Oordeel 2010-050, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2010

Op advies van apotheker dient de arts 500 mg thiopental toe om het coma te induceren. De arts voert geen adequate comacheck uit en dient na één minuut 12 mg pavulon toe. Gezien de lage dosering van het coma-inducerend middel bestaat er geen garantie dat patiënt vanaf het moment van toediening van de spierverslapper tot het moment van overlijden steeds in coma is geweest. Arts is verantwoordelijk voor zorgvuldige uitvoering.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 50 en 60, werd in ruim anderhalf jaar voor het overlijden een rectumcarcinoom vastgesteld. Bij nadere analyse bleek er ook sprake van diffuse levermetastasering. Ter palliatie kreeg hij chemotherapie. Dit leverde weinig verbetering op. Er werd uiteindelijk vastgesteld dat het niet zinvol was om verder te gaan met de chemotherapie. Enkele maanden voor de levensbeëindiging had hij ernstige klachten van loze defaecatiedrang door de tumor en kreeg hij een ontlastend stoma. Daarna had patiënt toenemend last van vochtophoping in de benen, buikhuid en buikholte door de vele metastasen (onder andere peritonitis carcinomatosa). Dit was moeilijk te behandelen vanwege een lage natriumspiegel waardoor er kans was op verwardheid. Uiteindelijk werd patiënt uit het ziekenhuis naar huis ontslagen. Er was geen genezing mogelijk en het lijden was uitzichtloos. De klachten die patiënt ervoer waren vooral kortademigheid en tekort aan lucht. Ook had hij weinig energie, die ook minder werd. Verder leed hij onder zijn afnemende kracht. Hij kon bijna niet meer op eigen kracht overeind komen. Eten ging ook moeizaam. Zijn ADL kostte hem veel tijd en moeite. Het uitzicht op toenemend verlies van zelfstandigheid en verdere achteruitgang vond hij mensonwaardig. Voor patiënt, die altijd sterk en zelfstandig was geweest met een duidelijke behoefte aan controle over zijn leven, was dit lijden ondraaglijk. Dit was voor de arts invoelbaar.

Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Mogelijke palliatieve sedatie was door de arts besproken met patiënt. De voorkeur van patiënt ging echter uit naar euthanasie. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en behandelend specialist patiënt voldoende hadden voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Anderhalf jaar voor het overlijden had patiënt met de arts over levensbeëindiging in het algemeen gesproken. Twaalf dagen voor het overlijden had hij een aios huisartsgeneeskunde concreet om uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Hij had het verzoek zeven dagen voor zijn overlijden herhaald ten overstaan van de arts. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig.   

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

c.   Consultatie
Als consulent werden twee SCEN-artsen benaderd. De eerste SCEN- arts bezocht patiënt tien dagen voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van medische informatie over patiënt. Deze consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënt.

Blijkens het verslag trof de consulent patiënt zittend in een stoel. Patiënt was netjes aangekleed, maar zag er wel ernstig ziek uit. Hij had een cachectisch en icterisch uiterlijk. Ook vertoonde hij tekenen van dyspnoe bij de geringste inspanning. Verder kon hij geen hele zin uitspreken zonder tussendoor te moeten ademhalen. Hij was niet echt benauwd en had geen pijn. Hij werd dag en nacht verzorgd door zijn vrouw. Toch was hij bang voor meer zorgafhankelijkheid voor alle ADL. Ook was hij bang voor mogelijke pijn die zou komen. Patiënt kon nog zelfstandig naar het toilet lopen. Eten kon hij ook een beetje. Zijn lijden bestond uit angst voor toenemende afhankelijkheid waardoor hij de regie over alles kwijt zou raken, voor onbehandelbare pijn, voor benauwdheid als de dyspnoe zou toenemen en voor verwardheid die op de loer lag door te lage natriumspiegel in het bloed.

Dit alles was voor de consulent invoelbaar. Volgens de consulent was er nog geen sprake van ondraaglijk lijden. De consulent stelde voor dat patiënt fentanylpleisters zou proberen en deed in zijn verslag een voorstel om per week de euthanasie- indicatie te beoordelen. Een snelle progressie met coma was niet onwaarschijnlijk. Volgens de consulent was euthanasie mogelijk indien de toestand van patiënt zou verslechteren  en hij ondraaglijk en uitzichtloos zou lijden, hetgeen de consulent wekelijks met de arts wilde vaststellen. Zijn voorlopige verslag was dan ook niet gedateerd en ondertekend.

De tweede SCEN- arts bezocht patiënt vijf dagen voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van medische informatie over patiënt. Ook deze consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënt. Blijkens het verslag trof de consulent patiënt in een half liggende houding in een relax stoel. Door de toenemende ascites was praten een inspanning voor patiënt. Iedere activiteit was extreem vermoeiend voor hem. Zijn passie, piano spelen was door deze vermoeidheid niet meer mogelijk. Eten ging nog met kleine beetjes. Zijn lichaam was in slechte conditie en had niet meer de energie om te herstellen. Hij voelde zijn krachten verminderen. Voor patiënt, die altijd zelfstandig was geweest, maakten de extreme vermoeidheid en de toenemende afhankelijkheid het lijden ondraaglijk. Hij wilde geen verdere ontluistering meer. Hij was volledig op de hoogte van zijn infauste prognose en het ontbreken van behandelopties. Ook was hij tevreden over zijn leven en had hij geaccepteerd dat hij de strijd moest opgeven. Hij had een uitdrukkelijke euthanasiewens. In haar verslag bevestigde de consulent het uitzichtloos en voor patiënt ondraaglijk lijden.Er waren geen alternatieven om het lijden te verlichten. Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. De consulent concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
 

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op  (…..) uit door intraveneuze toediening van 500 mg Pentothal en 100 mg Tracrium.

e. Schriftelijke toelichting van de arts
Na ontvangst van de melding was bij de commissie een vraag gerezen met betrekking tot de bij de uitvoering gebruikte dosering van het coma-inducerend middel. Zij had de arts verzocht haar daarover nader te informeren. In zijn brief (….)  had de arts toegelicht dat hij per abuis had geschreven 20 mg Pentothal te hebben gebruikt, terwijl hij voor de coma inductie 500 mg Pentothal had toegediend. De arts lichtte toe dat hij bij eerder uitgevoerde levensbeëindigingen had meegemaakt dat een patiënt heel snel en al aan de naald overleed.

Hij had deze gang van zaken voor de aanwezige familieleden van de betreffende patiënt en ook voor hemzelf heel naar gevonden. Ten aanzien van de onderhavige levensbeëindiging wilde de arts de levensbeëindiging op een andere wijze uitvoeren. Hij had in dat kader intraveneus langzaam 50 á 75 mg Pentothal toegediend waarna patiënt binnen enkele minuten rustig in slaap viel. Daarna had de arts de rest van de 500 mg Pentothal gespoten. Hij had op zijn horloge gezien dat hij het middel om 20.25 uur had toegediend. De diepte van het coma had hij daarna gecheckt door druk uit te oefenen op het vingerbed van een wijsvinger van patiënt, in de bovenrand van de monnikskapspier te duwen en door druk op de oogbol van patiënt uit te oefenen. De arts lichtte toe dat hij deze controle op gepaste wijze had verricht omdat de partner van patiënt naast hem zat. Patiënt had op geen enkele wijze op de gegeven pijnprikkels gereageerd, zijn EMV score was 1-1-1. De arts had toen geconcludeerd dat patiënt in een diep coma was. Om 20.40 uur had hij 50 mg Tracrium toegediend. Patiënt reageerde hier op geen enkele zichtbare wijze op, wel werd zijn ademhaling oppervlakkiger. Omdat patiënt na vijf minuten nog steeds ademhaalde had de arts opnieuw 50 mg Tracrium toegediend. Om 20.50 uur was patiënt overleden.     

f.   Mondelinge toelichting van de arts
Ondanks de schriftelijke toelichting had de commissie nog geen goed beeld gekregen van de wijze waarop de levensbeëindiging daadwerkelijk was verlopen. Om hierin meer inzicht te verkrijgen was de arts op gesprek uitgenodigd en hadden de leden van de commissie hem nog enkele vragen gesteld.

Desgevraagd had de arts toegelicht in het onderhavige geval te hebben besloten de levensbeëindiging niet conform het advies van de KNMP uit te voeren, omdat hij het proces meer geleidelijk wilde laten verlopen. Eerder had hij ervaren hoe overvallen nabestaanden zich hadden gevoeld door het abrupte sterven van een patiënt na toediening van 1500 mg thiopental. De arts had voorafgaande aan de uitvoering van de levensbeëindiging informatie gezocht in schriftelijke literatuur en op het internet. Hij had daarbij in de veronderstelling verkeerd dat hij, als behandelend arts, de mogelijkheid had af te wijken van de standaarddosering als genoemd in het advies van de KNMP. Hij had gedacht dat hij de dosering kon aanpassen aan de specifieke situatie, de patiënt, het effect van het toegediend euthanaticum en dat het hem was toegestaan de medicatie te titreren tot het beoogde effect, een diep coma, was bereikt. Hij had geen advies gevraagd aan een SCEN-arts of een apotheker. De arts had niet geweten dat hij met het volgen van het advies van de KNMP zijn wens patiënt niet abrupt te laten overlijden ook had kunnen vervullen. Zo is het mogelijk het coma-inducerende middel in een langzaam tempo toe te dienen of via een infuuszakje te laten inlopen. Daarnaast is het mogelijk voorafgaande aan de toediening van de euthanatica ook premedicatie te geven waardoor patiënt in slaap valt.

De arts had conform de wijze zoals was aangegeven in een recent artikel in het tijdschrift Medisch Contact over de richtlijn verlaagd bewustzijn, de diepte van het coma getoetst. In dat kader had hij bij patiënt druk uitgeoefend op het nagelbed, geknepen in de monnikskapspier en druk uitgeoefend op de oogbol. Patiënt had tijdens de coma-check op geen enkele wijze gereageerd. De arts had op het moment dat hij de diepte van het coma controleerde de overige drie ampullen met Pentothal bij de hand voor het geval het coma onvoldoende diep zou zijn. Meteen na het vaststellen van de diepte van het coma had de arts patiënt de eerste dosis Tracrium toegediend. De tijdsperiode tussen beide handelingen had minder dan een minuut geduurd. De commissie had de arts erop gewezen dat met toediening van 500 mg Pentothal niet kan worden gegarandeerd dat het coma ná het vaststellen van de diepte ervan, nog steeds diep genoeg is als de spierverslapper wordt toegediend. Pentothal is immers een kortwerkend middel. Daarbij komt dat de KNMP de dosering Pentothal in 2007 van 1500 mg had gewijzigd in 2000 mg omdat eerder genoemde dosering van het middel wel eens tot een onvoldoende diep coma had geleid. Alle toetsingscommissies euthanasie hanteren het advies van de KNMP als leidraad. Het is van groot belang dat de levensbeëindiging op een medisch zorgvuldige manier wordt uitgevoerd. Het betreft hier immers een van de zorgvuldigheidseisen. De toetsingscommissies dienen dan ook te toetsen of de euthanasie zorgvuldig is uitgevoerd. Naast een toetsende rol hebben de toetsingscommissies ook een educatieve rol. In de jaarverslagen van de toetsingscommissie maar ook in de op de website gepubliceerde oordelen kunnen artsen zien hoe de commissie zich met betrekking tot bijvoorbeeld de uitvoering opstelt. Artsen wordt er steeds opgewezen dat zij zich aan het advies van de KNMP moeten houden. Een verschil in dosering van 500 mg en de door de KNMP geadviseerde 2000 mg Pentothal is dermate groot dat het risico bestaat dat patiënt niet gedurende de gehele uitvoering van de euthanasie in een voldoende diep coma verkeerde. Hoe meer een arts afwijkt van het advies, des te beter moeten zijn argumenten voor zijn handelwijze zijn. De arts had opgemerkt dat hij het jammer vond dat het advies van de KNMP niet op een andere wijze aan de praktiserende artsen kenbaar wordt gemaakt. Het genoemde advies wordt niet verstrekt, maar is alleen te verkrijgen na bestelling via internet. Er worden ook geen kleine kaartjes door bijvoorbeeld het KNMG en het VIKC verstuurd ten aanzien van de uitvoering van euthanasie terwijl dat wel gebeurt voor palliatieve sedatie. De arts had voorts gezegd dat zijn apotheker het KNMP advies noch voorafgaand aan de levensbeëindiging noch tijdens een andere gelegenheid aan hem bekend had gemaakt. Bij het inleveren van de niet gebruikte euthanatica, waaronder drie volle ampullen thiopental, had de apotheker hem hierop ook niet aangesproken. De arts had tenslotte verklaard dat er van zijn kant nooit onwil was geweest om te werken volgens de zorgvuldigheidseisen. Hij had aangegeven in het vervolg bij een uitvoering van levensbeëindiging te allen tijde 2000 mg Pentothal voor de coma-inductie toe te dienen, tenzij patiënt al zou zijn overleden voordat de volledige dosering zou zijn toegediend of tenzij de adviezen met betrekking tot de uitvoering van levensbeëindiging weer zouden zijn veranderd.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Ten aanzien van de uitvoering merkt de commissie het volgende op:

Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP, 2007 als leidraad. Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg geadviseerd; dit omdat de in de vorige versie (1998) van dit KNMP advies aanbevolen dosering van 1500 mg in sommige gevallen te laag is gebleken. De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spierverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht. De commissie benadrukt dat de arts verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging, ook wanneer deze informatie heeft ingewonnen bij een deskundige, zoals een apotheker. De commissie overweegt dat de arts patiënt allereerst 50 tot 75 mg Pentothal heeft toegediend waarna hij enkele minuten later, om 20.25 uur, de rest van de in totaal toegediende 500 mg Pentothal had gespoten. Direct na een coma-check had de arts om 20.40 uur, 50 mg Tracrium toegediend. Omdat patiënt bleef ademhalen heeft de arts om 20.45 uur, dus 20 minuten na de toediening van de laatste dosis Pentothal, opnieuw 50 mg Tracrium gespoten. Om 20.50 uur is patiënt overleden. De commissie stelt vast dat de arts de diepte van het coma conform de geldende professionele standaard had bepaald. Gezien de lage dosering thiopental, die bovendien in twee fasen was toegediend, de halfwaardetijd van het kortwerkende middel thiopental, vijftien minuten, en gelet op de tijd die verstreek tussen de toediening van de thiopental en de eerste en tweede toediening van de spierverslapper Tracrium, bestaat er echter geen garantie dat patiënt gedurende de gehele uitvoering van de levensbeëindiging daadwerkelijk in een voldoende diep coma was.

De commissie is van oordeel dat de arts, door het coma te induceren door middel van thiopental in een dosering van 500 mg en pas na vijftien minuten een eerste dosis van 50 mg Tracrium toe te dienen en na twintig minuten een tweede dosis 50 mg Tracrium in te spuiten, het risico heeft genomen dat patiënt gedurende de levensbeëindiging niet in een voldoende diep coma was. Zij tekent daarbij aan niet te twijfelen aan de goede bedoelingen van de arts.

De commissie kan echter niet tot een ander oordeel komen dan dat de uitvoering van de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig is uitgevoerd, waardoor niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.