2021-146 zorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 02-03-2022

Patiënte met ongeneeslijke kanker. Summiere verslaglegging door de arts. Mondelinge toelichting door de arts over de inhoud van zijn gesprekken met patiënte.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 80-90 jaar, werd vijf maanden voor het overlijden een rectumcarcinoom met doorgroei in de anus, vagina en bekken geconstateerd. Genezing was niet meer mogelijk. Sinds enkele weken voor het overlijden was sprake van regelmatig bloedverlies en verslechterde haar situatie snel.

Vijf dagen voor het overlijden werd patiënte opgenomen in het ziekenhuis en was ook sprake van een delirant beeld. Een dag voor het overlijden kwam zij weer thuis. Zij was echter volledig bedlegerig geworden en had buikpijn. Deze buikpijn kon niet adequaat behandeld worden met medicatie omdat zij hier snel delirant van werd. Zij leed onder de volledige afhankelijkheid van anderen, de buikpijn en het gebrek aan perspectief. Het delier wat zij in het ziekenhuis had doorgemaakt vond zij verschrikkelijk en wilde zij niet nogmaals doormaken. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Patiënte had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Een dag voor het overlijden verzocht patiënte om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte een dag voor het overlijden bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

De wet bepaalt dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Aan de vrijwilligheid zitten twee aspecten. Ten eerste moet het verzoek zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid) en ten tweede moet de patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn verzoek (interne vrijwilligheid). Een wilsbekwame patiënt is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie begrijpen. Patiënt heeft ziekte-inzicht: hij kan zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en van eventuele behandelingsalternatieven overzien. Patiënt is in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 20).

Het was de commissie uit de stukken opgevallen dat er door de arts en patiënte kort na de diagnosestelling, zo’n vijf maanden voor het overlijden, gesproken was over euthanasie. Onduidelijk was of euthanasie tot de dag voorafgaand aan de uitvoering nog onderwerp was geweest in de gesprekken tussen de arts en patiënte. Daarbij was patiënte twee dagen voor het overlijden tijdens de ziekenhuisopname nog verward en delirant geweest. Gelet hierop heeft de commissie de arts uitgenodigd voor een gesprek en gevraagd naar een nadere toelichting op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

Tijdens dit gesprek heeft de arts toegelicht dat hij vijf maanden voor het overlijden een lang en goed gesprek met patiënte had gevoerd. Haar zoon was daarbij ook aanwezig. Patiënte gaf aan dat zij geen verdere behandeling wenste en de chirurg raadde verdere behandeling af gelet op haar leeftijd en conditie. Tijdens het gesprek bevestigde patiënte dat zij euthanasie wenste als het lijden voor haar ondraaglijk zou worden. De arts verklaarde voorts dat hij na dit gesprek en voor haar ziekenhuisopname, enkele dagen voor het overlijden, regelmatig contact heeft gehad met patiënte. Tijdens deze gesprekken werd gesproken over haar kwaliteit van leven en de dood. Zij voelde zich in die periode nog best goed en zij had nog zaken waar zij naar uit keek. Wel had patiënte soms hallucinaties waarbij zij mensen in huis zag, maar zij wist dat deze beelden niet echt waren. Het lijden was toen nog niet ondraaglijk, maar patiënte gaf telkens aan dat zij uiteindelijk naar moeder Maria wilde en de arts haar daarbij moest helpen. De arts erkende tijdens de mondelinge toelichting dat hij de strekking van deze gesprekken beter had moeten verantwoorden in het patiëntenjournaal.

Uiteindelijk werd patiënte een aantal dagen voor het overlijden opgenomen in het ziekenhuis, waar zij verward was geweest. Toen ze weer thuis was kon ze niet meer zelfstandig uit bed komen. Dat was een omslagpunt volgens de arts, want die zelfstandigheid was altijd erg belangrijk geweest voor haar. Dit was dan ook de aanleiding dat zij dood wilde en de arts vroeg haar te helpen. Daarbij wilde ze geen delier meer doormaken, want dat had ze als zeer vervelend ervaren.

Tijdens het gesprek met patiënte de dag voor de uitvoering heeft de arts twintig minuten met haar gesproken. Zij was op dat moment absoluut niet delirant, suffig of slaperig. Ze gaf duidelijk aan dat zij niet meer uit bed kon komen en dat het mooi geweest was. Ze zei: ‘dokter help me, ik wil naar moeder Maria’. De arts leidde daaruit af dat patiënte haar euthanasieverzoek bekrachtigde. Op de dag van de uitvoering gaf ze aan te weten waarvoor de arts kwam en bevestigde desgevraagd telkens dat zij euthanasie wilde, aldus de arts. De arts verklaarde desgevraagd dat hij geen enkele twijfel had over de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar verzoek. Zij stond niet onder druk van anderen en ze wist wat ze vroeg.

Gelet op de mondelinge toelichting van de arts is de commissie ervan overtuigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Immers, gebleken is dat de arts en patiënte in de vijf maanden nadat de diagnose was gesteld regelmatig met elkaar hebben gesproken over leven en dood. Daarbij acht de commissie van belang dat uit het patiëntenjournaal ook volgt dat de arts geregeld met patiënte heeft gesproken. Weliswaar is de beschrijving over de inhoud van deze gesprekken summier, maar in samenhang bezien met de mondelinge toelichting van de arts acht de commissie dit voldoende.

De commissie is van oordeel dat de arts in het modelverslag uitgebreider had moet stilstaan bij de wilsbekwaamheid van patiënte. Zeker nu zij kort daarvoor tijdens de ziekenhuisopname nog verward was geweest. Het is de commissie uit de mondelinge toelichting echter voldoende gebleken dat dat patiënte uitdrukkelijk om euthanasie heeft verzocht en zij ook wist wat de strekking en consequenties van haar verzoek waren. Daarbij wordt mede in aanmerking genomen dat ook de consulent, die patiënte de dag na haar thuiskomst uit het ziekenhuis bezocht, ook constateerde dat patiënte niet suf of delirant was en wilsbekwaam terzake was. Evenmin is gebleken dat patiënte onder druk van anderen haar verzoek heeft gedaan. Onder deze omstandigheden is naar het oordeel van de commissie dan ook sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek als bedoeld in de wet.

Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.