Oordeel 2009-045, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2010

De arts diende op eigen initiatief 1000 mg thiopenthal toe. Arts stelde door naar patënt te kijken vast dat deze was overleden. Vervolgens diende hij 20 mg pancuronium toe. De arts voerde geen adequate comacheck uit. Gezien de lage dosering van het coma-inducerend middel bestaat er geen garantie dat patiënt vanaf het moment van toediening van de spierverslapper tot het moment van overlijden steeds in coma is geweest. Arts is verantwoordelijk voor zorgvuldige uitvoering.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 70 en 80 jaar, werd een jaar voor het overlijden een gemetastaseerd coloncarcinoom vastgesteld met uitgebreide levermetastasen. Hij onderging hiervoor een sigmoidresectie. Genezing was niet meer mogelijk. Patiënt zag af van palliatieve chemotherapie. Vanaf de operatie was patiënt erg moe en sindsdien ging zijn toestand geleidelijk achteruit. Vanaf ongeveer twee maanden voor het overlijden moest patiënt steeds vaker op bed liggen omdat hij uitgeput was. Hij sliep veel. Hij kreeg steeds meer aanvallen van hevige, niet te couperen anale pijn vooral vlak voor de ontlasting. Ruim een week voor het overlijden werd patiënt volledig bedlegerig.Het lijden van patiënt bestond uit volledige bedlegerigheid en ADL-afhankelijkheid, niet meer op zijn benen kunnen staan, incontinentie voor ontlasting, pijnklachten, krachtsverlies in armen en benen, niet meer kunnen eten en drinken en uitputting. Ook leed patiënt onder de uitzichtloosheid van zijn situatie, de afhankelijkheid en de ontluistering. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Het lijden was uitzichtloos. Voor patiënt was dit lijden ondraaglijk. De ondraaglijkheid van het lijden was voor de arts invoelbaar. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialist patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Geruime tijd voor het overlijden had patiënt met de arts over de mogelijkheid van levensbeëindiging gesproken. Nadien had patiënt hierover meerdere gesprekken met de arts gevoerd.Enkele weken voor het overlijden had patiënt de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Zijn verzoek had hij nadien herhaald. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig.Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN arts. De consulent bezocht patiënt enkele dagen voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van relevante medische informatie. De consulent bevestigde in het verslag de ziektegeschiedenis van patiënt. De consulent trof een magere, grauwe man op bed aan die snel vermoeid raakte van het spreken en moeilijk te verstaan was. Patiënt vertelde de consulent dat hij sinds een dag of vijf alleen nog maar op bed kon liggen, dat hij niet meer op zijn benen kon staan en dat hij die nacht twee keer incontinent was geweest voor ontlasting. Patiënt was op. Hij kon niet meer en wilde graag zo spoedig mogelijk euthanasie. De ondraaglijkheid van het lijden werd voor hem vooral bepaald door de onverwachte pijnaanvallen, de afhankelijkheid, de volledige bedlegerigheid en de ontluistering. Volgens de consulent was patiënt voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over diens vooruitzichten. Er was sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Er waren geen andere mogelijkheden om het lijden te verlichten. De consulent kwam tot de overtuiging dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering 
De levensbeëindiging op verzoek vond plaats op 6 maart 2010. De arts diende patiënt als premedicatie eerst 15 mg midazolam intraveneus toe, waarmee patiënt rustig in slaap viel. Vervolgens diende de arts patiënt 1000 mg thiopentalnatrium intraveneus toe, als gevolg waarvan patiënt een ademstilstand kreeg. Vrij snel hierna heeft de arts patiënt 20 mg pancuronium intraveneus toegediend, waarna patiënt overleed.

e. Mondelinge toelichting met aanvullende schriftelijke toelichting van de arts
Op basis van de door de arts overlegde stukken is bij de behandeling van deze melding bij de commissie onduidelijkheid blijven bestaan over de precieze toedracht bij de uitvoering van levensbeëindiging en de dosering van de gebruikte middelen. Vanwege deze onduidelijkheden en vanwege het feit dat de gebruikte dosering afwijkt van het standaardadvies van de WINAp KNMP heeft de commissie de arts uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting hieromtrent.

De arts heeft vervolgens - zakelijk weergegeven - het volgende mondeling toegelicht.

Desgevraagd vertelt de arts dat hij op de hoogte was van de Standaard Euthanatica 2007 en in overleg daarover met de apotheker 2000 mg. thiopental en 20 mg. pancuronium had gekregen voor de levensbeëindiging van de patiënt. Voorafgaande aan de uitvoering had de arts zelf 1 spuit met 1000 mg. thiopental en 1 spuit met 20 mg. pancuronium klaargemaakt. De arts had voor zichzelf bedacht dat wanneer er meer barbituraat nodig zou zijn voor de inductie van het coma, er genoeg tijd was om een tweede spuit met de resterende thiopental klaar te maken. De arts voegt toe dat hij er de voorkeur aan geeft om de patiënt eerst met behulp van midazolam rustig in slaap te brengen voordat de euthanatica worden toegediend. Met deze handelswijze vindt er een rustige inleiding plaats van de levensbeëindiging. In zijn algemeenheid wordt dit als meer prettig ervaren door aanwezigen. Deze procedure en handelswijze had de arts doorgesproken met de patiënt en aanwezigen. De arts gaf patiënt eerst 15 mg. midazolam, waarna patiënt enige tijd later rustig in slaap viel. Vervolgens ging de arts over tot toediening van de eerste spuit met 1000 mg. thiopental. Tijdens het inspuiten kreeg de patiënt een ademstilstand. Afgezien van het feit dat het hart nog klopte, maakte patiënt geen enkele beweging. Op basis van deze observaties was de arts ervan overtuigd dat de patiënt in diep coma was. Hij heeft dat niet met de cornea-reflex of een pijnprikkel gecontroleerd. Vervolgens spoot de arts, met verwijzing naar de in de Standaard Euthanatica 2007 voorgeschreven methode, 20 mg pancuronium. Hiermee wilde de arts voorkomen dat de patiënt alsnog wakker zou worden. Hij verkeerde in de veronderstelling dat de toediening van de spierverslapper in alle gevallen een vereiste is. De commissie benadrukt dat de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie in beginsel de Standaard Euthanasie 2007 van de KNMP als leidraad aanhouden. De commissie legt uit dat de dosering van de coma inductiemiddelen genoemd in de Standaard Euthanatica 2007 bedoeld is om te voorkomen dat de patiënt in een onvoldoende diep coma komt te verkeren wanneer de spierverslapper wordt toegediend. Door de toediening van de aanbevolen dosering thiopental wordt het risico, dat de patiënt min of meer bewust de ademstilstand zou mee maken en dit, door het effect van de spierverslapper, op geen enkele wijze meer kenbaar kan maken, uitgesloten. De arts geeft aan zich niet bewust te zijn geweest van dit risico. Hij trekt hier lering uit en zal in de toekomst de in de Standaard Euthanatica 2007 voorgeschreven doseringen volgen. Het belang van zijn patiënten staat bij de arts voorop. Het meest voorname en bedoelde effect van de toediening van de spierverslapper is dat er een ademstilstand optreedt. Het effect van het toedienen van een spierverslapper aan een patiënt die al niet meer ademt, is twijfelachtig.

De arts heeft vervolgens - zakelijk weergegeven - het volgende schriftelijk toegelicht.

Volgens de arts had hij zeer zorgvuldig gehandeld in deze melding. Nadat patiënt na de toediening van midazolam was gaan slapen, kreeg hij direct na toediening van de eerste kleine dosis thiopental, een ademstilstand. Tijdens het langzaam inspuiten, maakte patiënt geen enkele beweging en had hij ook geen oppervlakkige ademhaling. Volgens de arts is juist de eerste ademhaling na een stilstand diep, als een soort reactie van het lichaam op de geïnduceerde ademdepressie. Dit gegeven heeft de arts doen aannemen dat er sprake was van diep coma. Terugdenkend aan een eerdere reactie van hem, waarbij hij had aangegeven dat de hele actie 1 a 2 minuten duurde voordat de pancuronium werd toegediend, achtte de arts deze tijdsduur bij nader inzien eerder nabij de twee minuten gelegen. Bij de vaststelling van een diep coma voelde de arts zich in ieder geval gesteund door de observaties dat er geen enkele waarneembare beweging en geen ademhaling was. De arts vond het daarom niet noodzakelijk de diepte van het coma te testen door middel van de toediening van pijnprikkels en/of het vaststellen van een cornea-reflex. De arts was van mening dat in dit geval de volledige voorgeschreven dosis thiopental niet nodig was geweest.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden, de mondelinge toelichting van de arts mede in aanmerking genomen, oordeelt de commissie het volgende:

a. ten aanzien van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek:
Uit de verslaglegging van de arts en uit hetgeen de arts tijdens het gesprek heeft verteld, kan de commissie opmaken dat patiënt geruime tijd voor het overlijden met de arts over de mogelijkheid van levensbeëindiging had gesproken. Patiënt had de arts enkele weken voor de levensbeëindiging voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht en zijn verzoek daarna herhaald. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig.

Op grond van bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.

​​​​​​​b. ten aanzien van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden:
Voor de lichamelijke aftakeling tengevolge van de aandoening waaraan patiënt leed, een gemetastaseerd coloncarcinoom, waren geen behandelmogelijkheden meer voorhanden zodat de arts, tot de overtuiging kon komen dat het lijden voor patiënt uitzichtloos was. De arts heeft voorts voldoende aannemelijk kunnen maken dat patiënt ondraaglijk leed. Patiënt was volledig bedlegerig en ADL-afhankelijk, incontinent voor ontlasting en uitgeput. Patiënt had krachtsverlies in armen en benen en kon niet meer eten en drinken. Aan het vereiste dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat het lijden voor patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was, is volgens de commissie dan ook voldaan.

c. ​​​​​​​ten aanzien van de voorlichting aan patiënt en het ontbreken van een redelijke andere oplossing:
De commissie meent dat uit de door de arts gegeven toelichting voldoende valt af te leiden dat hij ervan uit mocht gaan dat patiënt voldoende voorgelicht was over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten. Daarmee heeft de arts voldaan aan dit zorgvuldigheidsvereiste.

d. ​​​​​​​ten aanzien van de consultatie:
De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en die schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, waarmee de arts heeft voldaan aan deze zorgvuldigheidseis.

e. ​​​​​​​ten aanzien van de medische zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging:
Voor wat betreft de uitvoering van de levensbeëindiging overweegt de commissie het volgende. Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd, hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP, als leidraad. Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg. geadviseerd; deze dosering is gewijzigd ten opzichte van de vorige versie (1998) van dit KNMP advies, omdat de daarin aanbevolen dosering van 1500 mg. in sommige gevallen te laag is gebleken. De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet (gedeeltelijk) uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spierverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht.

De commissie stelt nadrukkelijk dat de arts verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging. Gezien de lage dosering thiopental (1000 mg.) die de arts heeft toegediend, bestaat er geen garantie dat patiënt gedurende de hele uitvoering van levensbeëindiging daadwerkelijk in een diep coma verkeerde. Dit klemt temeer nu de arts heeft aangegeven dat hij slechts door goed naar patiënt te kijken had vastgesteld dat deze in coma was, maar de diepte van het coma niet had vastgesteld door het geven van een pijnprikkel of na te gaan of een cornea-reflex aanwezig was. De arts heeft het risico genomen dat patiënt eventueel (gedeeltelijk) bij zou komen uit het coma. Hij heeft immers aangegeven dat hij eventueel in korte tijd de extra spuit met 1000 mg. thiopental kon klaarmaken en bijspuiten indien hij zou merken dat patiënt niet in diep genoeg coma zou zijn. Een dergelijke handelwijze bij het gebruik van een spierverslapper acht de commissie onjuist. In de richtlijn wordt met redenen omkleed waarom de dosering van 2000 mg. thiopental wordt aangehouden.

De  commissie is overtuigd geraakt van de goede bedoelingen van de arts. De commissie stelt de coöperatieve houding van de arts tijdens het traject, waarin de commissie tot een oordeel moest komen, op prijs evenals zijn voornemen de thans verkregen kennis in de toekomst toe te passen en uit te dragen.

De commissie kan echter niet tot een ander oordeel komen dan dat de arts de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd waardoor niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.