Oordeel 2024-038, zorgvuldig, arts, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Uitvoering door een arts verbonden aan Expertisecentrum Euthanasie bij een patiënt met dementie. De eerder door de huisarts van patiënt geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde achtte patiënt niet wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasiewens. De huisarts heeft vervolgens het verzoek tot levensbeëindiging niet verder in behandeling genomen en patiënt verwezen naar het Expertisecentrum. Patiënt heeft daarop de arts benaderd. De arts heeft bij zijn besluitvorming inzake de levensbeëindiging de overwegingen van de door de huisarts geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde betrokken. Uiteindelijk heeft hij, gemotiveerd, diens conclusie niet overgenomen, daarin gesteund door de bevindingen van de door de arts zelf geraadpleegde onafhankelijk deskundige, tevens specialist ouderengeneeskunde, en de door de arts geraadpleegde consulent.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man tussen de 70 en 80 jaar oud, werd vier jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Een jaar voor het overlijden bleek dat ook sprake was van parkinsonisme.
Het lijden van patiënt bestond uit het verlies van kwaliteit van leven. In de jaren voor het overlijden traden bij patiënt geheugendefecten op en vertoonde hij initiatiefverlies. Patiënt had in toenemende mate hulp nodig bij alledaagse handelingen en bezigheden. Zijn cognitie en informatieverwerking verslechterden en gesprekken gingen steeds moeizamer. Ook ontstonden er geleidelijk visusklachten en loopstoornissen. Patiënt leed aan woordvindstoornissen. Hij ervoer angst om de regie kwijt te raken, verder af te takelen en in een luier te eindigen. Patiënt was veel bezig met zijn euthanasiewens en had deze ook schriftelijk vastgelegd. Door de aftakeling was hij bang dat hij niet zelf zijn euthanasiewens kon uiten als het moment voor hem daar zou zijn.
Acht maanden voor het overlijden besprak patiënt zijn euthanasiewens met zijn huisarts. De huisarts was aanvankelijk bereid het euthanasieverzoek van patiënt in te willigen. De huisarts raadpleegde daarom een specialist ouderengeneeskunde ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënt. Deze concludeerde na twee gesprekken met patiënt dat patiënt niet wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasiewens. De huisarts durfde het hierna niet aan om het euthanasietraject met patiënt voort te zetten.
De huisarts verwees patiënt vervolgens naar EE. Het eerste gesprek tussen de arts en patiënt vond ongeveer drie maanden voor het overlijden plaats. Patiënt verzocht in dit eerste gesprek om de uitvoering van de levensbeëindiging. Dit verzoek herhaalde hij in de drie daaropvolgende gesprekken. De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts als consulent, die patiënt ongeveer een maand voor het overlijden bezocht. Ook raadpleegde de arts een onafhankelijk deskundige voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënt. De onafhankelijk deskundige bezocht patiënt ongeveer anderhalve maand voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus is sprake van een patiënt met dementie. De door de huisarts geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde achtte patiënt niet wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasiewens. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder aan de zorgvuldigheidseis inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Naarmate het ziekteproces bij patiënten met dementie voortschrijdt, neemt de wilsbekwaamheid van de patiënt af (zie EuthanasieCode 2022, pagina 49).
De commissie constateert dat de arts in zijn modelverslag uitgebreid heeft gemotiveerd waarom naar zijn oordeel patiënt wel wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Tijdens alle gesprekken die de arts met patiënt voerde, kreeg de arts een goed beeld van de euthanasiewens van patiënt. Met name tijdens wandelingen was communicatie met patiënt goed mogelijk. Patiënt maakte tijdens deze gesprekken op verschillende manieren en in verschillende bewoordingen aan de arts kenbaar dat hij door middel van levensbeëindiging op verzoek wilde sterven en dat hij begreep dat als zijn euthanasieverzoek zou worden ingewilligd, dat dat tot zijn overlijden zou leiden. Ook wist patiënt goed te beargumenteren waaruit zijn lijden bestond en waarom hij dood wilde. Patiënt was een zeer actieve man geweest. Hij kon naar eigen zeggen niets meer en wist dat zijn toestand enkel zou verslechteren. Patiënt wilde leven en hield vast aan de man die hij was en nog zo graag had willen zijn. Dit leidde tot veel machteloosheid en frustratie bij patiënt.
De door de huisarts ingeschakelde specialist ouderengeneeskunde had geconcludeerd dat patiënt zijn euthanasiewens onvoldoende kon beargumenteren. De arts besprak deze conclusie met patiënt, diens vrouw en met de huisarts van patiënt. Geen van hen begreep deze conclusie.
Patiënt was zich, naar het oordeel van de arts, volledig bewust van de situatie waarin hij verkeerde en wat zijn euthanasieverzoek inhield. Ook vond de arts dat patiënt duidelijk kon maken waarom hij zijn euthanasieverzoek deed. De arts concludeerde aan de hand van de criteria van Appelbaum en Grisso dat patiënt volledig wilsbekwaam ter zake was.
De commissie stelt voorts vast dat de arts ook een onafhankelijk deskundige, een specialist ouderengeneeskunde, heeft geraadpleegd om de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek te beoordelen. De onafhankelijk deskundige kwam aan de hand van de Mac Arthur Competence Assessment Tool tot de conclusie dat patiënt wilsbekwaam ter zake was. Patiënt kon zijn klachten goed omschrijven, kon goed verwoorden waarom hij voor euthanasie koos, wist wat het alternatief was, begreep wat euthanasie inhoudt en wat de consequentie van euthanasie is.
Ook de door de arts geraadpleegde consulent vond patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. De consulent merkt in zijn verslag op dat patiënt zijn verzoek door de dementie en parkinsonisme niet in duidelijke volzinnen kon verwoorden, maar dat hij wel expliciet was in zijn wens en deze wel in korte zinnen kon verwoorden. De consulent had geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënt ter zake.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De arts heeft rekenschap gegeven van de cognitieve achteruitgang en woordvindstoornissen van patiënt en nadrukkelijk overwogen of patiënt ter zake wilsbekwaam was. Daarbij heeft de arts uitgebreid gereflecteerd op de conclusie van de door de huisarts geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde en op zijn eigen voorgenomen handelen. De commissie neemt daarbij in aanmerking dat de arts patiënt op diverse momenten op verschillende manieren heeft onderzocht. En vervolgens gemotiveerd heeft vastgesteld dat patiënt ter zake wilsbekwaam was. De commissie betrekt hierbij dat de arts daarin werd gesteund door de bevindingen van de consulent en de door hem geraadpleegde onafhankelijk deskundige. De commissie is daarmee van oordeel dat de arts voldoende heeft onderbouwd waarom het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.