Oordeel 2023-109, zorgvuldig, huisarts, kanker, vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Publicatie | 26-01-2024

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 70-80 jaar, werd tweeënhalf jaar voor het overlijden een pancreaskopcarcinoom vastgesteld. Patiënte werd hiervoor operatief behandeld. Een half jaar voor het overlijden was sprake van een recidief met uitzaaiingen naar de lever. Hiervoor onderging patiënte een behandeling met chemotherapie. Genezing was niet meer mogelijk. Sinds circa een maand voor het overlijden verbleef patiënte in een hospice.

Het lijden van patiënte bestond onder meer uit pijn in haar buik, schouder en rug. Hoewel deze met pijnmedicatie onder controle was, waren de pijnscheuten bij vlagen zo hevig dat patiënte gesedeerd moest worden. Ook was zij fors vermoeid en ADL-afhankelijk. Patiënte kon alleen nog maar op bed liggen. Deelname aan dagelijkse activiteiten was voor haar onmogelijk geworden. Zij ervoer geen enkele kwaliteit van leven en leed aan het gebrek aan perspectief dat haar situatie ooit nog zou verbeteren.

Ongeveer vier maanden voor het overlijden sprak patiënte voor het eerst in algemene zin met de arts, haar behandelend huisarts, over euthanasie. De arts had daarbij aangegeven bereid te zijn om over te gaan tot eventuele uitvoering. Bijna vier weken voor het overlijden wendde patiënte zich, vanwege vakantie van de arts, tot EE zodat zij een “back-up” zou hebben indien haar situatie tijdens de vakantie van de arts plotseling zou verslechteren. Patiënte sprak achttien dagen voor het overlijden met een EE-arts en gaf daarbij aan nog geen actueel verzoek tot de daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie te hebben. Op het verdere verloop ten aanzien van het verzoek van patiënte komt de commissie hierna terug.

De arts van EE raadpleegde namens de arts als consulent een van de arts onafhankelijke SCEN- arts. De consulent bezocht patiënte zeventien dagen voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding heeft de commissie nader stilgestaan bij de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2 eerste lid, onder a, Wtl).

Overwegingen

De wet bepaalt dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. De wet schrijft niet voor dat het moet gaan om een schriftelijk verzoek. Een mondeling verzoek volstaat. Uit de wet vloeit voort dat de patiënt zelf het verzoek moet doen. Een verzoek om euthanasie dat anderen namens de patiënt doen, kan niet worden gehonoreerd. In alle gevallen moet duidelijk zijn dat het verzoek door de patiënt zelf is geuit (EuthanasieCode 2022, pagina 21).

Het verzoek moet zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid). De arts moet zich ervan overtuigen dat van dergelijke invloed geen sprake is. Aandacht vraagt ook de situatie waarin een naaste van de patiënt zich te nadrukkelijk mengt in het gesprek tussen de arts en de patiënt, of voortdurend antwoorden geeft die de arts van de patiënt zelf wil horen. Dergelijke omstandigheden kunnen het nodig maken dat de arts ook onder vier ogen met de patiënt spreekt. Dat een patiënt zelf meent een belasting voor anderen te zijn en mede om die reden om euthanasie verzoekt, hoeft niet te betekenen dat daarom van vrijwilligheid geen sprake is (EuthanasieCode 2022, pagina 22).

Bij bestudering van de stukken viel het de commissie op dat de arts in het modelverslag als antwoord bij vraag 10 noteerde dat om uitvoering van levensbeëindiging op verzoek is verzocht: “Door tussenkomst van gemachtigde partner”. Ook staat in het modelverslag bij vraag 10 beschreven dat op de dag van het overlijden patiënte een verzoek heeft gedaan: “Nadrukkelijk de beslissing overlatend aan partner in aanwezigheid van beide zoons”.

Voorts is het de commissie uit de aanvullende stukken gebleken dat patiënte zeven dagen voor het overlijden nog niet het juiste moment voor euthanasie vond en dat haar euthanasieverzoek latent was. Drie dagen voor het overlijden had patiënte ook nog geen actueel verzoek en hoopte zij in een comateuze toestand terecht te komen, zodat zij geen beslissing hoefde te nemen over wanneer de euthanasie uitgevoerd zou worden. Het was de commissie onduidelijk wat in de periode tussen drie dagen voor het overlijden en de dag van de uitvoering was gebeurd waardoor het euthanasieverzoek van patiënte actueel was geworden. Ook was het de commissie nog onvoldoende duidelijk wanneer en op welke wijze patiënte om de uitvoering van euthanasie had verzocht.

De commissie heeft daarom de arts uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven. De commissie heeft de arts per brief laten weten dat zij in ieder geval met hem over de volgende onderwerpen zou willen spreken:

1. Op welk moment patiënte aan de arts om de daadwerkelijke uitvoering van levensbeëindiging heeft verzocht;
2. Of patiënte in staat was om het verzoek om levensbeëindiging op de dag van uitvoering aan de arts te uiten en zo ja, op welke manier zij dit heeft gedaan;
3. Welke rol de gemachtigd partner speelde in het euthanasietraject;
4. Wat het ondraaglijk lijden was van patiënte op het moment dat de levensbeëindiging werd uitgevoerd.

De arts verklaarde hierover – zakelijk weergegeven – het volgende:

“Mevrouw heeft enorm geworsteld met haar verzoek. Zij stelde haar eigen belang altijd achter bij dat van haar naasten en vanwege vakanties en verjaardagen van kinderen en kleinkinderen stelde zij de euthanasie steeds uit. Zij wilde niet dat haar overlijden met die feestelijke gebeurtenissen zou interfereren. Er is zelfs intermitterende sedatie toegepast, om haar af en toe wat rust te gunnen. Zij zag ook altijd wel iets positiefs in een dag, iets dat haar de kracht gaf nog even door te gaan. Op de dag van de euthanasie zelf heb ik aan haar gevraagd of zij nog door wilde. Toen schudde zij haar hoofd. Daarop vroeg ik haar of zij dan nu wilde sterven. Daarop knikte zij. Zij was uitgeput. Daarop heb ik, in de wetenschap dat zij zelf nu wilde overlijden, de uitvoering afgestemd met haar echtgenoot. De euthanasie heeft nog diezelfde dag ’s avonds plaatsgevonden.”

Gelet op het bovenstaande is naar het oordeel van de commissie vast komen te staan dat de arts de overtuiging heeft kunnen krijgen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. De arts heeft in zijn mondelinge toelichting duidelijk toegelicht wanneer patiënte zelf haar daadwerkelijke verzoek om uitvoering van euthanasie heeft geuit. Dat patiënte, vanwege haar toestand, niet meer goed tot een verbale uiting in staat was, maakt dat niet anders. Immers, dat soms het communicatievermogen van de patiënt door diens ziekte (sterk) afneemt of bemoeilijkt wordt, is niet ongebruikelijk. In deze gevallen gaat het erom dat, op basis van de uitingen die de patiënt nog wel kan doen en door diens gedrag, de arts ervan overtuigd is dat sprake is van een (gecontinueerd) verzoek. De situatie dat de patiënt het verzoek niet meer onder woorden kan brengen, maar nog wel op andere manieren kan communiceren (bijvoorbeeld met handgebaren, door te knikken, door in een hand te knijpen in reactie op gesloten vragen van de arts of met behulp van een spraakcomputer), kan onderdeel zijn van de overtuiging van de arts (zie EuthanasieCode 2022, p21).

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.