Oordeel 2022-044, zorgvuldig, huisarts, overige aandoeningen, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 02-08-2022

De uitvoering van de levensbeëindiging bij patiënte, die moeilijk te prikken was, verliep gecompliceerd en duurde lang. Dit kwam doordat de arts er niet zeker van was dat patiënte een adequate bewustzijnsverlaging had en het feit dat patiënte na toediening van de spierverslapper niet overleed. Na gemotiveerd afgezien te hebben van het laten inbrengen van een infuusnaaldje in de andere arm van patiënte diende de arts de euthanatica uit de noodset toe via dezelfde naald, waarna patiënte overleed.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 70-80 jaar, had veertien jaar voor het overlijden een niertransplantatie ondergaan. In de laatste maanden voor het overlijden ging haar nierfunctie erg achteruit, waardoor zij ook bloedarmoede kreeg. Eten ging nauwelijks meer. Zij raakte steeds zwakker en viel af, waardoor zij uitgeput raakte en niet meer comfortabel was. Patiënte leed onder haar afhankelijkheid.

Na eerdere gesprekken over haar levenseinde verzocht patiënte de arts een week voor het overlijden om uitvoering van haar euthanasieverzoek.

De door de arts geraadpleegde consulent bezocht patiënte vijf dagen voor het overlijden.

De arts vulde op het modelverslag in dat er complicaties waren bij de uitvoering van de euthanasie. De commissie komt daarop hierna terug.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

Vanwege de opmerkingen van de arts ten aanzien van de gecompliceerd verlopen euthanasie heeft de commissie in deze melding uitgebreider stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis dat de levensbeëindiging medisch zorgvuldig moet worden uitgevoerd (artikel 2, eerste lid, onder f Wtl)

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Medisch zorgvuldige uitvoering

De arts heeft in haar modelverslag uitgelegd dat de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd was verlopen. Ook de forensisch arts heeft in zijn formulier aandacht besteed aan de uitvoering. Kort samengevat had een ambulancemedewerker een infuus aangelegd, omdat patiënte heel moeilijk te prikken was. Patiënte overleed pas na toediening van een set euthanatica en de euthanatica uit de noodset. De arts had geen nieuw infuusnaaldje aangebracht voor de toediening van de euthanatica uit de noodset. Tijdens het schouwen had de forensisch arts een rode vlek en een zwelling bij het infuus aan de rechterarm van patiënte gezien, hoogstwaarschijnlijk passend bij het deels onderhuids lekken van het infuus. Ondanks de informatie uit het modelverslag bleven er bij de commissie vragen bestaan over het precieze verloop van de uitvoering. Ook wilde de commissie weten waarom de arts er niet voor had gekozen om een nieuwe infuusnaald te plaatsen. De arts verklaarde hierop in een schriftelijke toelichting, voor zover hier van belang en zakelijk weergegeven, het volgende.

Vanwege haar voorgeschiedenis (een gesloten shunt in verband met eerdere dialyse en slechte vaten) was patiënte slecht te prikken. Omdat het de arts en haar collega niet lukte een goed vat te vinden, heeft de arts voorafgaande aan de uitvoering contact gehad met een anesthesist van een ziekenhuis. Deze adviseerde haar ambulancemedewerkers, die geroutineerde prikkers zijn, in te schakelen. De anesthesist stond stand-by om zo nodig langs te komen en een infuus te prikken. Een ambulancemedewerker heeft hierop het infuus aangelegd.

Na het toedienen van 2000 mg thiopental (16.00 uur) was patiënte vrij snel in een diepe slaap. De arts heeft een adequate bewustzijnsverlaging bepaald door het testen op de afwezigheid van de wimperreflex. Patiënte gaf geen reactie op de wimperreflex en had een zwakke pols en ademhaling (gasping). Omdat de arts meende dat er pas sprake kon zijn van een adequate bewustzijnsverlaging als een patiënt geen ademhaling en geen polsslag heeft, twijfelde zij of er wel sprake was van een adequate bewustzijnsverlaging. Omdat de arts de situatie als stressvol ervoer en de behoefte had om alles op een rijtje te zetten, heeft zij telefonisch overleg met haar collega gevoerd. De arts heeft daarna bekeken of patiënte reageerde op aanspreken, heeft opnieuw de wimperreflex getest en ook gekeken of er een reactie op een pijnprikkel kwam. Op basis van de ruggespraak met haar collega en het feit dat zij had vastgesteld dat er, ondanks de polsslag en de gaspende ademhaling, een adequate bewustzijnsverlaging was, diende de arts patiënte 150 mg rocuronium toe. Patiënte overleed echter niet.

Het was de arts niet duidelijk waar dit door kwam. Zij had op dat moment namelijk het idee dat de naald goed zat; de toediening van de euthanatica was zonder problemen verlopen. Er was na de toediening van de thiopental geen onderhuidse zwelling te zien of een andere aanwijzing die erop zou wijzen dat de infuusnaald niet goed liep en dat de thiopental mogelijk onderhuids wegvloeide. De arts lichtte toe dat zij ervan had afgezien om opnieuw de ambulancemedewerkers te bellen of contact op te nemen met de anesthesist voor het plaatsen van een nieuwe infuusnaald, omdat het lang zou duren voordat zij zouden komen en de uitvoering hierdoor nog langer zou duren. Bovendien zou de situatie veel onrust creëren bij de familie van patiënte. De arts heeft er toen voor gekozen om patiënte de euthanatica uit de noodset toe te dienen. Na toediening van de thiopental uit de noodset (16.30 uur) had zij opnieuw een adequate comacheck gedaan (afwezigheid wimperreflex, zwakke pols en bijna geen ademhaling), om vervolgens de rocuronium (16.55 uur) te spuiten. Patiënte overleed daarna. Bij de controle na het overlijden samen met de forensisch arts was een rode vlek en een zwelling bij het infuus aan de rechterarm van patiënte zichtbaar, meest waarschijnlijk passend bij het subcutaan lopen van het infuus. Achteraf dacht de arts dat het bloedvat tijdens de toediening van de eerste dosis thiopental misschien door de druk van de medicatietoediening in combinatie met de kwetsbaarheid van de vaten gescheurd was.

Overwegingen commissie

De commissie moet beoordelen of het hiervoor beschreven verloop van de uitvoering als medisch zorgvuldig aangemerkt kan worden. Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna: Richtlijn) als leidraad. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat van een leidraad gemotiveerd kan worden afgeweken.

De commissie stelt met betrekking tot deze melding vast dat de arts de beschikking had over de middelen, in de hoeveelheden zoals opgenomen in de Richtlijn en dat zij ook beschikte over een noodset. De commissie overweegt verder dat de arts de levensbeëindiging goed heeft voorbereid door -toen noch zijzelf, als haar collega patiënte konden prikken- contact op te nemen met een anesthesist uit een ziekenhuis en op diens advies ambulancemedewerkers in te schakelen voor het inbrengen van een infuusnaald. De commissie overweegt vervolgens dat het -anders dan de arts meende- voor het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging niet noodzakelijk is dat naast de vaststelling van de afwezigheid van een beschermende reflex (wimperreflex) of de afwezigheid van een reactie op een pijnprikkel, een patiënt geen ademhaling en geen polsslag heeft. De commissie stelt daarom vast dat patiënte al tijdens de eerste comacheck van de arts (wimperreflex) een adequate bewustzijnsverlaging had. Met het nogmaals uitvoeren van een adequate comacheck (wimperreflex en pijnprikkel) voorafgaande aan de toediening van de eerste dosis rocuronium, heeft de arts zich er (nogmaals) van vergewist dat patiënte een adequate bewustzijnsverlaging had en daardoor de gevolgen van de spierverslapper niet kon ervaren. Ook vóór toediening van de dosis rocuronium uit de noodset heeft de arts door het testen van de afwezigheid van de wimperreflex op een juiste wijze gecontroleerd of er een adequate bewustzijnsverlaging was. Nadat de arts was gebleken dat patiënte niet overleed na toediening van de eerste set euthanatica, heeft de arts niet een nieuw infuusnaaldje in de andere arm van patiënte laten plaatsen. De Richtlijn adviseert echter om in een dergelijke situatie opnieuw een infuusnaald in te brengen en de procedure opnieuw uit te voeren (pagina 31). De arts heeft gemotiveerd waarom zij van dit advies van de Richtlijn is afgeweken. De commissie vindt het billijk dat de arts af heeft gezien van het opnieuw inschakelen van de ambulancemedewerkers of het team van de anesthesist van het ziekenhuis. Immers, de procedure -die al lang had geduurd- zou door het inroepen van hulp door de ambulancemedewerkers/het team van de anesthesist nog meer tijd vergen en voor (meer) onrust bij de familie van patiënte zorgen. Daarbij had de arts, bij het uitblijven van het overlijden, geen aanwijzingen gekregen dat de euthanatica subcutaan waren gelopen, onder meer omdat patiënte tijdens de twee comachecks van de arts steeds een adequate bewustzijnsverlaging heeft gehad. De commissie kan zich bovendien voorstellen dat de al slechte vaten van patiënte na de toediening van de eerste set euthanatica in een nog slechtere staat zouden verkeren. De commissie komt daarom tot de conclusie dat de arts gemotiveerd heeft kunnen afwijken van het advies in de richtlijn.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.