Oordeel 2020-68, zorgvuldig, psychiater, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 02-12-2020

De arts (tevens de behandelend psychiater) had een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Deze bezocht patiënt en zag nog - beperkte - behandelmogelijkheden. De arts week gemotiveerd af van het advies van de onafhankelijk psychiater. De arts werd in haar bevindingen ondersteund door de consulent.

Introductie van de casus

Patiënt, een man van 30-40 jaar, had een combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen. Ongeveer twaalf jaar voor zijn overlijden werd hij ziek met hoge koorts. Verschillende onderzoeken, door andere een neuroloog en een internist, leidden niet tot een diagnose. Patiënt werd behandeld met verschillende soorten antibiotica. Toch bleef hij anderhalf jaar lang ziek en hield de hoge koorts aan. Nadien kreeg hij vaak ontstekingen (onder andere in zijn darm en kaak). Kort na zijn ziekte kreeg patiënt paniekaanvallen waarvoor hij medicatie kreeg en werd behandeld op een poli psychiatrie. Ondanks vele verschillende (psychiatrische) behandelingen verslechterde zijn geestelijke toestand steeds verder.

De behandeling in een verslavingskliniek in verband met eerder multimiddelengebruik werd ongeveer negen jaar voor zijn overlijden afgesloten. Geconcludeerd werd toen dat patiënt een depersonalisatiesyndroom had en een hallucinogen persisting perception disorder (HPPD). Ongeveer zes jaar voor zijn overlijden werd in een revalidatiekliniek de diagnose chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) gesteld. Patiënt werd daarna verder lichamelijk uitgebreid onderzocht en behandeld.

In de loop van de jaren hadden behandelaren verschillende psychiatrische aandoeningen als hoofddiagnose gesteld. De arts had vastgesteld dat patiënt een ernstige depressieve stoornis had, een somatische symptoomstoornis, een derealisatie- en depersonalisatiestoornis, een gegeneraliseerde angststoornis en een persoonlijkheidsstoornis met dwangmatige kenmerken. Verslechtering van de ene stoornis leidde tot verslechtering van de andere stoornis. Zo leidde toenemende vermoeidheid (door CVS) tot een meer sombere stemming en meer derealisatie, waardoor patiënt steeds meer angsten en doodsgedachten kreeg. Door zijn persoonlijkheidsstoornis namen zijn angsten toe als hij te maken kreeg met klachten waar hij geen invloed op uit kon oefenen.

De arts had een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Deze voerde ruim drie maanden voor de euthanasie een gesprek met patiënt en zag nog - beperkte - behandelmogelijkheden. De arts week gemotiveerd af van het advies van deze onafhankelijk psychiater.

Patiënt leed vooral onder zijn chronische vermoeidheid en uitputting waardoor hij tot zeer weinig in staat was. De vermoeidheid leidde tot verergering van de voor hem beangstigende derealisatie, die op haar beurt weer leidde tot voortdurende, niet te stoppen doodsgedachten. Patiënt leed onder zijn depressieve stemming, depersonalisatie en dissociatie. Alle aspecten van zijn leven werden geraakt door zijn klachten (werk, ontspanning, wonen). Hij ervoer elke seconde van zijn leven als zwaar.

Patiënt had eerder een verzoek om levensbeëindiging gedaan bij zijn vorige behandelend psychiater en bij zijn huisarts. Beiden wilden niet meewerken. De huisarts van patiënt stond wel achter het verzoek en had aangeboden de arts bij te staan bij de uitvoering.

Aanvankelijk had de arts, die ongeveer een half jaar voor het overlijden de behandeling van de vorige behandelend psychiater had overgenomen, geaarzeld om het traject naar levensbeëindiging met patiënt in te gaan omdat patiënt naar haar mening nog niet volledig was uitbehandeld. Patiënt had zich daarom ongeveer vijf maanden voor het overlijden, aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie (EE). Het liet zich aanzien dat de procedure bij EE in ongeveer een half jaar zou kunnen worden afgerond. Toen bleek dat deze procedure door de wachttijden en COVID-19 maatregelen met een half jaar zou worden verlengd, besloot de arts het traject over te nemen. EE had aangeboden de arts in het proces te steunen. Ongeveer twee weken voor het overlijden raadpleegde de arts een onafhankelijke SCEN-arts als consulent.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt had gevoerd.

De arts constateerde dat patiënt goed kon beargumenteren waarom hij dood wilde en dat hij de consequenties van zijn verzoek begreep. Patiënt persisteerde in zijn verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit hemzelf kwam.

Patiënt had zich verdiept in euthanasie en de wijze waarop levensbeëindiging zou kunnen worden uitgevoerd. Hij besefte goed welke aandoeningen hij had en dat er geen reële behandelopties meer voorhanden waren. Hij had zijn zaken zo goed mogelijk geregeld opdat zijn vriendin verder zou kunnen gaan met haar leven.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater, deskundig op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen, dissociatie en trauma, heeft gevraagd. De onafhankelijk psychiater heeft bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Patiënt kon de gevolgen van zijn verzoek voor zichzelf en voor zijn omgeving overzien.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde SCEN-arts van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Sinds ongeveer een jaar had patiënt zijn verzoek herhaaldelijk met zowel zijn huisarts, andere behandelaren als de arts besproken.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De arts heeft in haar verslag uitvoerig toegelicht waarom het lijden van patiënt uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing bestond voor de situatie waarin patiënt zich bevond. Voor het chronisch vermoeidheidssyndroom is geen curatieve behandeling voorhanden. Behandeling gericht op het omgaan met het hebben van cvs had geen blijvend resultaat.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater, deskundig op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen, dissociatie en trauma heeft gevraagd. In het verslag heeft de arts gemotiveerd uiteengezet, waarom zij van het advies van de onafhankelijk psychiater is afgeweken.

De onafhankelijk psychiater meende dat er nog geen levensbeëindiging kon plaatsvinden omdat de depressie en angstklachten van patiënt nog niet volledig volgens de daartoe geldende richtlijnen waren behandeld. Daarnaast meende zij dat er nog geen diagnose (en dus behandeling) was betreffende de persoonlijkheidsstoornis, terwijl er aanwijzingen waren voor cluster B problematiek.

De arts heeft toegelicht dat patiënt al vele jaren zeer veel en uiteenlopende behandelingen had ondergaan. Zo had hij psychotherapie gehad, elf elektroconvulsiebehandelingen ondergaan en EMDR gehad voor het trauma dat hij had gekregen door zijn beperkingen. Al deze behandelingen hadden niet tot enig resultaat geleid. Door de jaren heen had patiënt ook verschillende soorten medicijnen gehad die hetzij veel bijwerkingen hadden, dan wel geen effect sorteerden of na een periode met enig resultaat uiteindelijk toch tot verdere verslechtering van zijn toestand leidden. Hij was diverse malen opgenomen geweest in verband met het op- en afbouwen van (nieuwe) medicatie, met toename van zijn klachten als gevolg. Patiënt had een SOLK-traject gevolgd en was begeleid geweest door casemanagers van een FACT-team die hem eerst wekelijks en daarna dagelijks hadden bezocht.

De suggestie van de onafhankelijk psychiater om de in de richtlijnen depressie en angstklachten geadviseerde behandeling met MAO-remmers en tricyclische antidepressiva te proberen, wees de patiënt in overleg met de arts van de hand. De MAO-remmer zou niet samen met het al door patiënt gebruikte middel kunnen worden toegediend. Afbouw van dit middel zou echter leiden tot toename van derealisatie, hetgeen patiënt dermate beangstigend vond dat hij deze optie van de hand wees. De door de onafhankelijk psychiater geopperde behandeling met tricyclische antidepressiva zou leiden tot bijwerkingen die, gezien zijn eerdere ervaringen met het veranderen van de (dosering van) medicatie, niet aanvaardbaar waren voor patiënt. Hij meende dat hij al in een hel leefde en wilde zijn situatie niet verder verslechteren. De arts verwachtte zelf ook geen duidelijk effect van deze middelen.

Patiënt had, twee maanden voor het overlijden, wel ingestemd met een door de arts voorgesteld middel. Zijn klachten waren hierdoor enige tijd verlicht, maar namen na verloop van tijd alleen maar weer toe. Zijn laatste hoop had patiënt gevestigd op het nog niet in de richtlijn opgenomen middel ketamine. Het bleek echter dat dit middel gecontraïndiceerd was in verband met de derealisatiestoornis van patiënt. Behandeling met de door de onafhankelijk psychiater geopperde mentalisation based therapy (MBT) en transference focused psychotherapy (TFP), was - ondanks het feit dat patiënt zich wel wilde inzetten - niet haalbaar in verband met de beperkte hoeveelheid energie en concentratie waarover patiënt beschikte. De behandeltrajecten bleken te intensief en langdurig voor hem.

Mede door zijn persoonlijkheidsstoornis kon en wilde patiënt zijn aandoeningen niet accepteren. Maar juist door zijn dwangmatige persoonlijkheid had hij er lang mee doorgelopen en was hij tot het uiterste gegaan om alle geadviseerde behandelingen aan te gaan. De consulent deelde de eindconclusie van de arts. Hij verklaarde dat er sprake was van uitzichtloos lijden met een sterke afname van de kwaliteit van leven en dat er geen reëel behandel- of zorgalternatief voorhanden was.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënt met een grote lijdensdruk.

Patiënt leed vooral onder chronische vermoeidheid waardoor hij een zeer beperkte hoeveelheid energie had. Bezocht hij eerder wekelijks meerdere keren de sportschool, werkte hij 40 uur en ging hij vaak op reis met zijn vriendin, nu was hij uitgeput na een wandeling van een uur. Bezoek van zijn vrienden kon hij maar een kwartier verdragen en ook korte bezoekjes aan zijn moeder vond hij zeer vermoeiend. Als patiënt te vermoeid raakte, nam de voor hem zo beangstigende derealisatie toe. Ook de depersonalisatie en dissociatie joegen hem angst aan. Deze klachten maakten dat hij het gevoel van tijd kwijtraakte en meer gefocust was op zijn lichaam. Hij voelde zich dan zo moe en vreemd dat hij zich niet meer op zijn omgeving kon concentreren.

Het was alsof hij in een andere, vervormde wereld verkeerde. Kleuren veranderden, voorwerpen vervormden en stemmen klonken op afstand. Hij zag de wereld dan als een film waar hij niet in zat. Deze toestand riep doodsgedachten bij hem op die uiteindelijk voortdurend aanwezig waren. Patiënt leed onder de uitputting, het feit dat hij nergens toe in staat was, het nergens van kunnen genieten en onder de uitzichtloosheid van zijn situatie. Hij meende dat hij door discipline, nuchterheid, doorzettings- en uithoudingsvermogen zijn lijden zo lang had kunnen dragen.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor hem ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.