Oordeel 2023-070, zorgvuldig, huisarts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Publicatie | 12-09-2023

In deze melding is sprake van euthanasie bij een patiënte die hoofdzakelijk leed aan een, door de reumatoloog gediagnosticeerd, invaliderend chronisch pijnsyndroom bij fibromyalgie en artrose. De pijnklachten waren ook na behandeling niet onder controle te krijgen. Ook kampte deze patiënte met psychische problematiek, bestaande uit herbelevingen van trauma’s uit haar verleden. Patiënte hechtte veel aan haar  waardigheid en  zelfstandigheid, maar was volledig afhankelijk en bedlegerig geworden door de continue pijn die zij ervoer. Deze pijn was voor patiënte niet meer vol te houden. De arts heeft geprobeerd om met patiënte een psychosomatisch fysiotherapeutisch traject aan te gaan en heeft tevens een psychiatrisch consult geadviseerd. Patiënte wees beide opties echter gemotiveerd van de hand. Voor de commissie is voldoende vast komen te staan dat patiënte door haar fysieke en psychische draagkracht niet meer te motiveren was voor behandelingen. Het is niet noodzakelijk dat een patiënt alle denkbare mogelijkheden probeert.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 80-90 jaar, was al vele jaren sprake van een, door de reumatoloog vastgesteld, invaliderend chronisch pijnsyndroom bij fibromyalgie en artrose. De pijnklachten waren in de jaren voor het overlijden sterk toegenomen en continu aanwezig. Ondanks de hoge doseringen medicatie en de behandeling door een specialist pijnbestrijding, was de pijn niet onder controle te krijgen. De somatische beperkingen maakten dat patiënte het leven niet meer wilde en kon verdragen. Daarnaast kampte patiënte met psychische problematiek bestaande uit herbelevingen van trauma’s uit haar verleden. Zij was niet gemotiveerd voor een behandeling hiervan, omdat de trauma’s haar naar eigen zeggen niet in de weg stonden.

Het lijden van patiënte bestond uit het continu hebben van pijn. Zij werd hierdoor ernstig beperkt in haar zelfredzaamheid en dagelijkse bezigheden. Patiënte moest bij alles geholpen worden en had constant ondersteuning nodig. Deze volledige afhankelijkheid was voor haar, als autonome en zelfstandige vrouw, moeilijk te verkroppen. Voorheen had patiënte de pijnen beter kunnen verdragen, maar inmiddels was zij door de ernst ervan bedlegerig geworden. Zij kwam haar bed met veel moeite en hulp alleen nog uit voor een toiletbezoek. Patiënte leed daarnaast ook onder het gebrek aan perspectief dat haar situatie nog enigszins zou verbeteren.

De arts kende patiënte al ruim zes jaar. In de laatste jaren voor het overlijden spraken zij steeds vaker over euthanasie. Patiënte deed haar daadwerkelijke verzoek om levensbeëindiging in de week voor het overlijden. Dit verzoek herhaalde zij daarna dagelijks.

De arts raadpleegde als onafhankelijk consulent een SCEN-arts. Deze bezocht patiënte twee dagen voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

Het komt regelmatig voor dat vooral somatische aandoeningen de lijdensdruk van de patiënt veroorzaken en dat er bij de patiënt daarnaast sprake is van psychische problematiek die kan bijdragen aan de door de patiënt ervaren lijdensdruk. In deze gevallen zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychische problematiek de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (zie hiervoor EC 2022, p. 48).

De commissie zal gezien bovenstaande de zorgvuldigheidseisen bespreken inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen. Ook zal de commissie nader overwegen over het al dan niet inroepen van psychiatrische expertise.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische problematiek is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen.

De commissie is, na de mondelinge toelichting door de arts, er allereerst van overtuigd dat in onderhavig geval het inroepen van psychiatrische expertise niet noodzakelijk was. De arts heeft in de mondelinge toelichting beschreven dat patiënte, naast haar somatische klachten, kampte met psychische problematiek bestaande uit herbeleving van traumatische gebeurtenissen uit haar verleden. Naast deze trauma’s was er geen sprake van depressie of verdere psychiatrische diagnoses. Haar trauma’s waren geen aanleiding voor het euthanasieverzoek. Toen patiënte steeds meer pijn kreeg, werden de klachten die in eerste instantie op traumatische ervaring duidden minder beleefd en geuit en kwamen de fysieke pijnen voortkomend uit de fibromyalgie en artrose op de voorgrond te staan.

De commissie concludeert dat de arts in het dossier en tijdens de mondelinge toelichting op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. In de regelmatige gesprekken die de arts met patiënte voerde, stelde zij zich altijd adequaat en consequent op. Er was volgens de arts geen sprake van een psychische stoornis. De arts heeft mondeling toegelicht dat hij ten tijde van het euthanasietraject meerder malen met patiënte heeft gesproken over haar trauma’s. Patiënte had tijdens die gesprekken aangegeven dat zij soms nog aan haar trauma’s dacht, maar dat zij niet meer voortdurend herbelevingen had. Verder was de arts van mening dat patiënte zich goed bewust was van wat haar leven nog zinvol maakte en hoever zij daarin wilde gaan. Ook heeft patiënte tijdens de gesprekken altijd vrijuit kunnen praten, zonder enige druk van buitenaf.

De arts heeft daarnaast toegelicht dat hij heeft overwogen om patiënte te laten onderzoeken door een ouderenpsychiater. De arts heeft de situatie van patiënte aan deze psychiater voorgelegd, maar een consult wees patiënte af. De geconsulteerde psychiater was echter ook van mening dat er weinig kans was op een significante verbetering van haar pijn door psychiatrische behandeling. Dit concludeerde hij door eerdere ervaring met patiënten met chronische pijn en gezien het feit dat de pijn en verzwakking zo ernstig was dat zij inmiddels bedlegerig was geworden.

De commissie merkt op dat ook de consulent constateerde dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Patiënte was immers helder en adequaat en zij kon haar wensen goed duidelijk maken. Zij was consistent in haar verzoek tot euthanasie.

De commissie is op grond van het voorgaande van oordeel dat het te billijken is dat de arts in dit geval geen psychiatrische expertise heeft ingeschakeld. Immers, de somatische pijnen van patiënte, voortkomend uit het gediagnostiseerde chronische pijnsyndroom bij fibromyalgie en artrose, waren de aanleiding voor het euthanasieverzoek van patiënte. De arts heeft grote transparantie getoond door in de euthanasiemelding de traumageschiedenis van de patiënte te beschrijven, maar heeft in de mondelinge toelichting overtuigend omschreven dat de somatische klachten beeldbepalend waren voor het lijden van patiënte.

Daarnaast is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Patiënte was wilsbekwaam ter zake en consistent in haar verzoek. Uitgesloten was dat het oordeelsvermogen van patiënte door de psychische problematiek was aangetast. Ook de consulent kwam tot eenzelfde conclusie.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Van uitzichtloosheid van het lijden is sprake als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. De beleving van lijden is sterk persoonsgebonden. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn/haar levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. De vraag of er sprake is van een redelijke andere oplossing dan de toepassing van euthanasie, moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. Het gaat hierbij om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Het is niet noodzakelijk dat alle denkbare mogelijkheden worden uitgeprobeerd. Het moet gaan om een reële, en voor de patiënte redelijke, mogelijkheid om het lijden te verzachten of weg te nemen (zie EC 2022 para. 3.3 en 3.5).

De commissie stelt op basis van het dossier en het gesprek met de arts vast dat bij patiënte sprake was van een chronisch pijnsyndroom bij fibromyalgie en artrose. Het pijnteam had haar pijnen niet kunnen verlichten, ondanks de hoge doseringen opiaten. Patiënte werd door de arts doorverwezen naar een revalidatieafdeling, waar zij vervolgens niet terecht kon omdat het ontbrak aan een goede setting om haar te helpen. Vanwege haar psychische trauma’s werd aan patiënte psychosomatische fysiotherapie geadviseerd. Na enkele behandelingen, die voor haar erg belastend waren en niet voor verbetering zorgden, wees zij deze optie weloverwogen af. Mondeling heeft de arts toegelicht dat patiënte geen behoefte had aan behandelingen met betrekking tot haar psychische problematiek. Patiënte gaf aan dat zij hier niet meer aan kón en wilde beginnen, ‘zij was lichamelijk op’. Patiënte ontkende stellig dat de traumatische ervaringen uit haar verleden haar dagelijkse leven belemmerden. Ook de arts zag geen tekenen dat de traumatische ervaringen haar leven in significante mate beïnvloedden. Gezien de toenemende fysieke achteruitgang was de arts van mening dat het effect van de therapie waarschijnlijk gering zou zijn. Enkele weken voor het overlijden was patiënte bedlegerig geworden, zij was in elkaar gezakt ten gevolge van de pijn. Patiënte was daarbij ook gestopt met eten.

De arts concludeerde dat hoewel patiënte in de laatste jaren voor het overlijden altijd had doorgezet, zij nu de moed had opgegeven. Patiënte was volledig afhankelijk geworden van haar partner en de pijn kon niet meer onderdrukt worden. Haar dagen bracht zij liggend in bed door. De arts vond het lijden invoelbaar. Hij was overtuigd van het uitzichtloos en ondraaglijk lijden van patiënte. Ook waren er volgens de arts geen reële opties meer die voor verbetering zouden zorgen en was geen vooruitgang meer te verwachten. De arts voelde zich hierin gesteund door de behandelend arts van het pijnteam  Deze had immers aangegeven dat niets meer hielp, ook een hogere dosis medicatie niet. Voor patiënte ging het alleen maar verder bergafwaarts.

De consulent concludeerde dat er bij patiënte sprake was van hevige, oncontroleerbare pijn door haar gegeneraliseerde pijnsyndroom. Dit zorgde bij patiënte voor een situatie waarin zij niet meer zelfredzaam kon zijn. De pijnen, het energieverlies en de algehele achteruitgang en afhankelijkheid waren voor haar ondraaglijk. Ook waren er geen behandelmogelijkheden meer om het lijden van patiënte te verlichten.

Uit het dossier en naar aanleiding van het gesprek met de arts komt een beeld naar voren van een patiënte die altijd veel waarde hechtte aan zelfstandigheid, maar volledig afhankelijk en bedlegerig was geworden door de continue pijn die zij ervoer. Deze pijn was voor patiënte niet meer vol te houden. De commissie constateert dat de arts heeft geprobeerd om met patiënte een psychosomatisch fysiotherapeutisch traject aan te gaan en tevens een psychiatrisch consult heeft geadviseerd. Patiënte wees beide opties echter gemotiveerd van de hand; in het verleden had dit immers ook tot niets geleid. Voor de commissie is voldoende vast komen te staan dat patiënte door haar sterk afgenomen fysieke en psychische draagkracht niet meer te motiveren was voor behandelingen. Het is, zoals hierboven weergegeven, niet noodzakelijk dat een patiënt alle denkbare mogelijkheden probeert. De arts en patiënte waren ervan overtuigd dat er geen redelijke andere oplossing voor patiënte was en daarin werd de arts gesteund door de bevindingen van de consulent.

Naar het oordeel van de commissie kon de arts in redelijkheid tot bovenstaande overtuiging komen. Het is de commissie duidelijk geworden dat het lijden van déze patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was er dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.