Oordeel 2021-32, zorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.
Patiënt met glioblastoom verkeerde tijdens de uitvoering in een mogelijk reversibele toestand van verlaagd bewustzijn.
In deze melding verkeerde patiënt in een toestand van verlaagd bewustzijn. Bij patiënt was sprake van een glioblastoom. Ondanks de lichamelijke aftakeling en pijn heeft patiënt getracht om tot het laatste moment het beste uit zijn leven te halen. Uiteindelijk was een dag voor het overlijden de pijn zo hevig dat patiënt het niet meer volhield en de arts om euthanasie verzocht. Om praktische redenen kon de arts diezelfde dag niet overgaan tot uitvoering en werd in overleg met patiënt besloten om hem te sederen. Patiënt verkeerde daarom tijdens de uitvoering in een mogelijk reversibele toestand van verlaagd bewustzijn.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man tussen de 60-70 jaar, werd een glioblastoom vastgesteld. De prognose was infaust. Genezing was niet meer mogelijk. Het lijden van patiënt bestond uit lichamelijke aftakeling, pijn, verlies van mobiliteit en verlies van zelfstandigheid en controle. Na grote epileptische insulten was een hemibeeld links ontstaan. Patiënt kon zich niet meer zelfstandig verplaatsen en ging steeds verder achteruit. Ook zijn spraakvermogen nam af. Door het langdurig dexamethason gebruik ontstonden veel wonden op de huid.
Patiënt had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Een dag voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn euthanasieverzoek meerdere malen kenbaar gemaakt aan de arts. De arts raadpleegde een onafhankelijk consulent. De consulent heeft patiënt tweemaal bezocht. De eerste maal was sprake van een vroegconsult ruim acht maanden voor het overlijden. De tweede keer bezocht de consulent patiënt ongeveer twee weken voor het overlijden. In verband met toenemende onrust en zeer heftige pijn werd patiënt een dag voor het overlijden op zijn verzoek door de arts gesedeerd. Patiënt kwam niet meer bij bewustzijn voor de levensbeëindiging. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus was sprake van een patiënt die ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. In deze casus heeft de commissie dan ook expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL) en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Het is voor de commissie vast komen te staan dat patiënt, als gevolg van het toedienen van medicatie in verband met onrust en zeer ernstige pijn, ten tijde van de uitvoering in een mogelijk reversibele toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. Voordat patiënt in deze toestand van verlaagd bewustzijn geraakte had hij de arts op ondubbelzinnige wijze om euthanasie verzocht en was de arts voornemens het verzoek van patiënt in te willigen. De arts had voorafgaande aan de sedatie vastgesteld dat patiënt zich bewust was van de consequenties van zijn verzoek en consistent was in zijn wens tot euthanasie bij ondraaglijk lijden. Omdat de arts vanwege praktische redenen niet diezelfde dag de levensbeëindiging kon uitvoeren, werd besloten tot sedatie over te gaan. Patiënt had zijn euthanasieverzoek vlak voor de start van de sedatie herhaald en zijn familie volmacht gegeven om namens hem om uitvoering te verzoeken wanneer hij daar zelf niet meer toe in staat zou zijn. De consulent had patiënt tweemaal gesproken, ruim acht maanden voor het overlijden en ongeveer twee weken voor het overlijden. Deze oordeelde dat patiënt goed op de hoogte was van zijn medische situatie en van zijn uiterst sombere vooruitzichten. De consulent oordeelde dan ook dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Tot slot betrekt de commissie in haar overweging dat patiënt ongeveer een jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring had opgesteld waarin hij duidelijk had aangegeven onder welke omstandigheden hij euthanasie wenste. Patiënt had zijn wilsverklaring meerdere malen met de arts besproken en de inhoud hiervan herbevestigd. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat patiënt een goed beeld had van zijn situatie en de ongunstige prognose.
Onder voornoemde omstandigheden oordeelt de commissie dat ondanks het feit dat patiënt tijdens de uitvoering in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënt.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
De commissie stelt voorop dat een staat van verlaagd bewustzijn geen invloed heeft op de uitzichtloosheid van het lijden. De uitzichtloosheid van het lijden behoeft daarom geen nadere motivering.
Voor de commissie is op basis van de stukken het volgende vast komen te staan. Patiënt leed onder de lichamelijke aftakeling ten gevolge van een glioblastoom. Er was sprake van progressie van de tumor. De prognose was infaust. Patiënt kampte met ernstige pijn en epileptische insulten. Na twee grote epileptische insulten ontstond een hemibeeld links en was de situatie van patiënt ernstig verslechterd. Hij kon zich niet meer zelfstandig verplaatsen, kon alleen nog met korte zinnen communiceren en door het langdurig dexamethason gebruik ontstonden er veel wonden op de huid. Patiënt leed onder de uitzichtloosheid van zijn situatie. Hij had, ondanks de pijn en ongemakken, getracht om tot op het laatste moment het beste uit zijn leven te halen met zijn gezin. Een dag voor de levensbeëindiging had patiënt de arts te kennen gegeven dat het lijden voor hem echt ondraaglijk was geworden. Patiënt was op. Hij was uitgeput.
Uit de stukken is de commissie de ondraaglijkheid van het lijden voldoende duidelijk geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat de arts en de consulent ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk was. De commissie is van oordeel dat een mogelijk reversibele toestand van verlaagd bewustzijn niet behoeft te worden opgeheven om de patiënt zijn verzoek om euthanasie nogmaals te laten bevestigen tegenover de arts en om de patiënt de ondraaglijkheid van zijn lijden nogmaals te laten ervaren en te laten bevestigen tegenover de arts. Dat zou naar het oordeel van de commissie inhumaan zijn (EuthanasieCode 2018, pagina 48).
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënt.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.