Oordeel 2020-56, zorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek
Na CVA verlies van spraakvermogen, reversibele toestand van verlaagd bewustzijn
In verband met het ondraaglijk lijden werd patiënt bewust gesedeerd tot aan de uitvoering van de levensbeëindiging. Vlak voorafgaande aan de sedatie had patiënt een CVA doorgemaakt waardoor hij zijn spraakvermogen was verloren. Door middel van het stellen van gesloten vragen, waarop patiënt reageerde met knikken en het knijpen in de hand, had de arts vastgesteld dat patiënt wilsbekwaam was op dat moment en er sprake was van ondraaglijk lijden waarmee het verzoek van patiënt actueel werd.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man van 60-70 jaar, werd bijna twee jaar voor het overlijden een longcarcinoom vastgesteld. Een maand voor het overlijden werden hersenmetastasen geconstateerd. Drie dagen voor het overlijden maakte patiënt een grootschalig CVA door met als restverschijnselen uitval van spraak en toenemende parese rechts. Bij patiënt was naast voornoemde restverschijnselen sprake van een parese van het linkerbeen, extreme vermoeidheid en opgeven van bloed.
Patiënt was volledig ADL-afhankelijk geworden. Deze klachten ervoer patiënt niet als lijden. Hij wilde uitsluitend in geval van (extreme) pijn en bedlegerigheid in aanmerking komen voor euthanasie, waarbij hij vreesde dit niet goed meer te kunnen verwoorden zodra deze situatie zich voor zou doen.
De arts had meerdere keren met patiënte over euthanasie gesproken. Hoewel er nog geen actueel euthanasieverzoek was, raadpleegde de arts elf dagen voor het overlijden een onafhankelijke SCEN-arts. Na het doorgemaakte CVA gaf patiënt desgevraagd, onder meer door met zijn hoofd te knikken, aan dat hij pijn had waarmee hij om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Op de vraag of hij voor de euthanasie in slaap gebracht wilde worden regeerde hij op dezelfde wijze bevestigend.
Hierop werd patiënt drie dagen voor het overlijden gesedeerd door de arts. Patiënt kwam niet meer bij bewustzijn voor de levensbeëindiging. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneeraij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus was sprake van een patiënte die ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. In deze casus heeft de commissie dan ook expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL) en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek en uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Overwegingen
De commissie overweegt dat patiënt, als gevolg van het starten van de sedatie in verband met de gevolgen van de doorgemaakte grootschalige CVA, ten tijde van de uitvoering in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. De commissie stelt voorts vast dat voorafgaande aan het doorgemaakte CVA nog geen sprake was van een actueel verzoek. In geval van extreme pijn zou het lijden voor patiënt ondraaglijk worden.
Na het doorgemaakte CVA was patiënt zijn spraakvermogen verloren. In verband met deze constateringen wilde de commissie graag een nadere schriftelijke toelichting van de arts hoe hij zich ervan had overtuigd dat bij patiënt na het doorgemaakte CVA sprake was van ondraaglijk lijden en dat patiënt op dat moment nog voldoende wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek.
De arts verklaarde schriftelijk dat hij kort na het doorgemaakte CVA bij patiënt thuis was en hij bij kennis was. Naast de reeds bestaande uitval van het linkerbeen en in mindere mate de linkerarm was patiënt op dat moment bijkomend rechts verlamd aan zijn arm en been en kon hij niet meer praten. Wel keek patiënt rond met zijn ogen. De arts heeft hem vervolgens een drietal vragen gesteld, te weten ‘heeft u ergens pijn’, ‘heeft u hoofdpijn’ en ‘wilt u dat ik u in slaap breng ter overbrugging van de euthanasie’?
Op al deze vragen reageerde patiënt door te knikken, te knipperen met zijn ogen en in de hand van de arts te knijpen ter bevestiging. De arts verklaarde verder dat het sederen van patiënt op dat moment voor hem een logische keuze was om de pijn weg te nemen, mede omdat de toenemende druk in het hoofd niet snel zou reageren op alleen morfine. Tevens was hiermee sprake van een situatie van ondraaglijk lijden voor patiënt omdat hij aangaf pijn te hebben en volledig bedlegerig was geraakt door de uitval zowel links als rechts. Immers, in de maanden voorafgaande aan de uitvoering had patiënt met de arts besproken dat verdere pijn en afhankelijkheid redenen zouden zijn om tot euthanasie over te gaan, aldus de arts.
Op basis van de stukken en schriftelijke toelichting van de arts is voor de commissie het volgende komen vast te staan. Ondanks de doorgemaakte CVA begreep patiënt wat er tegen hem werd gezegd. Immers, patiënt was bij kennis en beantwoorde de gesloten vragen van de arts door te knikken, knipperen en in de hand van de arts te knijpen. Daarbij had patiënt voordat hij in een toestand van verlaagd bewustzijn raakte desgevraagd aangegeven (hoofd)pijn te hebben.
De commissie is van oordeel dat patiënt hiermee, in het licht van de eerdere gesprekken met zowel de arts als de consulent, op ondubbelzinnige wijze om euthanasie had verzocht. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat de arts reeds voornemens was het verzoek van patiënt in te willigen. Daarnaast had er reeds een gesprek plaatsgevonden tussen patiënt en de consulent, die oordeelde dat patiënt helder van geest was, zijn verzoek vrijwillig, weloverwogen en invoelbaar was, maar dat nog geen sprake was van ondraaglijk lijden. Hiermee was op dat moment nog geen sprake van een actueel verzoek, maar de consulent verwachtte dat op korte termijn wel sprake zou zijn van ondraaglijk lijden.
Onder voornoemde omstandigheden oordeelt de commissie dat ondanks het feit dat patiënt ten tijde van de uitvoering in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Het lijden van patiënt bestond uit vermoeidheid, het opgeven van bloed, parese van het linkerbeen en de linkerarm. Ten gevolge daarvan was patiënt nagenoeg volledig ADL-afhankelijk geworden. Na de doorgemaakte CVA was tevens sprake van spraakuitval, pijn en volledige parese rechts. Patiënt was volledig ADL-afhankelijk en bedlegerig geworden. Deze plotselinge progressie van zijn ziekte, waarbij patiënt desgevraagd aangaf dat hij pijn had, was voor patiënt onaanvaardbaar. Hiermee was de arts ervan overtuigd dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk was geworden.
De arts werd hierin bevestigd door de consulent die reeds in haar verslag had aangetekend dat indien patiënt ten tijde van haar bezoek wel had aangegeven een actueel verzoek te hebben zij, gezien het vergevorderde stadium van de ziekte, het ontbreken van druk vanuit de omgeving en het klinisch beeld van de situatie, zou hebben geconcludeerd dat aan de zorgvuldigheidseisen zou zijn voldaan. Uit telefonisch contact met de consulent de dag voor het overlijden bleek dat zij het erover eens waren dat het lijden van patiënt voor ondraaglijk was geworden.
De commissie overweegt dat patiënt in de maanden voorafgaande aan het overlijden zowel bij de arts als de consulent kenbaar gemaakt wanneer hij zijn lijden ondraaglijk zou vinden. Gelet op deze eerdere gesprekken in samenhang bezien met de door de arts aan patiënt gestelde vragen en de antwoorden daarop, stelde zowel de arts als de consulent vast dat het lijden van patiënt na het doorgemaakte CVA voor hem ondraaglijk was geworden.
Onder deze omstandigheden is de commissie van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt, voorafgaande aan de sedatie, voldoende duidelijk is geworden. De commissie is voorts van oordeel dat een reversibele toestand van verlaagd bewustzijn niet behoeft te worden opgeheven om de patiënt zijn verzoek om euthanasie nogmaals te laten bevestigen tegenover de arts en om de patiënt de ondraaglijkheid van zijn lijden nogmaals te laten ervaren en te laten bevestigen tegenover de arts. Dat zou naar het oordeel van de commissie inhumaan zijn (EuthanasieCode 2018, pagina 48).
De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.
Overige Zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.