Oordeel 2009-036, onzorgvuldig, arts, kanker, redelijk andere oplossing, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2009

De arts had de palliatieve mogelijkheden die ter beschikking stonden niet met patiënt besproken. Pas na afwijzing door patiënt had de arts samen met de patiënt tot de conclusie kunnen komen dat er geen andere mogelijkheden waren om het lijden te verlichten. De arts week ook bewust af van de Standaard Euthanatica 2007 door 1000 mg thiopental toe te dienen in plaats van de geadviseerde 2000 mg. Hij paste de dosering aan het gewicht van patiënt. Niet duidelijk was of patiënt op het moment van toediening van de spierverslapper in een voldoende diep coma verkeerde.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent, het gesprek met de arts en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt van tussen 70 en 80 jaar, werd enkele maanden voor de levensbeëindiging  een gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom gediagnosticeerd. Er was sprake van metastasering in het paracardiale vet en er was een peritonitis carcinomatosa. Genezing was niet mogelijk. Patiënt wees palliatieve chemotherapie af. Patiënt kreeg last van kortademigheid waarvoor een pleurapunctie maar korte tijd verlichting had gegeven. Patiënt was toenemend vermoeid. Patiënt had pijnscheuten in zijn linker thoraxhelft. De pijnmedicatie hielp daartegen onvoldoende. Patiënt had geen eetlust meer. Wanneer hij iets at, moest hij vaak braken. Het lijden van patiënt werd bepaald door pijn, dyspnoe, vermoeidheid, misselijkheid en braken. Voor patiënt was dit lijden ondraaglijk. Volgens de arts waren er naast de reeds genomen maatregelen  geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts  patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging werd overgegaan, binnen drie tot vier weken zou overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Twee maanden voor het overlijden heeft patiënt voor het eerst met de arts over de mogelijkheid van levensbeëindiging op verzoek gesproken. Twee dagen voor het overlijden heeft patiënt de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. Patiënt heeft zijn concrete verzoek daarna nog diverse keren herhaald onder meer ten overstaan van de kinderen van patiënt. Er is een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de naasten van patiënt. Zij steunden het verzoek.

c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk verpleeghuisarts tevens SCEN-arts. De consulent heeft patiënt een dag voor het overlijden bezocht, na overleg met de arts en bestudering van relevante medische informatie. In haar verslag heeft de consulent de ziektegeschiedenis van patiënt bevestigd en een beschrijving van haar bezoek aan patiënt gegeven. Volgens het verslag van de consulent was patiënt bedlegerig en stond er een emmer naast hem voor het geval hij moest braken. Patiënt kon geen lange zinnen uitspreken, telkens moest hij zijn verhaal onderbreken om opnieuw adem te halen. Patiënt had meerdere keren last van pijnscheuten. Bij inspanning was hij onmiddellijk kortademig. Het lijden van patiënt werd bepaald door pijn, vermoeidheid en dyspnoe met als gevolg dat patiënt nergens meer toe in staat was.

De consulent heeft vastgesteld dat er sprake was van uitzichtloos en voor patiënt ondraaglijk lijden. Zij gaf aan dat het lijden (tijdelijk) nog iets verlicht zou kunnen worden door wijziging van de medicatie, maar verwachtte  daarbij ook dat het pleuravocht weer snel zou toenemen. Ook gaf zij aan dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen tot stand is gekomen. De consulent heeft geconcludeerd dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…)  uit door intraveneuze toediening van 1000 mg Pentothal. De commissie gaat, gelet op de nadere toelichting van de arts, er daarbij van uit dat de arts vervolgens 2 ampullen Norcuron (zijnde 20 mg) heeft toegediend in plaats van de op het modelverslag ingevulde 8 mg Pavulon.

e. Schriftelijke en mondelinge toelichting
De arts heeft een zeer summier verslag opgesteld. Onduidelijk was hoe de situatie van patiënt zich had ontwikkeld in de periode vanaf (….)tot zijn overlijden en wat door de arts in die periode was gedaan en wat door de arts met patiënt was besproken.Ook waren er vragen gerezen omtrent de uitvoering van de euthanasie. De arts had in het meldingsformulier aangegeven dat hij 1000 mg thiopental heeft toegediend gevolgd door 8 mg pancuronium. Bij schriftelijk navraag gaf de arts per brief aan dat hij 1000 mg thiopental heeft toegediend, gevolgd door twee ampullen Norcuron.

Vanwege deze onduidelijkheden en vanwege het feit dat de wijze van uitvoering afwijkt van het standaardadvies van de WINap KNMP heeft de commissie de arts uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting hieromtrent.

Verslag -zakelijk weergegeven- van de mondelinge toelichting van de heer Wijesinha, verder te noemen “de arts” op de commissievergadering van (….)

De arts geeft een samenvatting van het verloop van de ziektegeschiedenis van patiënt vanaf enkele maanden voor de levensbeëindiging . In (….)  kwam patiënt met benauwdheidsklachten bij de arts. Een maand later  werd een carcinoom in de long met metastasen en pleuravocht gediagnosticeerd. Alleen palliatie was mogelijk zoals pijnbestrijding en het verrichten van een pleurapunctie. Twee maanden later  zag de arts patiënt in het bijzijn van zijn zoon en dochter. Patiënt was fors benauwd ondanks een pleurapunctie die was verricht. Patiënt sprak toen over euthanasie. Vier dagen later  zag de arts patiënt opnieuw en ook toen kwam het onderwerp euthanasie aan de orde. Patiënt overhandigde de arts toen ook een euthanasie verklaring.

De volgende dag bezocht patiënt de longarts en werd er opnieuw een pleurapunctie verricht. Twee weken later werd patiënt door de praktijkcollega van de arts gezien, evenals twee weken later  Op die dag bleek dat patiënt een opgezette buik had, misselijk was en braakte. Hij kreeg hiervoor anti-emetica. Er was geen terugkoppeling tussen de praktijkgenoot en de arts over de bezoeken. Wel werd tijdens de pauze even over de visite gesproken. Weer twee weken later  bezocht de arts patiënt weer en schreef Oxynorm voor omdat patiënt pijn leed. De dag erna had patiënt desondanks pijn, was hij fors benauwd, was hij misselijk en moest hij braken. De arts verklaarde desgevraagd dat patiënt over zijn diagnose en prognose in eerste instantie was ingelicht door de longarts. Later heeft de arts hierover met patiënt gesproken in het bijzijn van zijn zoon en dochter. Patiënt wilde geen verdere behandeling. Patiënt bracht euthanasie meermalen ter sprake. Hij vroeg de arts: “als het zover is dat het niet meer gaat dan helpt u mij…”. Volgens de arts uitte patiënt zijn verzoek weloverwogen. Hij was zich bewust van zijn situatie. Ook met de longarts had patiënt gesproken over euthanasie. Vervolgens vroeg patiënt twee dagen later concreet om euthanasie.

Desgevraagd gaf de arts aan dat hij kennis had genomen van het verslag van de consulent en de daarin opgenomen aantekening van de consulent dat er nog wel iets aan de medicatie te wijzigen zou zijn. De arts gaf aan dit niet verder met patiënt besproken te hebben, omdat patiënt hevig benauwd was en omdat hij alleen woonde. De arts was van mening dat patiënt geen mantelzorg, nachtzorg of thuiszorg of iets dergelijks wilde. Het regelen zou een heel gedoe zijn. De arts heeft deze opties daarom niet met patiënt besproken. Patiënt gaat (en de meeste mensen die in deze streek wonen gaan) er van uit dat: “de arts weet wat goed voor hem is”. De arts had patiënt morfine op een pomp kunnen geven maar patiënt gaf aan dat het voor hem afgelopen was. De arts had wel meer medicatie kunnen geven maar hij zou patiënt niet kunnen garanderen dat het dan beter zou gaan. Patiënt gaf ook aan dat hij niet meer wilde. Hij was erg benauwd en was ook misselijk en moest braken. De arts zei dat als pijn de hoofdklacht zou zijn geweest hij wel iets daartegen had kunnen doen. Nu de benauwdheid voor patiënt hevig was, tot stikkens toe, kon hij hem niets bieden. Alleen het in coma brengen van patiënt zou een mogelijkheid zijn. De arts wilde niet experimenteren met middelen. Hij wilde geen verwachtingen wekken die hij niet waar kon maken.

Wat betreft de uitvoering lichtte de arts toe dat hij bewust 1000 mg thiopental heeft toegediend en vervolgens Norcuron. Hij heeft 1000 mg gegeven omdat hij dit had berekend aan de hand van het gewicht van patiënt, 20 mg per kilo. Hij schatte patiënt op 50-55 kilo. De arts zei een Belgisch-Nederlandse standaard te gebruiken. De arts gaf aan dat hij wist hoe hij de medicatie moest gebruiken omdat hij anderhalf jaar op de afdeling anesthesie had gewerkt. De arts zei wel op de hoogte te zijn van het bestaan van een standaard in Nederland. Hij week bewust af van de standaard van 2000 mg. Hij kende de standaard wel. De arts wilde maatwerk geven en daarom gaf hij deze dosering. Ook heeft hij over de dosering nog overleg gepleegd met de apotheker. De arts gaf aan dat hij had gecontroleerd of patiënt in coma verkeerde na het spuiten van de Norcuron door het toedienen van pijnprikkels en het controleren van de oogbolreflex. Als patiënt niet diep genoeg in coma was geweest zou hij thiopental hebben bijgespoten maar dat was in dit geval niet nodig. Later verklaarde de arts echter dat hij reeds na toediening van de thiopental het coma had gecontroleerd. De arts zegde toe bij een eventuele volgende levensbeëindiging op verzoek rekening te houden met de richtlijnen zoals vermeld in de Standaard Euthanatica 2007.

De verwarring rond de pancuronium en Norcuron omschrijft de arts als volgt: hij had zelf de toegediende euthanatica niet ingevuld op het modelverslag. Hij was dat vergeten. Hij was al weg voor de lijkschouwer kwam, omdat het lang duurde voor deze kwam, vier uur bleek later. De arts moest naar een nascholing. De lijkschouwer belde hem op over de euthanatica en de arts gaf toen telefonisch door dat hij 1000 mg thiopentalnatrium en 8 mg pancuronium had toegediend hetgeen de lijkschouwer op het modelverslag noteerde. Toen de commissie hem vragen stelde over de medicatie merkte hij dat hij zich had vergist. Hij had geen pancuronium toegediend maar Norcuron. Hij heeft het recept gecheckt. De arts vertelde vaker euthanasie uit te voeren en de middelen die hij toedient, -pancuronium of Norcuron- verschillen, afhankelijk van de verstrekkende apotheker.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden, de mondelinge toelichting van de arts mede in aanmerking genomen, oordeelt de commissie het volgende:

• ten aanzien van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek:

Uit de verslaglegging van de arts en uit hetgeen de arts tijdens het gesprek heeft verteld, kan de commissie opmaken dat patiënt twee maanden voor de levensbeëindiging kenbaar heeft gemaakt euthanasie te willen als het lijden voor hem ondraaglijk zou zijn. Twee dagen voor de uitvoering van de euthanasie heeft patiënt zijn verzoek concreet geuit. Er was een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Op grond van bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.

• ten aanzien van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden:

Voor de aandoening waaraan patiënt leed, een gemetastaseerd longcarcinoom, waren geen behandelmogelijkheden zodat de arts, tot de overtuiging kon komen dat het lijden voor patiënt uitzichtloos was.

De arts heeft voorts voldoende aannemelijk kunnen maken dat patiënt ondraaglijk leed. Patiënt was erg kortademig en toenemend vermoeid. Hij leed pijn en was misselijk.

Aan het vereiste dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat het lijden voor patiënt uitzichtloos en ondraaglijk was, is volgens de commissie dan ook voldaan.

• ten aanzien van de voorlichting aan de patiënt

De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. Daarmee heeft de arts voldaan aan dit zorgvuldigheidsvereiste.

• ten aanzien van de vraag of de arts met patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was:

Uit de verslaglegging van de consulent blijkt dat de consulent nog (tijdelijke) andere mogelijkheden zag om het lijden van patiënt te verlichten namelijk door wijziging van de medicatie. De arts heeft tijdens het gesprek aangegeven dat hij deze mogelijkheid niet met de patiënt had besproken. Ook heeft de arts tijdens het gesprek aangegeven dat hij mogelijkheden zoals mantelzorg, nachtzorg of thuiszorg niet met de patiënt had besproken. De arts is er op voorhand, op basis van een eigen inschatting, van uit gegaan dat patiënt niets meer zou willen.

Het besluitvormingsproces met betrekking tot het toepassen van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding is een zaak van arts en patiënt samen. Het moet duidelijk zijn dat er voor het lijden van de patiënt geen andere reële uitweg meer is en dat levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding als enige oplossing is overgebleven om het lijden weg te nemen. Alle ter beschikking staande mogelijkheden in het kader van palliatieve zorg moeten door de arts worden onderzocht maar ook met patiënt worden besproken.

De commissie is van oordeel dat de arts met de patiënt had moeten bespreken, welke alternatieven ter beschikking stonden om het lijden van de patiënt te verlichten. Pas na afwijzing door patiënt had de arts samen met de patiënt tot de conclusie kunnen komen dat er geen andere mogelijkheden waren om het lijden te verlichten.

De commissie komt derhalve tot het oordeel dat de arts heeft verzuimd te toetsen of hij samen met de patiënt tot de overtuiging heeft kunnen komen dat voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Daardoor is niet voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 sub d van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

• ten aanzien van de consultatie:

De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en die schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, waarmee de arts heeft voldaan aan deze zorgvuldigheidseis.

• ten aanzien van de medische zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging:

Voor wat betreft de uitvoering van de levensbeëindiging overweegt de commissie het volgende. Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd, hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP, als leidraad. Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg geadviseerd; deze dosering is gewijzigd ten opzichte van de vorige versie (1978) van dit KNMP advies, omdat de daarin aanbevolen dosering van 1500 mg in sommige gevallen te laag is gebleken.

De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spieverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht.

De commissie benadrukt dat de arts verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging, ook al heeft hij tevoren overleg gepleegd met een apotheker over de toe te dienen dosering en heeft hij dit gedaan met de bedoeling om “maatwerk” te leveren. Gezien de lage dosering thiopental die de arts heeft toegediend, bestaat er geen garantie dat patiënt gedurende de hele uitvoering van levensbeëindiging daadwerkelijk in een diep coma verkeerde. De arts heeft wel aangegeven dat hij de diepte van het coma had gecontroleerd maar hij is niet eenduidig over het moment van het uitvoeren van de controle. Hij heeft tijdens het gesprek eerst verklaard dat hij na het spuiten van de Norcuron had gecontroleerd of het coma diep genoeg was, naderhand verklaarde hij dat hij de controle had uitgevoerd na het toedienen van de thiopental, hetgeen volgens de commissie het enige juiste moment is. Daarnaast is de commissie van oordeel dat de toegediende dosering, zijnde 1000 mg thiopental, onvoldoende is geweest. Ook als de arts wordt gevolgd in zijn redenering van 20 mg per kilo. De arts schatte patiënt immers op 50 tot 55 kilogram. De arts heeft bewust het risico genomen dat patiënt eventueel bij zou komen uit het coma. Hij heeft immers aangegeven dat hij eventueel thiopental zou bijspuiten indien hij zou merken dat patiënt niet diep genoeg in coma zou zijn. Een dergelijke opstelling bij het gebruik van een spierverslapper acht de commissie onaanvaardbaar. Niet voor niets is de in de genoemde richtlijn de dosering van 2000 mg thiopental aanbevolen. Gezien de lage dosering thiopental en de onduidelijkheid over het moment waarop de arts de diepte van het coma heeft vastgesteld bestaat er geen garantie dat de patiënt gedurende de hele uitvoering van de levensbeëindiging daadwerkelijk diep in coma was.

De commissie kan daarom niet tot een ander oordeel komen dan dat de arts de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd waardoor niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.