Oordeel 2020-78, zorgvuldig, arts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 02-12-2020

Naast meerdere somatische aandoeningen zoals hart- en longlijden, was sprake van al langer bestaande depressiviteit. De somberheid en eenzaamheid van patiënte waren door haar milde cognitieve achteruitgang steeds moeilijker te verlichten. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek en of sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Daarbij was naast de consulent, een onafhankelijk psychiater geraadpleegd.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, was sprake van een combinatie van aandoeningen. Er bestonden long- en hartklachten. Ook was zij zeer hees. Zij werd hiervoor medicamenteus behandeld met redelijk resultaat. Zij was echter nauwelijks meer in staat zich in te spannen.

Door gebeurtenissen in de vroege jeugd van patiënte was waarschijnlijk sprake van persoonlijkheidsproblematiek, die bij het ouder worden verergerde. Als gevolg van de hierboven beschreven situatie en ook door het overlijden van enkele dierbaren was patiënte eenzaam en depressief. Zij werd voor depressiviteit door een psychiater behandeld met onder andere medicatie en zij ging naar de dagopvang. Door milde cognitieve achteruitgang (MCI) in het laatste jaar voor het overlijden, sloeg psychiatrische behandeling, aldus de behandelaars, een psychiater en psycholoog, niet meer aan.

De combinatie van MCI, hart- en longproblemen, ernstige heesheid en depressieve gevoelens vormden de grondslag van het lijden. Door de fysieke aftakeling was zij niet in staat tot normale inspanning. Door de cognitieve achteruitgang kon zij geen nieuwe contacten meer opbouwen. Door haar heesheid waren terloopse contacten moeizaam. Haar bestaan voelde als volkomen doelloos. Zij voelde zich eenzaam en somber ondanks het feit dat zij familie had, die zich om haar bekommerde. De depressiviteit was niet meer te verlichten. Er bestond geen enkel perspectief op verbetering. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Patiënte uitte een euthanasieverzoek. De huisarts van patiënte wilde om haar moverende redenen niet op het verzoek ingaan. Patiënte wendde zich omstreeks vijf maanden voor het overlijden tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). Omstreeks vier maanden voor het overlijden sprak de arts patiënte voor het eerst. In totaal vonden vier uitgebreide gesprekken plaats. De arts raadpleegde als onafhankelijke deskundige een psychiater. Deze sprak omstreeks drie maanden voor het overlijden met patiënte. De arts raadpleegde als consulent, een onafhankelijke SCEN-arts tevens psychiater. Deze bezocht patiënte ruim twee weken voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In het geval dat de lijdensdruk van de patiënt door somatische aandoeningen wordt veroorzaakt, maar de patiënt daarnaast psychische problemen heeft die ook bijdragen aan de door de patiënt ervaren lijdensdruk, zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychiatrische problematiek van de patiënt de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Een sombere stemming komt overigens, onder de omstandigheden waarin het euthanasieverzoek wordt gedaan, vaker voor en hoeft op zichzelf geen teken van depressie te zijn (zie EuthanasieCode 2018, pagina 46).

De arts moet in een dergelijke casus met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek.
Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater en een SCEN-arts, tevens psychiater, heeft gevraagd. Beide psychiaters hebben onafhankelijk van elkaar, bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

De onafhankelijke psychiater onderbouwde dat als volgt. Patiënte toonde zich in het contact als iemand die zich sedert zeker twee jaar bewust was van de kwetsbaarheid van haar conditie en die zich goed had geïnformeerd inzake euthanasie. Ze overzag haar situatie volledig en werd wilsbekwaam bevonden met betrekking tot haar keuzes hierin.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent, een SCEN-arts en tevens psychiater, van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Hij stelde dat er bij patiënte sprake was van een goed inzicht dat zij niet meer beter kon worden. Hij vond haar consistent in haar verzoek.

Tevens is de commissie van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij dood wilde en dat zij de consequenties van haar verzoek begreep. Zij was helder en beslist in haar verzoek en wilde liever eerder dan later doodgaan. De arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam. De arts werd in haar overtuiging gesteund door alle betrokken artsen.

De commissie is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

Een jaar voor het overlijden, tijdens een observatieopname van een maand, werd gerealiseerd wat door de behandelaren gehoopt werd: patiënte kwam in een beter dagritme, gedijde beter in contact met anderen en at beter. Haar cognitief falen kwam wel duidelijk naar voren. Er werd opname in een gestructureerde zorgsetting geadviseerd. Patiënte wees opname in een verpleeghuis stellig af. Vervolgens werd klachtgerichte, activerende behandeling aangeboden. Er werd dagstructuur geboden, in de vorm van drie keer per week dagbesteding, huishoudelijke hulp en begeleiding door het ambulante GGZ-team ouderenzorg. Cognitieve gedragstherapie, hoe intensief ook aangereikt, bereikte patiënte niet werkelijk. Bij de dagopvang vond patiënte geen aansluiting. De situatie van patiënte verslechterde op alle fronten.

De door de arts geraadpleegde, onafhankelijke psychiater schreef dat bij psychiatrische problematiek in het algemeen altijd nog behandelmogelijkheden onbenut zijn. Het is van belang dat patiënte sinds een jaar voor het overlijden multidisciplinair en intensief was onderzocht en behandeld, waarbij uiteindelijk geen verbetering in haar klachten of symptoomverlichting werd bereikt. Zij deelde de mening van de behandelaren dat de geleidelijke cognitieve achteruitgang van patiënte hieraan debet was. Haar eindoordeel in dezen was daarom dat er helaas geen redelijke en reële psychiatrische behandelopties meer gevonden konden worden, die het lijden van patiënte zouden kunnen verlichten.

De consulent, SCEN-arts en tevens psychiater sloot zich na een uitgebreid gesprek met patiënte gevoerd te hebben, aan bij de inzichten van de overige artsen.

De arts gaf aan dat de somberheid en eenzaamheid van patiënte door haar milde cognitieve achteruitgang steeds moeilijker te verlichten waren. Daarbij was haar heesheid een groot probleem Een stemband-augmentatie verhielp het probleem niet. Ze kon door haar slechte verstaanbaarheid moeilijk contact leggen. Er bestond alleen maar vooruitzicht op verdere verslechtering. De arts vond de somberheid van patiënte, met haar voorgeschiedenis en persoonlijkheid, een invoelbare reactie op de situatie. De arts en patiënte waren samen tot de conclusie gekomen dat er geen redelijke behandelalternatieven meer waren.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de bedoelde behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en heeft tevens een ter zake deskundige en een consulent geraadpleegd. Alle bij deze casus betrokken artsen concludeerden dat er voor patiënte geen redelijke behandelopties meer waren en hiermee sprake was van uitzichtloos lijden. De commissie is van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin hij zich bevond, in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

Ondraaglijk lijden

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent, tevens psychiater, een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. De ondraaglijkheid van haar lijden was voor alle betrokken artsen voelbaar en begrijpelijk.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.