Oordeel 2023-003, onzorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 21-02-2023

Patiënte leed aan aanvallen, die waren geduid als mogelijke focale epilepsie na een tweetal CVA’s, zeventien en negen jaar voor het overlijden. Een functionele component werd echter niet uitgesloten. Hiernaast leed zij aan chronische rugpijn na een herniaoperatie, pijnklachten in de benen en mobiliteitsproblemen die waren geduid als functionele loopstoornis.

Drie artsen van EE volgden elkaar in korte tijd op en de uitvoerend arts sprak hierdoor slechts eenmaal inhoudelijk met patiënte. Bij de eerste arts van EE waren twijfels gerezen over de medische grondslag van het euthanasieverzoek en de uitzichtloosheid van het lijden. Om deze reden achtte zij een second opinion door een onafhankelijk geriater noodzakelijk. De geriater adviseerde om patiënte door een psychiater te laten onderzoeken in verband met stemmingsklachten en voor de beoordeling van haar wilsbekwaamheid. Voorts adviseerde zij patiënte neurologisch te laten onderzoeken in verband met haar (atypische) aanvallen/insulten en verminderde kracht in haar linker lichaamshelft bij status na CVA’s en mogelijk functionele loopstoornis. De arts heeft beide adviezen niet opgevolgd.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts er onvoldoende blijk van gegeven kritisch te hebben gereflecteerd op zijn eigen overtuigingen ten aanzien van patiënte. De commissie kan dan ook niet anders oordelen dan dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseisen a, b en d Wtl.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, had dertien maanden voor haar overlijden bij haar huisarts om een duo-euthanasie samen met haar echtgenoot verzocht. Belangrijkste reden op dat moment waren haar mobiliteitsproblemen (geduid als functionele loopstoornis) en pijnklachten in de benen en daardoor een beperkt leven. De huisarts was hiertoe niet bereid, omdat zij patiënte al jaren met deze klachten kende en in de tijd voorafgaand aan de euthanasievraag geen specifieke achteruitgang zag. Wel stelde zij analyse van de pijnklachten op een pijnpoli voor, maar patiënte had hiervan afgezien. Een maand later overleed de echtgenoot van patiënte. Weer twee maanden later gaf patiënte aan haar huisarts aan dat zij erg eenzaam was sinds het overlijden van haar echtgenoot en dat zij daarom graag in de buurt van een familielid zou willen wonen elders in het land, waarvoor zij een urgentieverklaring van de huisarts nodig had. Anders meende patiënte euthanasie te overwegen. Deze urgentieverklaring kon de huisarts echter niet geven. Een week later gaf patiënte aan dat een eventuele verhuizing niet meer aan de orde was. Patiënte vertelde voor euthanasie in aanmerking te willen komen. Zij had zich hiervoor een aantal weken eerder bij het Expertisecentrum Euthanasie (EE) aangemeld.

In het eerste verkenningsgesprek met het EE, acht maanden voor haar overlijden, bleek dat de belangrijkste reden voor de euthanasieaanvraag op dat moment een sinds ongeveer drie maanden bestaande toename van aanvallen was. Deze werden met name geluxeerd door visuele en auditieve prikkels. De aanvallen waren drie jaar voor het overlijden geduid als mogelijke focale epilepsie na een tweetal CVA’s. Het eerste CVA uitte zich zeventien jaar voor het overlijden in een woordvindstoornis met compleet herstel en het tweede CVA uitte zich negen jaar voor het overlijden in uitvalsverschijnselen links, waarbij differentiaal diagnostisch aan een functionele loopstoornis werd gedacht. Een functionele component werd door de neuroloog ook bij de aanvallen van patiënte niet uitgesloten. Drie jaar voor het overlijden had zij hiervoor voor het laatst een neuroloog bezocht. Patiënte werd behandeld met een beperkte dosering levetiracetam en als zij een aanval voelde aankomen, gaf zij aan ook paracetamol te gebruiken.

Verder had patiënte chronische rugpijn na een herniaoperatie ongeveer dertien jaar voor het overlijden. Operatie was niet mogelijk. Patiënte gebruikte pijnstilling, maar weigerde onderzoek en behandeling op een pijnpoli. Patiënte was slecht ter been sinds haar laatste CVA. Zij was voor haar mobiliteit afhankelijk van een rolstoel, een rollator en een scootmobiel. Zij kwam de laatste tijd vrijwel niet meer buiten. Bovendien was patiënte valgevaarlijk.

Patiënte kon door haar fysieke beperkingen haar hobby’s niet meer uitoefenen. Door het overlijden van haar man alsmede door haar gebrekkige mobiliteit, werd zij eenzaam. Zij leed aan een gebrek aan zingeving. Patiënte raakte afhankelijk en was bevreesd voor opname in een verzorgingshuis of een verpleeghuis en nog verdere afhankelijkheid. Zij kon thuiszorg op afroep krijgen, maar wilde dit absoluut niet. Zij was bang steeds opnieuw te vallen en kon geen prikkels meer verdragen, omdat dit kon leiden tot aanvallen. Ook televisiekijken was daardoor niet meer mogelijk.

Patiënte sprak vanaf januari 2022 viermaal met een eerste arts van EE, die het verzoek, vanwege privéomstandigheden, aan een collega overdroeg. Deze collega werd na één gesprek met patiënte ziek, waarop de uitvoerend arts het verzoek van patiënte in behandeling nam. Hij sprak tweemaal met patiënte. Eenmaal inhoudelijk, drie weken voor haar overlijden, waarin direct het besluit tot euthanasie werd genomen, en een tweede maal vijf dagen voor haar overlijden om de uitvoering van de euthanasie door te spreken.

Drie maanden voor het overlijden werd patiënte, op verzoek van de eerste arts van EE, gezien door een onafhankelijke geriater. De eerste arts van EE vond dit nodig om de medische grondslag en uitzichtloosheid van het lijden duidelijker te krijgen en om te beoordelen of er iets aan het lijden gedaan kon worden. Daartoe had zij aan de geriater (onder meer) gevraagd om zich uit te laten over de medische grondslag van het lijden, de behandelmogelijkheden en de wilsbekwaamheid van patiënte. Deze geriater gaf aan dat de vragen van de eerste arts van EE door haar niet beantwoord konden worden, omdat er nadere analyse door een psychiater en een neuroloog diende plaats te vinden. Zij adviseerde om patiënte door een psychiater te laten onderzoeken in verband met stemmingsklachten en voor de beoordeling van haar wilsbekwaamheid. Voorts adviseerde zij patiënte neurologisch te laten onderzoeken in verband met haar (atypische) aanvallen/insulten en verminderde kracht in haar linker lichaamshelft, waarbij functionele problematiek niet werd uitgesloten. De arts heeft beide adviezen niet opgevolgd. Op zijn motivering komt de commissie later terug. 

De arts raadpleegde de consulent, een onafhankelijke SCEN-arts. Deze arts was huisarts. Hij bezocht patiënte drie weken voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In onderhavige melding waren bij de eerste arts van EE twijfels gerezen over de medische grondslag van het euthanasieverzoek en de uitzichtloosheid van het lijden. Om deze reden achtte zij een second opinion door een onafhankelijk geriater noodzakelijk, waarbij gevraagd was om te beoordelen of er sprake was van behandelbare aandoeningen, of er behandelopties waren voor de aanvallen van patiënte, of er een klinische diagnose te stellen was en of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De geriater gaf aan dat een uitspraak hierover niet mogelijk was, omdat er in haar ogen een analyse door een neuroloog en door een psychiater nodig was om tot beantwoording van deze vragen te komen. Aan dit advies is geen gehoor gegeven. Gelet hierop heeft de commissie stilgestaan bij de vraag of de arts in dit verband voldoende behoedzaam heeft gehandeld in relatie tot de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),

• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en

• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden, ontbreken redelijke andere oplossing
In onderhavige melding bleek uit het achterliggende dossier dat er sprake was van aanvallen, pijnklachten en een verminderde mobiliteit, waarbij er vragen waren in hoeverre bepaalde klachten functioneel van aard waren en in hoeverre er nog behandelopties bestonden. Dat was, zo bleek uit het verslag van de eerste arts van EE, ook de reden om een geriatrische consultatie te laten doen. De geriater die patiënte gedurende twee dagen op haar afdeling had opgenomen, was van mening dat een psychiater en een neuroloog geraadpleegd moesten worden om te onderzoeken welke diagnoses er gesteld konden worden en of er nog behandelopties waren. Tevens achtte zij een psychiatrische consultatie aangewezen om de gevonden stemmingsklachten nader te analyseren en om te beoordelen of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens. 

De commissie heeft zichzelf daardoor voor de vragen gesteld zien staan of de arts, op basis van één inhoudelijk bezoek aan patiënte en de verslagen van zijn collega’s, desalniettemin de overtuiging kon krijgen dat patiënte wilsbekwaam was, dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat daarvoor geen redelijke andere oplossingen waren. Om meer duidelijkheid te verkrijgen heeft de commissie de arts schriftelijk verzocht om antwoord te geven op een aantal vragen. De arts heeft aan dit verzoek gehoor gegeven. De commissie wilde graag met de arts van gedachten wisselen over de gegeven antwoorden en heeft de arts daarom uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting. Uit de schriftelijke reactie van de arts en het gesprek met de commissie is het volgende naar voren gekomen.

Naar het oordeel van de arts waren de adviezen van de geriater overbodig, aangezien deze melding hem niet imponeerde als psychiatrie. De arts gaf aan dat hij de antwoorden op de aan de geriater gestelde vragen ook zelf wel kon bedenken. Er wordt volgens hem zo veel te veel gevraagd van een patiënt. Daarbij is de arts in zijn algemeenheid van mening dat het inschakelen van onafhankelijke psychiatrische expertise in de praktijk zelden tot nooit leidt tot zicht op niet geëxploreerde behandelmogelijkheden of andere manieren om het lijden van patiënten te verlichten. Hierdoor wil hij de ernstig lijdende patiënten niet belasten met verplichtingen die naar zijn mening toch niets gaan opleveren, anders dan het slechten van een barrière die aan hun verzoek in de weg staat. Een consultatie met een onafhankelijk psychiater wordt volgens de arts door hem slechts uit ‘defensieve’ overwegingen gedaan, om aan de eisen van de wet te voldoen en niet omdat er een reële verwachting is dat dit nog iets op gaat leveren. Deze overwegingen vormen volgens de arts de achtergrond van de beslissingen die hij in de praktijk neemt rond het verzoek van een patiënt met psychiatrische co-morbiditeit. De patiënten zijn in zijn ogen meestal heel gelukkig dat er geen psychiatrische expertise wordt ingeschakeld.

In onderhavige melding meende de arts daarbij, door zijn jarenlange ervaring als voormalig klinisch geriater, dat de aanvallen van patiënte geheel aan de karakteristieke verschijningsvorm van focale epilepsie voldeden, ondanks het feit dat zijn collega-arts van het EE diverse keren met patiënte besproken had dat de aanvallen van patiënte als functionele aanvallen waren benoemd, waarbij er geen sprake is van meetbare epilepsie. Gelet op haar voorgeschiedenis met CVA’s was focale epilepsie volgens de arts de meest waarschijnlijke diagnose. Een functionele oorzaak achtte hij hierdoor uitgesloten. De arts heeft de dag na zijn eerste gesprek met patiënte geprobeerd de neuroloog van patiënte te spreken, maar deze was toen op vakantie. Hij heeft daarna geen contact meer opgenomen met een neuroloog. Patiënte had hem laten weten dat een betere instelling op de anti-epileptica die zij gebruikte, haar niet van haar verzoek zou hebben afgebracht. Zij leed daarvoor te ernstig onder haar overige aandoeningen, zo begreep de commissie zijn uitleg.

Oordeel van de commissie
De commissie constateert dat de eerste arts van EE aangaf dat een onafhankelijk oordeel nodig was om de medische grondslag en de uitzichtloosheid van het lijden duidelijker te krijgen. Voorts stelt de commissie vast dat de arts de adviezen van de onafhankelijk geriater om de wilsbekwaamheid en stemmingsklachten van patiënte door een psychiater te laten beoordelen en patiënte neurologisch te laten onderzoeken in verband met haar (atypische) aanvallen en mogelijk functionele loopstoornis, niet heeft opgevolgd. De arts motiveerde dat door in zijn verslag op te nemen dat noch hij, noch de consulent, noch zijn eerdere collega’s twijfelden aan de wilsbekwaamheid van patiënte. Ten aanzien van het geadviseerde onderzoek door een neuroloog nam hij op dat hij meende dat de aard en origine van de aanvallen voor hem voldoende duidelijk waren uit eerder onderzoek van de neuroloog drie jaar voor het overlijden van patiënte. Tijdens de mondelinge toelichting gaf de arts aan dat hij van mening was dat patiënte genoeg onderzoeken had moeten ondergaan.

Ook wanneer volgens de arts niet vast is komen te staan dat het euthanasieverzoek in overwegende mate voortkwam uit, of samenhing met, een psychische stoornis, kan er een noodzaak zijn om in verband met mogelijke psychische tekortkomingen bij de patiënt extra behoedzaamheid te betrachten. Deze extra behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Of daartoe noodzaak bestaat, hangt af van de omstandigheden van het specifieke geval. Adviezen van overige artsen en deskundigen kunnen daarbij een belangrijke rol spelen. Het kan ook voorkomen dat slechts een noodzaak bestaat voor extra behoedzaamheid ten aanzien van één van de voornoemde zorgvuldigheidscriteria. Die extra behoedzaamheid hoeft niet steeds te verplichten tot het inschakelen van onafhankelijk advies. Het achterwege laten daarvan zal dan echter in het algemeen wel vragen om een bijzondere motivering waarom dat geen afbreuk heeft gedaan aan de kritische reflectie op de eigen overtuiging en de zorgvuldigheid van het afwegingsproces.

De commissie constateert dat in dit geval volgens de arts niet was komen vast te staan dat het euthanasieverzoek in overwegende mate voortkwam uit, of samenhing met, een psychische stoornis, maar dat er bij een collega en een onafhankelijke geriater wel indringende twijfels hieromtrent waren gerezen; twijfels die nader onderzoek en advisering (door een psychiater en een neuroloog) noodzakelijk maakten. Hoewel bij die twijfels de nadruk lag op de uitzichtloosheid van het lijden en het eventuele bestaan van alternatieven, heeft de onafhankelijke geriater ook de vraag naar de wilsbekwaamheid en de noodzaak tot psychiatrisch advies daarover opgeworpen, mede gezien de stemmingsklachten die gevonden werden. Naar het oordeel van de commissie vinden deze twijfels en de ingeschatte noodzaak tot nader onderzoek en advisering ook steun in de inhoud van de medische stukken, zoals die hierboven kort is weergegeven. Een en ander vereiste bij de arts extra behoedzaamheid ten aanzien van alle drie de zorgvuldigheidscriteria. Die behoedzaamheid had hier in elk geval moeten inhouden dat in relevante mate tegemoetgekomen was aan de adviezen of suggesties van de collega-arts en met name die van de onafhankelijke geriater, althans dat de arts in het bijzonder had dienen te motiveren waarom het achterwege laten hiervan geen afbreuk heeft gedaan aan de kritische reflectie op de eigen overtuiging en de zorgvuldigheid van het afwegingsproces.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts zowel in het modelverslag, als tijdens de mondelinge toelichting onvoldoende toegelicht of, en op welke wijze, hij kritisch heeft gereflecteerd op zijn eigen overtuigingen ten aanzien van patiënte. Zijn verwijzing naar het oordeel van de consulent en de collega’s is daartoe onvoldoende en overtuigt ook niet, waarbij de commissie in het bijzonder ook de andersluidende inschattingen van de eerste collega-arts in aanmerking neemt. Zij had in vijf maanden tijd vier gesprekken met patiënte gevoerd, tegen één gesprek door de arts drie weken voor het overlijden van patiënte. Het is de commissie ook niet gebleken dat nader onderzoek een zodanig onevenredige belasting voor de patiënte zou hebben opgeleverd dat dat redelijkerwijs niet meer van haar verlangd had kunnen worden.

Het bovenstaande leidt ertoe dat de arts voor wat betreft de zorgvuldigheidseisen a, b en d, onvoldoende kritisch heeft kunnen reflecteren op zijn eigen overtuigingen ten aanzien van de wilsbekwaamheid en stemmingsklachten van patiënte met behulp van een beoordeling van een onafhankelijk en ter zake deskundige psychiater. Voor wat betreft de zorgvuldigheidseisen b en d, is de commissie van oordeel dat de arts tevens onvoldoende kritisch heeft kunnen reflecteren op zijn eigen overtuigingen ten aanzien van de aanvallen van patiënte en het linkszijdige krachtverlies dan wel functionele loopstoornis met behulp van een beoordeling van een (tweede) neuroloog. De commissie kan dan ook niet anders dan oordelen dat de arts ten aanzien van het euthanasieverzoek niet de vereiste behoedzaamheid heeft betracht, waardoor hij onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat het lijden uitzichtloos was en onvoldoende met de patiënte tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid onder a, b en d, Wtl, in de zin dat hij onvoldoende tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2, eerste lid, WTL.