Oordeel 2023-108, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 17-01-2024

De arts heeft het euthanaticum voor een periode van ongeveer twee uur onbeheerd achtergelaten bij de patiënt thuis in een afgesloten box. De EuthanasieCode 2022 schrijft expliciet voor dat het een arts niet is toegestaan het euthanaticum voorafgaand aan de euthanasie bij de patiënt achter te laten om te voorkomen dat de patiënt of anderen het buiten aanwezigheid van de arts zouden kunnen toedienen dan wel innemen. De commissie is van oordeel dat de arts geen goede reden had de euthanatica bij de patiënt thuis achter te laten.  

Introductie van de casus

Patiënt, een man tussen de 40-50 jaar, werd circa een maand voor het overlijden gediagnosticeerd met een gemetastaseerde nierceltumor. Genezing was niet meer mogelijk.

Het lijden van patiënt bestond uit ernstige en moeilijk te couperen pijnklachten. Daarnaast had hij ascites en oedeemvorming. Zijn toestand ging zeer snel achteruit.

Patiënt sprak sinds zijn diagnose met de arts over euthanasie en verzocht hem zes dagen voor het overlijden om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt vijf dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts heeft de euthanatica enige tijd voorafgaand aan de uitvoering in de woning van patiënt in de koelkast achtergelaten. Enkele uren daarna heeft de arts de levensbeëindiging uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

Het was de commissie opgevallen dat de arts in het patiëntenjournaal had genoteerd dat hij de euthanatica in de koelkast bij patiënt thuis had achtergelaten, gedurende de paar uur tussen het aanleggen van het infuus en de toediening van de middelen. De commissie heeft daarom expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake de medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging (artikel 2, eerste lid, onder f, van de Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging

Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding uit 2021 (hierna: de Richtlijn) als leidraad (EuthanasieCode 2022, pagina 36).

In de Richtlijn is op pagina 50 opgenomen dat de apotheker de arts instructies geeft voor een deugdelijke bewaring van de euthanatica tussen het tijdstip van de aflevering en de uitvoering.

In de EuthanasieCode 2022 (hierna EC2022) is op pagina 37 opgenomen dat het de arts niet is toegestaan de euthanatica voorafgaand aan de levensbeëindiging op verzoek of de

hulp bij zelfdoding bij de patiënt achter te laten. Dit om te voorkomen dat de patiënt of anderen het buiten aanwezigheid van de arts zouden kunnen toedienen dan wel innemen.

Uit het dossier en de schriftelijke en mondelinge toelichting van de arts is het volgende gebleken.

De arts heeft de EC2022 eerder in zijn geheel bestudeerd. Ten tijde van de uitvoering van deze euthanasie stond de bewuste passage niet meer scherp in zijn geheugen gegrift. De arts heeft aangegeven dat hij de norm daarin wel begrijpt en onderschrijft.

Volgens de arts stond patiënt met betrekking tot het bepalen van een datum voor de uitvoering van de euthanasie voor een dilemma: aan de ene kant wilde hij nog zo lang mogelijk tijd doorbrengen met zijn familie, aan de andere kant werden de pijn en de uitputting met de dag erger en kon patiënt dat niet lang meer volhouden. De planning voor de euthanasie was daardoor lastig. Om hier toch klaar voor te zijn, had de arts met patiënt afgesproken om de euthanatica tijdig te bestellen.

De arts en patiënt stelden in overleg een datum van uitvoering vast. De arts is praktijkhouder en werkt voltijds. Een uitvoering van een euthanasie plant hij daarom altijd rond 19:00 uur, als de praktijk gesloten is en hij tijd, rust en ruimte heeft.

Op de dag van de voorgenomen uitvoering was de arts in de loop van de ochtend en de middag meerdere keren gebeld door de familie van patiënt met het verzoek eerder te komen omdat patiënt het niet langer kon volhouden. Hoewel een dag eerder nog afgesproken was de euthanasie rond 19:00 uur te laten plaatsvinden, besloot de arts daarom eerder, rond 15:15 uur, tussen de drukke bedrijven van zijn praktijk door, poolshoogte te gaan nemen bij patiënt. De arts had de euthanatica inmiddels opgehaald bij de apotheker en nam deze mee naar patiënt. Bij het afhalen van de euthanatica bij de apotheker moet de arts altijd een boekwerkje met instructies ondertekenen. Deze keer heeft de arts deze ondertekend zonder deze opnieuw te lezen. Naar zijn weten is het punt van het bewaren en niet bij de patiënt achterlaten van de euthanatica niet eerder expliciet ter sprake gekomen bij de apotheker. De euthanatica waren opgetrokken in spuiten, klaar voor gebruik, en werden bewaard in een vacuüm verpakte en verzegelde doos. Het was de arts op het moment dat hij poolshoogte ging nemen bij patiënt niet duidelijk of het noodzakelijk zou zijn om direct tot uitvoering over te gaan of dat hij later zou terugkomen voor de uitvoering. De arts zou dat van de situatie en de wens van patiënt laten afhangen.

Tijdens zijn bezoek legde de arts alvast het infuus aan bij patiënt. Patiënt verkeerde in een erbarmelijke situatie, maar wilde op dat moment nog niet gesedeerd worden of direct de euthanasie inzetten, omdat een naast familielid naar hem onderweg was om afscheid te nemen en deze elk moment kon arriveren. De arts en patiënt spraken af dat met de uitvoering van de euthanasie zou worden gewacht tot het familielid zou zijn gearriveerd en afscheid zou hebben genomen.

De arts ging terug naar zijn praktijk, om de patiënten die nog in de wachtkamer zaten, te kunnen helpen. De arts verwachtte binnen een half uur à een uur weer terug te zijn bij patiënt. In overleg met de familie van patiënt besloot de arts de euthanatica in de koelkast bij patiënt thuis achter te laten. Dit mede vanwege zijn verwachting dat hij snel weer terug zou zijn en het zeer warme weer die dag. De arts kende de familieleden al langere tijd en zij maakten op hem een betrouwbare en stabiele indruk. Daarnaast was afgesproken dat zij de arts te allen tijde mochten bellen, wanneer patiënt klaar zou zijn voor de uitvoering. De arts ging er vanuit dat er geen misbruik van de situatie gemaakt zou worden.

Desgevraagd heeft de arts aangegeven dat hij de medicatie mee terug had kunnen nemen naar de praktijk en daar had kunnen bewaren tot aan het moment van uitvoering.

Patiënt en zijn familieleden hadden meer tijd nodig om afscheid te nemen dan verwacht. Er zat uiteindelijk twee en een half uur tussen het vertrek van de arts bij patiënt en de terugkeer van de arts naar patiënt. De arts heeft de levensbeëindiging vervolgens uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

De commissie begrijpt waarom de arts de doos met euthanatica alvast meenam naar patiënt toen hij op verzoek van de familie van patiënt poolshoogte ging nemen bij patiënt. Afhankelijk van de situatie waarin hij patiënt zou aantreffen en de wens van patiënt, zou de arts eventueel eerder dan gepland zijn overgegaan tot uitvoering van de euthanasie.

De commissie heeft van de arts begrepen dat hij in de dynamiek van de drukke werkzaamheden op de bewuste middag, er spontaan voor heeft gekozen om de euthanatica bij patiënt thuis achter te laten. Zonder op dat moment bij zijn overwegingen te betrekken hetgeen de EC2022 hierover heeft bepaald.

De commissie stelt vast dat de Richtlijn duidelijk is over het belang van een deugdelijke bewaring van de euthanatica tussen het moment van afleveren en het moment van uitvoering. En dat de EC2022 duidelijk is over de norm dat het de arts niet is toegestaan de euthanatica voorafgaand aan de uitvoering bij de patiënt achter te laten. De arts had de euthanatica tot aan de uitvoering mee kunnen nemen naar de praktijk en daar kunnen bewaren tot hij weer terug zou gaan naar patiënt voor de uitvoering.

De arts heeft tijdens zijn mondelinge toelichting aangegeven dat hij beseft dat hij een verkeerde beslissing heeft genomen. Er was geen noodzaak om de euthanatica bij patiënt achter te laten. Hij had de euthanatica mee terug kunnen en moeten nemen naar de praktijk. De euthanatica waren al opgetrokken in spuiten en daarmee klaar voor gebruik. De chaos van de dag, de hitte van het moment, de verwachting van de arts dat hij snel weer terug zou keren bij patiënt en het vertrouwen van de arts in patiënt en zijn familie, speelden allemaal mee in zijn beslissing, maar waren volgens de arts achteraf geen goede redenen voor zijn beslissing. Hij zal in de toekomst altijd de euthanatica in eigen beheer houden tot aan de uitvoering. Ook heeft de arts aangegeven dat de euthanatica eigenlijk niet in een koelkast bewaard hoefden te worden, maar op kamertemperatuur.

De commissie is, met de arts, van oordeel dat hij geen goede reden had de euthanatica bij patiënt thuis achter te laten. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts door het achterlaten van de euthanatica bij patiënt en zijn familie het risico genomen dat patiënt of zijn familie bij afwezigheid van de arts de euthanatica aan patiënt (of aan anderen) zouden toedienen. Het overleg dat de arts hierover heeft gevoerd met de familie van patiënt, het vertrouwen dat de arts in patiënt en zijn familie stelde en de (ook bij terugkeer van de arts intacte) verzegeling van de doos met euthanatica doen hier niet aan af.

Op grond van het bovenstaande komt de commissie tot het oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.  

Overigens tekent de commissie hierbij aan dat zij geen enkele twijfel heeft over de integriteit van de arts. Uit de mondelinge toelichting van de arts is gebleken dat hij de procedure rond de uitvoering uitgebreid en op meerdere momenten met patiënt heeft doorgenomen, dat hij patiënt de mogelijkheid heeft geboden om hem telefonisch te benaderen zodra hij klaar was voor de uitvoering en dat hij heeft vertrouwd op de goede relatie die tussen patiënt en hem bestond toen hij de euthanatica bij patiënt achterliet. Tijdens het gesprek met de commissie heeft de arts aangegeven te hebben geleerd dat hij ondanks een gevoel van vertrouwen nooit euthanatica mag achterlaten bij een patiënt.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder f, van de Wtl.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2, eerste lid, van de Wtl.