Oordeel 2010-049, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.
Te lage dosering comainducerend middel toegediend. Geen comaheck. Geen medisch zorgvuldige uitvoering.
Op advies van apotheker dient de arts 500 mg thiopental toe om het coma te induceren. De arts voert geen adequate comacheck uit en dient na één minuut 12 mg pavulon toe. Gezien de lage dosering van het coma-inducerend middel bestaat er geen garantie dat patiënt vanaf het moment van toediening van de spierverslapper tot het moment van overlijden steeds in coma is geweest. Arts is verantwoordelijk voor zorgvuldige uitvoering.
Feiten en Omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts en de consulent, de overige ontvangen gegevens en het gesprek met de arts is gebleken ten aanzien van:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 70 en 80 jaar , ontstond vijf jaar voor het overlijden een prostaatcarcinoom. Hij werd hiervoor -in opzet curatief- bestraald. Dit had goed resultaat. Enkele maanden voor het overlijden kreeg patiënt in aansluiting op griep, klachten van de thorax. Nader onderzoek wees uit dat er sprake was van pleuravocht bij een longcarcinoom. De uitkomst van een PET-scan leidde tevens tot een verdenking op hersenmetastasen. Er was geen genezing meer mogelijk. Patiënt werd behandeld met palliatieve chemotherapie, welke behandeling geen succes was. Als gevolg van een hersenmetastase was een hemiparese links ontstaan. Tevens was hij licht incontinent. De laatste week voorafgaand aan zijn overlijden was patiënt voor zijn verzorging in een hospice opgenomen. Ter verdere palliatie kreeg patiënt onder andere medicatie tegen de pijn en tegen obstipatie en Haldol ter bestrijding van een delier. Daarmee werden zijn klachten effectief bestreden.Patiënt leed onder zijn toenemende aftakeling en daarmee samenhangende afhankelijkheid en onder de uitzichtloosheid van zijn situatie. Voor patiënt, die altijd een trotse en actieve man was geweest, was dit lijden ondraaglijk.
Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de behandelende specialisten en de arts patiënt voldoende hadden voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen een week tot maximaal een maand zou zijn overleden.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Ruim twee maanden voor het overlijden had patiënt met de arts over levensbeëindiging in het algemeen gesproken. Hij had zijn wens vervolgens diverse malen herhaald. Een week voor het overlijden had hij concreet om uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Hij had het verzoek daarna meerdere malen herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in het bijzijn van de echtgenote en de zoon van patiënt. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.
Over de levensbeëindiging was overleg geweest met de echtgenote en de zoon van patiënt. Ook werd overleg gevoerd met de staf van het hospice. Zij respecteerden het verzoek.
c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënt enkele dagen voor het overlijden, na overleg met de arts en met de verpleegkundige van het hospice en na bestudering van medische informatie over patiënt. De consulent bevestigde op basis hiervan de ziektegeschiedenis van patiënt. Blijkens het verslag trof de consulent patiënt voorover gebogen in zijn rolstoel, in de tuin van het hospice. Patiënt had tijdens het gesprek af en toe moeite met het vinden van woorden, aangezien hij nog herstellend was van een delier. Niettemin kon hij zijn wens duidelijk tot uitdrukking brengen. Hij was somber maar niet depressief. Volgens het verslag van de consulent had patiënt altijd van het leven genoten, maar was hij na het horen van de diagnose longcarcinoom en hersenmetastasen niet meer zichzelf geweest. Hij wilde in het hospice voldoende van zijn delier herstellen om zijn euthanasieverzoek te kunnen verwoorden. Patiënt leed onder zijn toenemende verval en afhankelijkheid. Hij wilde euthanasie omdat hij zich nutteloos voelde en omdat hij verwachtte dat hij opnieuw verward zou worden of dat er een toename van paresen zou ontstaan.
Volgens de consulent had patiënt diverse malen met de arts en met een verpleegkundige van het hospice over zijn euthanasiewens gesproken. In zijn verslag bevestigde de consulent het uitzichtloos lijden. Het lijden onder zijn afhankelijkheid en leegheid van bestaan was voor deze trotse en voorheen actieve man ondraaglijk. Er waren geen alternatieven om het lijden te verlichten. Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening van 500 mg thiopental en 12 mg Pavulon.
e. Schriftelijke en mondelinge toelichting van de arts
Tijdens de bespreking van de melding was bij de commissie een vraag gerezen met betrekking tot de bij de uitvoering gebruikte dosering van de euthanatica. Zij had de arts verzocht haar daarover nader te informeren. In zijn brief van (…) had de arts toegelicht dat hij de euthanatica niet had kunnen krijgen via zijn gebruikelijke apotheker omdat deze op vakantie was. De apotheker waarnaar hij werd verwezen had hem een euthanasiekit gegeven die 500 mg thiopental en 12 mg Pavulon bevatte. De apotheker had de arts verzekerd dat 500 mg thiopental voldoende zou zijn om patiënt in een diep coma te brengen. Hij gaf de arts een tweede euthanasiekit mee met het oog op eventuele breuk of verspilling van de euthanatica in de eerste kit. Tijdens de uitvoering van de levensbeëindiging zag de arts dat patiënt na inspuiting van de thiopental al in coma raakte. Patiënt, die cachectisch was, was diep comateus en had nog wel enige ademhaling en een voelbare pols. Omdat de arts al na toediening van 500 mg thiopental de klinische overtuiging had dat patiënt diep in coma was, besloot hij niet nogmaals 500 mg thiopental te geven. Na inspuiting van 12 mg Pavulon overleed patiënt binnen een minuut.
De arts lichtte voorts toe dat hij bij voorgaande door hem uitgevoerde levensbeëindigingen altijd 1000 mg thiopental had toegediend waarna patiënt na een ademstilstand overleed. Toch had hij daarna steeds plichtsgetrouw Pavulon geïnjecteerd. Na de laatste levensbeëindiging had de arts ervaren dat hij het gevoelsmatig minder belastend vond om na inspuiting van 500 mg thiopental en na klinische overtuiging dat patiënt in een diep coma verkeerde, het middel Pavulon haar werk te laten doen dan om plichtsgetrouw Pavulon toe te dienen aan een al overleden patiënt. Hij vond het evident dat de dosering van 500 mg thiopental bij een minder cachectische patiënt onvoldoende zou zijn om een voldoende diep coma te induceren. Bij twijfel zou 1000 mg of zelfs 2000 mg thiopental moeten worden toegediend. Voordat een curaremiddel wordt gespoten moet een patiënt immers in diep coma zijn. De arts was er van overtuigd dat patiënt na inspuiting van 500 mg thiopental in een diep coma was.
Aangezien de commissie zich nog beter wilde laten informeren over het proces rondom de levensbeëindiging had zij de arts verzocht dit in een gesprek nader toe te lichten. De hierboven reeds schriftelijk verstrekte toelichting werd op enkele punten door de arts als volgt verder duidelijk gemaakt en aangevuld.
De arts lichtte desgevraagd toe dat het zijn ervaring was dat patiënten bij een toediening van een geringe dosis thiopental al wegzakken. Ook in de onderhavige situatie was dit het geval geweest: het hoofd van patiënt viel meteen na toediening van thiopental weg, patiënt had nog nauwelijks enige ademhaling en een nauwelijks palpeerbare pols.
De arts verklaarde dat hijzelf ruim dertig jaar in het vak zat en geen enkele twijfel had gehad over het coma. De arts erkende dat hij niet op de cornea reflex had gecontroleerd, noch op andere wijze de diepte van het coma had onderzocht. Hij deed dat niet omdat er familieleden bij waren.
De arts lichtte toe dat hij voorafgaand aan een levensbeëindiging de familie van patiënt altijd informeert over de methode die daarbij zal worden gevolgd. In die toelichting wijst hij er op dat er door hem voor de zekerheid nog een tweede middel (Pavulon) zal worden toegediend ter verslapping van de spieren. De arts verklaarde er moeite mee te hebben om, wanneer een patiënt- in tegenstelling tot deze uitleg- al overlijdt op basis van thiopental, alsnog Pavulon te moeten toedienen aan een dood lichaam.
De arts lichtte toe dat er in dit geval circa één minuut zat tussen het toedienen van de thiopental en de Pavulon. Patiënt overleed vervolgens binnen één minuut. Uit gesprekken met collega’s was naar voren gekomen dat één of twee ampullen van 500 mg thiopental voldoende is wanneer je te maken hebt met cachectische mensen. Wanneer hij enige twijfel had gehad over de diepte van het coma zou hij een tweede ampul van 500 mg hebben gebruikt. Hij was er echter 100 % van overtuigd geweest dat patiënt diep comateus was. De arts verklaarde dat hij circa dertien maal een euthanasie had uitgevoerd met 1000 mg thiopental en nooit een probleem had gehad. Dit had zijn indruk versterkt dat 1000 mg voldoende was. Hij wist niet dat het WINAp een ophoging van de dosering tot boven de 1000 mg had geadviseerd. Hij stelde natuurlijk bereid te zijn aan dat protocol te voldoen.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.
De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Ten aanzien van de uitvoering merkt de commissie het volgende op: Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP, 2007 als leidraad. Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg geadviseerd; dit omdat de in de vorige versie (1998) van dit KNMP advies aanbevolen dosering van 1500 mg in sommige gevallen te laag is gebleken. De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spierverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht. De commissie benadrukt dat de arts verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging, ook wanneer deze informatie heeft ingewonnen bij een deskundige, in casu een apotheker.
De commissie overweegt dat de arts de spierverslapper een minuut na toediening van het coma inducerend middel heeft toegediend en dat patiënt na nog een minuut was overleden. Door toediening van de Pavulon zijn de spieren van patiënt verlamd geraakt, waardoor deze tot niets meer in staat was. Mocht patiënt op dat moment niet in coma zijn geweest, dan kon hij dat vanwege de verlamming van de spieren niet meer kenbaar maken. Gezien de lage dosering thiopental (500 mg) bestaat er geen garantie dat patiënt gedurende de gehele uitvoering van de levensbeëindiging daadwerkelijk in coma was. Dit klemt temeer nu de arts weliswaar heeft vastgesteld dat patiënt een nauwelijks waarneembare ademhaling had en een nauwelijks palpeerbare pols, maar had verzuimd de diepte van het coma vast te stellen via de cornea reflex.
De commissie is van oordeel dat de arts, door het coma te induceren door middel van thiopental in een dosering van 500 mg, het risico heeft genomen dat patiënt gedurende de levensbeëindiging niet in coma was. Zij tekent daarbij aan niet te twijfelen aan de goede bedoelingen van de arts, die meende te mogen afgaan op de deskundigheid van de door hem geraadpleegde apotheker.
De commissie kan echter niet tot een ander oordeel komen dan dat de uitvoering van de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig is uitgevoerd, waardoor niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.