Oordeel 2020-15, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, overige aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 16-04-2020

Patiënte had ten gevolge van haar ziekte een lichte verstandelijke beperking en een rigide coping strategie. De arts motiveert uitgebreid waarom hij patiënte wilsbekwaam acht, omdat de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde twijfels had over de wilsbekwaamheid. Er bestond een vermoeden dat bij patiënte sprake was van somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten (SOLK). Het lijden van patiënte werd bepaald door voortschrijdende lichamelijke achteruitgang en steeds verder toenemende pijn.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 30-40 jaar, werd op kleuterleeftijd een hersentumor geconstateerd. Patiënte werd hiervoor geopereerd en onderging radiotherapie. In haar jeugd werd een recidief vastgesteld, waarvoor patiënte opnieuw radiotherapie onderging. Deze therapie kon niet worden afgerond vanwege paniekaanvallen bij patiënte. Hiervoor kreeg patiënte psychische ondersteuning.

In de loop der jaren was sprake van een toename van de klachten van patiënte. Deze klachten bestonden uit krachtsverlies van de armen en benen, pijn, visusdaling, wondjes op de thorax, stemproblemen, gevoelsstoornissen in de benen, vermoeidheid en gebrek aan eetlust. Een deel van deze klachten was niet verklaarbaar omdat de hersentumor een stationair beeld liet zien. De laatste tien jaar voor het overlijden verbleef patiënte in een verpleeghuis. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Patiënte was zeer vermoeid, bedlegerig en rolstoelafhankelijk geworden. Zij was niet meer in staat haar hobby’s uit te oefenen en kon niet meer de levenslustige persoon zijn die ze graag wilde zijn. Zij leed onder deze lichamelijke achteruitgang, de uitzichtloosheid van haar situatie en vreesde verdere aftakeling. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en heeft de arts bijna een jaar voor het overlijden om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte persisteerde in haar verzoek.

De arts heeft vervolgens zeven maanden voor het overlijden een onafhankelijke psychiater geraadpleegd ter beoordeling van de vraag of bij patiënte sprake is van een psychiatrisch toestandsbeeld dat behandelbaar was. Bijna vier maanden voor het overlijden heeft een specialist ouderengeneeskunde, tevens BOPZ-arts, patiënte onderzocht ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte terzake.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte drie keer bezocht. Het eerste bezoek vond drie maanden voor het overlijden plaats en het tweede bezoek ongeveer tweeënhalve maand voor het overlijden. Tijdens het derde bezoek heeft de SCEN-arts zich laten vergezellen door een collega SCEN-arts, tevens psychiater.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL), het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid onder d).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Uit de stukken volgt dat bij patiënte ten gevolge van de hersentumor, het recidief en de behandelingen sprake was van een lichte verstandelijke beperking en van een rigide coping strategie. De commissie overweegt dat in een dergelijke situatie aandacht moet uitgaan naar de wilsbekwaamheid van patiënte.

De arts heeft daartoe een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, tevens BOPZ-arts geraadpleegd. Deze stelde dat de wilsbekwaamheid van patiënte erg moeilijk te bepalen was als gevolg van haar coping stijl. Deze coping stijl bestond uit huilen of aangeven dat ze het niet wist, waardoor het erg moeilijk was door te vragen over haar euthanasieverzoek. Hij concludeerde dat patiënte niet wilsbekwaam was

De commissie is van oordeel dat de arts – ondanks de afwijkende conclusie van de geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde – op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte wel vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de veelvuldige en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd.

Daarbij heeft de arts na ontvangst van het verslag van de specialist ouderengeneeskunde gereflecteerd op zijn voorgenomen handelen. Immers, hij heeft overwogen dat de verwijzing naar de gehanteerde praktijkkaart wilsonbekwaamheid vragen oproept, omdat deze met name van toepassing is op patiënten die niet goed in staat zijn een eigen afweging te maken. Dit terwijl patiënte volgens de arts zeer consistent in haar verzoek was geweest en ook aannemelijke alternatieven voor euthanasie kon benoemen.

De arts achtte patiënte op grond van de Appelbaum-criteria wilsbekwaam terzake. Hij werd hierin gesteund door de consulent van het Expertisecentrum Euthanasie, die hem heeft ondersteund in het traject. Bovendien constateert de commissie dat zowel de door de arts geraadpleegde consulent als diens collega SCEN-arts, tevens psychiater, patiënte wilsbekwaam achtten ten aanzien van haar verzoek.

De commissie is gezien het voorgaande dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Overwegingen
De commissie dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënte. De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk was.

De commissie is van oordeel dat uit het verslag van de arts en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Toen de hersentumor werd gevonden zat patiënte nog volop in haar ontwikkeling van kind naar adolescent en was zij een levenslustig meisje. Hieraan kwam abrupt een einde door de door de diagnose.

Het behandeltraject daarna leidde tot een verstoorde ontwikkeling. Dit laatste zorgde voor beperkingen in de coping en het cognitief functioneren. Desondanks had patiënte zich jaren staande weten te houden, refererend aan het enthousiaste kind dat zij was vóór de gestelde diagnose. Echter, met name in de laatste twee jaar voor het overlijden namen haar klachten steeds verder toe.

Zij had toenemende pijn in het hoofd en haar ledematen, een parese van haar linkerarm, krachtsverlies en gevoelsstoornissen in de benen. Daarnaast was patiënte erg vermoeid en er was sprake van conditieverlies. Patiënte was bedlegerig en rolstoelafhankelijk geworden. Zij leed onder de toenemende afhankelijkheid, het onvermogen de voor haar belangrijke activiteiten nog te kunnen uitoefenen en het onvermogen om de persoon te kunnen zijn die ze ooit was geweest en wilde zijn.

Hoewel vastgesteld moet worden dat niet alle klachten van patiënte goed verklaarbaar waren door de hersentumor is het de commissie voldoende duidelijk geworden dat het lijden van patiënte werd bepaald door de voortschrijdende lichamelijke achteruitgang en de steeds verder toenemende pijn. Hierdoor was zij tot weinig meer in staat was en kon zij niet de persoon zijn die ze graag wilde zijn. Door haar cognitieve beperkingen was patiënte niet in staat om hier mee om te gaan.

De commissie is dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was. Hierbij wordt in aanmerking genomen dat de arts hierin door de consulent en diens collega SCEN-arts, tevens psychiater werd bevestigd.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts overtuigd kon zijn dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond. Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. De arts heeft daarbij een zekere beoordelingsruimte.

De commissie stelt vast dat de door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater had geconcludeerd dat sprake was van somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten (SOLK) met een wisselende stemming, vermoeidheid en hoofdpijn. Hierbij was het aannemelijk dat haar klachten een uiting van verdriet waren over hoe haar leven anders was verlopen door de diagnose. Hij adviseerde verdere psychiatrische behandeling omdat de psychologische beleving van haar klachten slechts zeer kort aan bod was gekomen nadat het recidief was geconstateerd.

De arts heeft de conclusie van de psychiater besproken binnen het behandelteam. Door het volledige team werd geconcludeerd dat een dergelijke behandeling niet zinvol en haalbaar werd geacht door de milde cognitieve stoornissen van patiënte, haar rigide opstelling en haar gebrek aan coping mechanismen. Daarnaast stond patiënte niet open voor een dergelijke behandeling. De arts concludeerde dan ook dat het door de psychiater voorgestelde traject geen redelijk alternatief betrof.

De commissie is van oordeel dat de arts, gelet op het voorgaande, op uitgebreide en zorgvuldige wijze heeft onderzocht of het door de psychiater voorgestelde traject een redelijk alternatief betrof. Hierover heeft de arts het gesprek gevoerd met patiënte en haar ouders. Bovendien werd de arts hierin niet alleen bevestigd door de consulent, maar ook door diens SCEN-collega tevens psychiater. Ook deze laatste zag geen redelijke behandelmogelijkheden meer voor patiënte. Gelet hierop heeft de arts zijn voorgenomen handelen uitgebreid laten spiegelen en heeft hij voldoende gemotiveerd dat er geen redelijke andere oplossing meer was.

De commissie is dan ook van oordeel dat de overtuiging van de arts dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond, in deze omstandigheden binnen de aan hem door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

De commissie is van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.