Oordeel 2020-34, zorgvuldig, arts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 15-05-2020

Patiënt leed al geruime tijd aan gegeneraliseerd vaatlijden ten gevolge waarvan hij een CVA en meerdere TIA's had doorgemaakt. Hij ontwikkelde geheugenstoornissen (MCI) en polyneuropathie aan de benen met loopstoornissen. Tevens was er sprake van degeneratie van de lumbale wervelkolom en hardhorendheid. Patiënt had depressieve klachten, paniekaanvallen en slaapproblemen, welke verergerden nadat zijn partner overleed. Patiënt werd psychotherapeutisch en medicamenteus behandeld voor de depressie, welke hierdoor in remissie was. De opeenstapeling van somatische aandoeningen, de afnemende cognitie en de karakterstructuur van patiënt zorgden ervoor dat er geen coping mechanismen bij patiënt waren om met zijn lichamelijke aandoeningen en het verlies van zijn partner te kunnen omgaan.

Introductie van de casus

Patiënt, een man van 80-90 jaar, leed sinds twaalf jaar aan gegeneraliseerd vaatlijden ten gevolge waarvan hij een CVA en meerdere TIA's had doorgemaakt. Hij ontwikkelde geheugenstoornissen (MCI) en polyneuropathie aan de benen met loopstoornissen. Tevens was er sprake van degeneratie van de lumbale wervelkolom en hardhorendheid. Patiënt had depressieve klachten, paniekaanvallen en slaapproblemen, welke verergerden nadat zijn partner overleed, twee en een half jaar voor de euthanasie.

Patiënt werd psychotherapeutisch en medicamenteus behandeld voor de depressie, welke hierdoor in remissie was. Enkele dagen per week ging patiënt naar de dagbesteding, maar hij kreeg hier geen positieve prikkels van. Patiënt voelde zich vermoeid, was geregeld duizelig en had veel pijn in zijn voeten. Hij was toenemend onzeker met lopen, was enkele keren met rollator en al gevallen in huis en kon dan niet meer zelfstandig overeind komen. Dit was voor deze angstige en onzekere man een extra reden om paniekerig en angstig te worden. Patiënt zag in dat hij op termijn niet meer alleen zou kunnen blijven wonen, maar hij wilde pertinent niet naar een verpleeghuis.

De somatische aandoeningen gecombineerd met de verlieservaring door het overlijden van zijn partner, de onmogelijkheid om tot een voor hem acceptabele kwaliteit van leven te komen en de voor hem ontluisterende wijze waarop hij nog kon functioneren, maakten het lijden ondraaglijk en uitzichtloos voor patiënt. Hij wilde komen te overlijden door euthanasie.
De huisarts van patiënt vond de situatie te complex om tot euthanasie over te gaan. Hierop wendde patiënt zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE).

De arts sprak in het jaar voorafgaand aan het overlijden achtmaal met patiënt. In het derde gesprek, negen maanden voor het overlijden, heeft patiënt de arts verzocht om daadwerkelijke uitvoering van zijn euthanasieverzoek. In alle hierop volgende gesprekken herhaalde patiënt zijn verzoek. Op verzoek van de arts werd patiënt ongeveer vier en een halve maand voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Deze bezocht patiënt ruim twee maanden voor het overlijden voor de eerste maal. In haar verslag kwam de consulent tot de conclusie dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. Er was nog geen sprake van een actuele wens en van ondraaglijk lijden bij patiënt. Bijna drie weken voor het overlijden bezocht de consulent patiënt voor de tweede maal. In het addendum op haar verslag kwam de consulent tot de conclusie dat nu wel was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In casu was sprake van een patiënt met een stapeling van ouderdomsaandoeningen, die een heftige verlieservaring had meegemaakt, die met een depressieve stoornis was gediagnosticeerd en die leed aan angst- en paniekklachten. De commissie zal nader overwegen over de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, van de WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door eventuele psychiatrische aandoeningen. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De psychiater kwam tot de volgende conclusies. Er was bij patiënt geen sprake van een ernstige psychiatrische aandoening die zijn oordeelsvermogen beïnvloedde. In het bijzonder was er geen sprake van een depressieve stoornis dan wel een ernstige cognitieve stoornis in het kader van een dementieel syndroom. Volgens de psychiater pasten de cognitieve stoornissen eerder bij de reeds gestelde MCI.

De psychiater zag tevens geen aanwijzingen voor een pathologische rouwreactie. Eerder had patiënt last gehad van angstklachten die het meest leken te passen bij een paniekstoornis, maar deze waren inmiddels grotendeels in remissie door het gebruik van medicatie. De psychiater zag geen verdere opties ten aanzien van psychiatrische behandeling dan wel een wijziging in het medicatiebeleid.

Patiënt ondervond reeds hinderlijke bijwerkingen van de medicatie en een omzetting naar andere medicatie zou ook de nodige neveneffecten kunnen geven. Van wijziging van medicatie werd daarom afgezien. Patiënt had reeds de nodige therapieën ondergaan en tevens was er al aandacht geweest voor bezigheden overdag ter structurering en activering. De psychiater achtte patiënt wilsbekwaam betreffende zijn verzoek tot euthanasie.

Tevens is de commissie van oordeel dat de arts zelf in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt had gevoerd. De arts constateerde dat patiënt goed kon beargumenteren waarom hij dood wilde en dat hij de consequenties van zijn verzoek begreep. Patiënt persisteerde in zijn verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit hemzelf kwam.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Overwegingen
De commissie overweegt dat in casu sprake was van een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Een dergelijke stapeling kan de oorzaak zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van een of meer van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een lijden doen ontstaan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren.

De commissie is op basis van de door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval ervan overtuigd kon zijn dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. De arts werd in zijn overtuiging gesteund door de consulent die concludeerde dat de opeenstapeling van ouderdomsaandoeningen, de afnemende cognitie en de karakterstructuur van patiënt ervoor zorgden dat er geen coping mechanismen bij patiënt waren om met zijn lichamelijke aandoeningen en het verlies van zijn partner te kunnen omgaan.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënt.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven.
De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.