Oordeel 2021-127, zorgvuldig, huisarts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 05-01-2022

Patiënte had een uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis bestaande uit PTSS, psychoses en persoonlijkheidsproblematiek. Daarnaast had zij astma, artrose en obesitas. De huisarts raadpleegde een onafhankelijk psychiater. De arts heeft met grote behoedzaamheid gehandeld bij de  vaststelling van de wilsbekwaamheid van de patiënte, de uitzichtloosheid van het lijden en het feit  dat er geen redelijke andere oplossing voor de situatie van patiënte meer was.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen 70-80 jaar, had een uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis. Bij patiënte was sinds twintigjarige leeftijd sprake van klachten die bleken te passen bij een posttraumatische stress-stoornis (PTSS), waarbij suïcidaliteit en psychoses leidden tot frequente opnames. Ook was er sprake van (cluster B) persoonlijkheidsproblematiek. De PTSS kwam voort uit een zeer traumatische jeugd met misbruik en bedreiging, alsmede door haar opnames in de psychiatrie. Tevens had patiënte diverse somatische aandoeningen als astma, artrose, pijnklachten van het bewegingsapparaat en obesitas. Patiënte was twee maanden voor het overlijden opgenomen in verband met een exacerbatie voor haar astma. Patiënte verbleef sindsdien in een zorgcentrum, omdat zij niet meer zelfstandig thuis kon blijven wonen.

Het lijden van patiënte bestond uit ernstige herbelevingen, het horen van stemmen en het hebben van nachtmerries. Deze klachten waren ontstaan na ernstige en traumatische ervaringen in de jeugd van patiënte. Door de somatische klachten van patiënte werd haar draagkracht ook minder.

Patiënte had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Ruim een jaar voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar euthanasieverzoek nadien meerdere malen herhaald.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater. De onafhankelijk psychiater bezocht patiënte ongeveer twee weken voor het overlijden.

De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënte acht dagen voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënte er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen (EuthanasieCode2018, herziene versie 2020, pagina 44-45).

De commissie stelt vast dat de arts op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de vele uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Volgens de arts kon patiënte goed uitleggen wat euthanasie betekende. Patiënte persisteerde in haar euthanasieverzoek. De arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk ouderenpsychiater heeft gevraagd. Volgens de onafhankelijk psychiater was geen sprake van depressieve stoornis in engere zin of een psychotische stoornis. De onafhankelijk psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Volgens de consulent wist patiënte goed uit te leggen wat euthanasie inhield en was patiënte niet depressief.
Ook de behandelend psychiater van patiënte achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De commissie is van oordeel dat de arts met hiervoor beschreven handswijze de grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd die concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. De commissie weegt mee dat ook de consulent concludeerde dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek had.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënte een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat patiënte alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan (EuthanasieCode2018, herziene versie 2020, pagina 45).

De commissie constateert aan de hand van de stukken dat patiënte jarenlang onder behandeling was van diverse psychiaters. Zij werd zowel medicamenteus als gedragsmatig behandeld. De behandelingen hadden geen positief effect. Volgens de arts had patiënte hem ervan overtuigd dat er in het verleden voldoende was geprobeerd om het psychiatrisch lijden van patiënte te verzachten en waren er geen behandelopties meer voor het psychiatrisch lijden van patiënte. De arts heeft voorts het somatisch lijden van patiënte in kaart gebracht. Patiënte wenste somatisch geen behandelingen meer te ondergaan. Zij kreeg voor de nacht zuurstof ter comfort. De behandelend psychiater concludeerde dat er geen behandelopties meer waren voor patiënte. Volgens de behandelend psychiater had patiënte door haar lichamelijke verzwakking niet meer voldoende draagkracht om psychotherapie nog te kunnen doorstaan. Patiënte was ook niet meer gemotiveerd voor psychotherapeutische behandeling, omdat zij al veel therapieën had doorlopen in het verleden.

De commissie stelt vast dat de arts ook op dit punt de inbreng van voornoemde onafhankelijk ouderenpsychiater heeft gevraagd. Deze concludeerde dat er geen verbetering had plaatsgevonden in de vele jaren dat patiënte onder psychiatrische behandeling was. Gezien de vroege en langdurige traumatisering en de lange behandelgeschiedenis was het volgens de onafhankelijk psychiater niet reëel om te verwachten dat er nog behandelmogelijkheden waren.

Volgens de consulent was bij patiënte sprake van ondraaglijk en uitzichtloos lijden door het telkens terugkeren van herbelevingen en nachtmerries, waar geen enkele therapie veel effect op heeft gehad. De consulent kwam tot de conclusie dat er geen redelijke behandelalternatieven waren voor patiënte.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid en het ontbreken van redelijke alternatieven grote behoedzaamheid heeft betracht. De arts heeft dat in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en een ter zake deskundige geraadpleegd. De arts werd zowel door de geraadpleegde onafhankelijk ouderenpsychiater als de consulent gesteund in zijn conclusie dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

Uit het dossier komt het beeld naar boven van een patiënte waarbij sprake was van langdurig ernstig psychiatrisch lijden. De PTSS was het gevolg van ernstige traumatische ervaringen in de jeugd. Patiënte kampte gedurende haar hele leven met herbelevingen en nachtmerries. Zij kon dan totaal buiten zichzelf raken. Patiënte had heel veel therapieën ondergaan, zonder veel effect. Gedurende vele jaren had zij deze therapieën ook als zeer onaangenaam en soms zelfs onmenselijk ervaren. Patiënte had ook ernstige trauma's overgehouden aan de opnames in de psychiatrie. Zij wilde nooit meer terug naar een instelling. Patiënte had meerdere malen een suïcidepoging ondernomen (voor het laatst twee jaar voor het overlijden). Ondanks langdurige psychotherapeutische behandelingen bleef de doodwens van patiënte bestaan. Patiënte wilde op een waardige manier overlijden.

In somatisch opzicht ging patiënte ook achteruit. Zij kampte onder andere met ernstige dyspnoe klachten. Patiënte was voortdurend kortademig en raakte in toenemende mate afhankelijk van anderen. Patiënte had er moeite mee om zich te laten verzorgen vanwege haar doorgemaakte trauma's. Door haar leeftijd en de combinatie met haar lichamelijk lijden werd haar draagkracht overschreden door haar draaglast.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.