Oordeel 2011-054, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2011

De arts diende 1000 mg thiopental in plaats van de geadviseerd 2000 mg toe als coma inductie voordat hij rocuronium toediende. Patiënt vertoonde voor de toediening een diepe ademdepressie. De arts had bewust afgezien van een comacheck maar was afgegaan op zijn klinische blik.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent, de overige ontvangen gegevens en het gesprek met de arts is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van tussen 80 en 90 jaar, werd een maand voor overlijden een bronchuscarcinoom vastgesteld. Er bleken tevens uitgebreide metastasen aanwezig, verspreid door het hele lichaam. Er was geen genezing mogelijk. Een behandeling met chemotherapie was niet mogelijk in verband met de zwakke conditie van patiënt. Patiënt werd behandeld met radiotherapie en dexamethason. De laatste weken voor het overlijden zette het ziekteproces zich snel voort. Het lijden van patiënt werd bepaald door bedlegerigheid, moeilijk te bestrijden misselijkheid met braken en pijnklachten. Voor patiënt was dit lijden ondraaglijk. De ondraaglijkheid van het lijden was voor de arts invoelbaar. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Het lijden was uitzichtloos. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de behandelend specialist en de arts patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Na het bekend worden van de diagnose had patiënt met de arts over de mogelijkheid van levensbeëindiging gesproken. Enkele dagen voor het overlijden had patiënt de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Zijn verzoek had hij nadien herhaald.

Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde, tevens SCEN arts. De consulent bezocht patiënt kort voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van relevante medische informatie. De consulent bevestigde in het verslag de ziektegeschiedenis van patiënt. Patiënt was bedlegerig en raakte snel vermoeid. Patiënt was helder van geest. Patiënt was de laatste dagen hard achteruit gegaan. Hij was vaak misselijk met braken gepaard gaande met pijnklachten. Patiënt kon niet meer slikken. Hij kon geen voeding en medicatie meer tot zich nemen. Patiënt had moeite met slapen gedurende de nacht. Patiënt was te zeer vermoeid geraakt om van bezoek te kunnen genieten. Deze situatie maakte dat patiënt zijn lijden als ondraaglijk ervoer.

Er was sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Er waren geen andere mogelijkheden om het lijden te verlichten. De consulent kwam tot de overtuiging dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De levensbeëindiging op verzoek vond plaats op  (…)  door intraveneuze toediening van 1000 mg thiopental en vervolgens 20 mg pancuronium door de arts. De arts lichtte nader toe dat hij voor het bepalen van de hoeveelheid thiopental was uitgegaan van 20 mg thiopental per kg lichaamsgewicht.

e. Mondelinge toelichting
Bij bestudering van de melding van de arts ontstonden bij de commissie nog enkele vragen betreffende de gang van zaken rond de uitvoering van levensbeëindiging. De commissie verzocht de arts deze gang van zaken mondeling toe te lichten.

De arts verklaarde- zakelijk weergegeven- dat patiënt hem al in een vroeg stadium van zijn ziekte had gevraagd of hij bereid was hem te helpen indien het niet meer goed met hem zou gaan. Gedurende zijn ziekte was euthanasie een paar maal onderwerp van gesprek geweest. Op die momenten was patiënt er echter nog niet aan toe. Toen de situatie van patiënt verslechterde, had hij een SCEN-arts verzocht patiënt te bezoeken. Deze SCEN-arts had patiënt de eerstvolgende zaterdag bezocht. Na diens bezoek was de arts ook zelf nog langs patiënt gegaan. Zondag ‘s ochtends werd de arts door de dienstdoend arts gebeld met de mededeling dat patiënt er erg slecht aan toe was. Daarbij had de dienstdoend arts hem gevraagd of hij patiënt zou kunnen sederen. De arts besloot hierop naar patiënt toe te gaan. Op dezelfde dag had hij de euthanasie uitgevoerd.

De arts lichtte verder toe dat hij op het moment van achteruitgang van patiënt niet de recente richtlijn inzake euthanatica erbij had gepakt, maar dat hij wel een eerdere richtlijn had ingezien en op internet had gekeken. De meest recente richtlijn kon hij alleen per post bestellen. Dit had hij gedaan. Hij ontving die richtlijn enkele dagen nadat de levensbeëindiging was uitgevoerd. Hij had de levensbeëindiging uitgevoerd op dezelfde wijze zoals hij in eerdere situaties had gedaan, namelijk met 1000 mg thiopental en 20 mg pancuronium. De arts vulde desgevraagd aan dat patiënt binnen een minuut een diepe ademhalingsdepressie had. Twee à drie minuten later had hij patiënt Pavulon toegediend en was patiënt overleden. Volgens de arts had hij in het gesprek met de SCEN- arts te kennen gegeven dat hij vaker euthanasie had uitgevoerd en dat zich daarbij nooit een probleem had voorgedaan. Tijdens dit gesprek hadden zij niet specifiek over hoeveelheden euthanatica gesproken. De arts wees de commissie op artikelen die hij op internet gevonden had. Daaruit viel af te leiden dat een methode waarbij wordt uitgegaan van 20 mg thiopental per kg lichaamsgewicht, zorgvuldig kan zijn.

De arts verklaarde desgevraagd dat hij geen enkele twijfel had of patiënt iets zou hebben kunnen ervaren van toediening van de spierverslapper. Patiënt was een ernstig cachectische man van circa 50 kg., die snel ademdepressie vertoonde. Betreffende patiënt was meteen veel verder weg dan in het geval van een voorlaatste euthanasie die door hem was uitgevoerd. Toen betrof het een erg zware man. In die situatie had hij 2000 mg thiopental toegediend en goed gevolgd hoe patiënt daarop reageerde. De ademhaling van die patiënt was niet direct gestopt.

De arts verklaarde verder dat hij het moment na toediening van thiopental niet geschikt vond om nog iets anders te doen om de diepte van het coma te checken, zoals een oogbol – of wimperreflex of het toedienen van pijnprikkels. Hij was afgegaan op zijn klinische blik. Hij vervolgde desgevraagd dat hij over de betreffende euthanasie een goed gevoel had over gehouden. Na onderzoek op internet was hij er niet van overtuigd een verkeerde dosering gegeven te hebben. De arts merkte desgevraagd op dat hij in voorkomende gevallen van euthanasie 2000 mg thiopental zou toedienen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Voor wat betreft de uitvoering merkt de commissie het volgende op. Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd, hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP, als leidraad. Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg geadviseerd; deze dosering is gewijzigd ten opzichte van de vorige versie (1998) van dit KNMP advies, omdat de daarin aanbevolen dosering van 1500 mg in sommige gevallen te laag is gebleken. De commissie benadrukt het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spierverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht.

De commissie overweegt dat de arts is uitgegaan van een verouderde richtlijn waarbij de dosering van euthanatica is gerelateerd aan het gewicht van een patiënt. Nu de arts patiënt 1000 mg thiopental heeft toegediend in plaats van de geadviseerde dosering van 2000 mg thiopental, acht de commissie het van extra groot belang na te gaan of patiënt voldoende diep in coma was voordat aan hem een spierverslappend middel werd toegediend.

In casu betrof het een ernstig cachectische man van circa 50 kg. Volgens de observatie van de arts ontstond vrij snel na toediening van de thiopental een ademdepressie. De arts is voor het vaststellen van de diepte van het coma afgegaan op zijn klinische blik en heeft de diepte van het coma niet gecheckt met een oogbol – of wimperreflex of door het toedienen van pijnprikkels.Nu ademdepressie op zich geen afdoende bewijs vormt voor het aanwezig zijn van een diep coma en nu de arts geen comacheck heeft uitgevoerd, heeft de arts het risico gelopen dat patiënt iets heeft kunnen ervaren van de werking van de spierverslapper, terwijl hij niet meer in staat was dit kenbaar te maken.

Ook al heeft de arts aangegeven in voorkomende gevallen van levensbeëindiging de geadviseerde dosering uit de Standaard Euthanatica van 2000 mg thiopental toe te zullen dienen, kan de commissie niet anders dan tot de conclusie komen dat de arts in onderhavige casus de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.