een maand voor het overlijden.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt drie weken voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit hevige schouderpijn die vlak na het CVA ontstond. Een eenduidige oorzaak van de toenemende pijn werd niet gevonden. Tijdens het behandeltraject is een psychische oorzaak niet overwogen. De arts heeft daarom ter volledigheid de onafhankelijk psychiater geraadpleegd voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte ter zake en een beoordeling ten aanzien van eventuele aanwezige psychische stoornissen bij patiënte en eventuele behandelopties. De onafhankelijk psychiater kon een psychische oorzaak van de pijnklachten niet uitsluiten of vaststellen. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder a, b en d Wtl).  

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Dat betekent dat het euthanasieverzoek moet zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen en dat patiënt wilsbekwaam is ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Het verzoek moet voorts weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht. Het gaat erom dat het verzoek, alle omstandigheden en uitingen van de patiënt in aanmerking nemend, ondubbelzinnig is (EuthanasieCode 2022, p. 22 en 23).

De commissie stelt vast dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij dood wilde en dat zij de consequenties van haar verzoek begreep. Patiënte persisteerde in haar verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam.

Tevens stelt de commissie vast dat de arts voor de volledigheid de onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd. De commissie constateert dat de onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was en dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Ook de consulent steunde de arts in zijn conclusie ten aanzien van de wilsbekwaamheid van patiënte en de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.  

De commissie is van oordeel dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en dat zij wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De arts heeft patiënte zelf meermaals uitgebreid gesproken en expliciet onderzocht of patiënte wilsbekwaam was. De arts heeft daarnaast de onafhankelijk psychiater geraadpleegd, die eveneens concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Ook de geraadpleegde consulent steunde de arts in zijn overtuiging.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing, moet de arts de overtuiging hebben gehad dat het lijden van patiënte uitzichtloos was. Daarbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor patiënte geen redelijke andere oplossing meer te bedenken was. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan (EuthanasieCode 2022, p. 28 – 29). 

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte uitgebreid is behandeld voor de klachten die na het CVA ontstonden. Patiënte heeft hiervoor een uitgebreid revalidatietraject doorlopen. Patiënte onderging diverse therapieën en is medicamenteus uitgebreid behandeld. In psychotherapeutische zin onderging patiënte EMDR-therapie gericht op patiëntes ervaring van pijn. Ook werd patiënte kortdurend opgenomen op de PAAZ van het ziekenhuis in verband met een depressieve stoornis en stemmingsproblematiek door haar pijnklachten, waarvoor zij succesvol werd behandeld. Ondanks deze behandelingen, merkte patiënte geen verschil: haar situatie verslechterde enkel. Vanuit somatisch oogpunt waren er geen redelijke behandelopties meer mogelijk voor patiënte. Een psychische grondslag van het lijden werd tijdens de behandelingen niet overwogen door het atypische karakter van de pijn en het ontbreken van een psychische voorgeschiedenis bij patiënte. Hoewel de arts geen enkele aanwijzing zag dat sprake was van een psychische grondslag van het lijden of een stemmingsstoornis die het oordeelsvermogen van patiënte mogelijk beïnvloedde, raadpleegde hij voor de volledigheid toch de onafhankelijk psychiater om te beoordelen of sprake was van een onderliggende psychische stoornis die de hevige schouderpijnen van patiënte veroorzaakte of daaraan bijdroeg en of er nog behandelopties mogelijk waren voor patiënte.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd voor een beoordeling ten aanzien van eventuele aanwezige psychische stoornissen bij patiënte en eventuele behandelopties. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat bij patiënte niet evident sprake was van een psychische stoornis. Hoewel patiënte na haar CVA een depressie doormaakte en enige tijd aan de criteria van een angststoornis heeft voldaan, was van beide geen sprake meer ten tijde van het euthanasieverzoek en gedurende het euthanasietraject. Als differentiaaldiagnose opperde de onafhankelijk psychiater een somatisch symptoomstoornis. Door het ontbreken van een eenduidige diagnose ten aanzien van de origine van de pijnklachten, kon hij een somatisch symptoomstoornis niet vaststellen of uitsluiten. Of een redelijke andere oplossing ontbrak kon daarom ook niet met zekerheid gezegd worden. Wel merkte de onafhankelijk psychiater op dat de psychologische behandeling van patiënte beperkt was gebleven.

De arts reflecteerde op het verslag van de onafhankelijk psychiater door de onafhankelijk GZ-psycholoog, tevens gedragstherapeut, in te schakelen om te beoordelen of bij patiënte sprake was van een psychische stoornis, meer specifiek een somatisch symptoomstoornis, en of er voor patiënte nog behandelopties waren. De onafhankelijk GZ-psycholoog heeft patiënte specifiek onderzocht op een somatisch symptoomstoornis. De onafhankelijk GZ-psycholoog concludeerde dat geen somatisch symptoomstoornis vastgesteld kon worden, omdat naar zijn mening patiënte haar gedachten niet disproportioneel, excessief of anderszins abnormaal waren in relatie tot de door haar beschreven pijn. Hiermee werd niet voldaan aan de criteria voor een somatisch symptoomstoornis. Ten aanzien van behandelopties kwam hij tot de conclusie dat er geen psychologische behandeling meer mogelijk was om het lijden van patiënte te beëindigen dan wel significant te verlichten, omdat patiënte op een ‘eindpunt’ was gekomen.

De commissie stelt vast dat ook de consulent ervan overtuigd was dat er sprake was van uitzichtloos lijden en dat er geen redelijke alternatieven waren. Deze concludeerde dat de pijn die patiënte ervaarde niet zou verbeteren door andere denkbare behandelingen.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de conclusie kon komen dat sprake was van uitzichtloos lijden bij patiënte en dat er geen redelijke andere oplossing voor haar was. De arts heeft namelijk uitgebreid onderzocht en in het verslag op inzichtelijke wijze onderbouwd dat patiënte zowel op somatisch vlak als op psychisch vlak uitbehandeld was. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat de arts de onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd om te beoordelen of een eventuele psychische stoornis de grondslag vormde voor het lijden van patiënte, dan wel daaraan bijdroeg. Na de niet ondubbelzinnige conclusie van deze psychiater heeft de arts vervolgens nog de GZ-psycholoog geraadpleegd. Deze concludeerde dat er geen sprake was van een psychische stoornis. Door het raadplegen van de GZ-psycholoog heeft de arts voldoende gereflecteerd op de bevindingen van de onafhankelijk psychiater. Hoewel in het dossier niet naar voren komt waarom de arts juist heeft gekozen voor het raadplegen van een GZ-psycholoog, kan de commissie meegaan in de keuze van de arts, gelet op de specifieke deskundigheid van deze GZ-psycholoog. Tot slot betrekt de commissie in haar oordeel dat de arts in zijn bevindingen werd gesteund door de consulent.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos lijden en dat de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing meer was.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 26).

De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte zoals hierboven opgenomen onder ‘introductie van de casus’ voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.